Анализ различных процедур, используемых в хирургии большой подкожной вены и положительное влияние Дафлона 500 мг на послеоперационные симптомы.

Целью данного клинического исследования было сравнение интенсивности послеоперационной боли с помощью 10-см визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), качества жизни  с помощью анкеты (CIVIQ) и дневника пациента, между 2- мя группами пациентов, включающих:
• группу лечения: пациенты, которым выполнен стриппинг большой подкожной вены (БПВ) и которые получали Daflon ® 500 мг * 14 дней до и 14 дней после операции, 2 таблетки 500 мг / сут;
• Контрольная группа: пациенты, которым выполнен стриппинг БПВ, но не получавших 500 мг Дафлон.
Кроме того, эти две группы также сравнивались по размерам послеоперационных гематом, объему обезболивающей терапии и по выраженности других симптомов, связанных  с хроническими заболеваниями вен (отеки, усталость и тяжесть в ногах, судороги, зуд), использовалась шкала ВАШ. Также оценивалась общая эффективность лечения.

В настоящее исследование было включено 181 пациентов из 15 медицинских центров по всей Чешской Республике. Высокая перевязка и частичный стриппинг БПВ на одной нижней конечности была выполнена у всех пациентов (короткий стриппинг от паха до колена). Пациенты были рандомизированы в группу лечения (92 пациентов) и в контрольную группу (89 пациентов). Выраженность боли и состояние пациента были оценены врачом за 14 дней до операции (D-14), за 7 дней до (D7) и 14 дней (D14) после операции. Результаты показали, что Daflon 500 мг снижает интенсивность послеоперационной боли, которое приводит к снижению использования анальгетиков. Размер послеоперационной гематомы был значительно меньше в группе лечения по сравнению с контрольной группой (Р <0,001) и ассоциированные симптомы ХЗВ, и качество жизни были значительно лучше в этой группе.
* Также зарегистрирован в качестве Alvenor ®, Ardium ®, Arvenum 500 ®, Capiven ®, Детралекс ®, Elatec ®, Flebotropin ®, Variton ®, Venitol ®, Viatec ®.

ВВЕДЕНИЕ
Хронические заболевания вен нижних конечностей являются  распространенными заболеваниями 1,2 Результаты эпидемиологического обследования в Чехии показывают, что 18,6% от общей численности населения страдает симптомами   хронических заболеваний  вен (ХЗВ):болью, тяжестью в ногах и отеками. большинство пациентов с ХЗВ в этом исследовании не лечились ранее. 3 Варикозные вены являются   частым проявлением этих заболеваний. Их распространенность в последнем эпидемиологическом исследовании,  проведенном в Европе с использованием классификации CEAP 4 составила 40% у женщин и 20% у мужчин. 5
До сих пор стриппинг в хирургии был процедурой, наиболее часто используемой для  удаления варикозных вен. Стриппинг- хирургия направлена ​​на устранение венозного рефлюкса в поверхностной венозной системе в вертикальном положении  6 в поверхностных венах с рефлюксом. Таким образом, предоперационное УЗ-исследование обычно выполняется для того, чтобы найти сегмент венозной системы, в котором имеется клапанная недостаточность.   Несмотря на отличные послеоперационные  результаты стриппинга и очень низкий уровень осложнений, в исследовании сообщается о наличии болезненности, связаннной с гематомой в области бедра, послеоперационных болях и отеках. 7
Противовоспалительный эффект Дафлона 500 мг был продемонстрирован в ряде исследований. 8 Поэтому Дафлона 500 мг может уменьшить основные симптомы, наблюдаемые после операции, в частности, боль и травматические изменения, такие как гематомы.

Цель исследования
Основной целью исследования была оценка послеоперационных симптомов и признаков в двух группах пациентов, перенесших стриппинг варикозных вен в системе большой подкожной вены (БПВ): в группе пациентов, получавших лечение Дафлоном 500 мг в течение 1 месяца и в группе пациентов, не получавших Дафлон. Второй целью исследования необходимо было доложить о способах стриппинга, использованных для удаления варикозных вен  и проанализировать их возможное влияние на послеоперационные осложнения.

Дизайн исследования
Исследование было открытым, многоцентровым,  проспективным, рандомизированным, проводилось 15-ю сосудистыми хирургами Чешской Республики. 181пациент был включен в исследование (92 в группе лечения, 89 в группе контроля), которые должны были пройти хирургическое лечение (стриппинг), независимо от их участия в данном исследовании.
Продолжительность терапии Дафлоном 500 мг в лечебной группе составила один месяц (14 дней до и 14 дней после операции), в дозе 2 таблетки Дафлона  500 мг в день.
Визиты осуществлялись следующим образом: 14 дней до хирургического вмешательства (D-14), 7 дней (D7) и 14 дней (D14) после операции.

Критерии включения
Отбирались пациенты в возрасте от 18 до 60 лет, которым планировалось выполнить частичный стриппинг, а именно, высокая перевязка + короткий стриппинг от паха до колена. Операция выполнялась на одной нижней конечности без проведения склеротерапии и перевязки перфорантных вен. Использовалась одна из следующих процедур: обычный стриппинг (с использованием зонда Бэбкокка), инвагинационный стриппинг, криостриппинг, флебэктомия.

Послеоперационная компрессия: компрессионные чулки и бандажи использовались после операции.

Дополнительные условия:
Запрещено использование любого другого флеботропного препарата в течение 4 недель до включения в исследования. 
Наличие первичного варикозного расширения вен, связанного с патологическим венозным рефлюксом, должно быть подтверждено ультразвуковым дуплексным сканированием.

Статистика
• В основном, сравнение между группами было проведено с использованием t-теста Стьюдента, теста Манн-Уитни для сравнения основной и контрольной групп в количественном отношении. Показатель P <0.05 считался статистически значимым.

Исследование и оценка результатов
10-см визуально-аналоговая шкала (ВАШ) использовалась для оценки боли и симптомов ХЗВ у пациентов при визитах к врачу D-14, D7,D14. CIVIQ-анкета оценки качества жизни пациента заполнялась  при визитах к врачу: D-14 и D14.
Дневник пациента: измерение боли CIVIQ (4 вопроса относительно боли, см. Таблицу I), визуально-аналоговая шкала (ВАШ) 10см, и употребление анальгетиков оценивалось  пациентами самостоятельно ежедневно.
Врач оценивал размер гематомы при визитах D7 и D14, используя прозрачную изоляционную ленту, обрисовывая внешние контуры гематомы и измеряя ее (компьютерный Анализатор Гематомы использовался для оценки гематомы).

Таблица 1:
Описание: Table I
Результаты

  1. Боль

В обеих группах — лечения и контроля, пациенты отмечали уменьшение боли, на которую они жаловались до операции. В группе лечения, уменьшение  боли отмечалось именно в течение первых 7 послеоперационных дней, с уменьшением интенсивности боли почти наполовину (43%).
Кроме того, ежедневная тенденция к улучшению и полному купированию боли была отмечена в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой (рис. 1).

Описание: Figure 1

Рисунок 1. Полное исчезновение боли после операции.
Более низкая регрессия послеоперационных болей у пациентов контрольной группе также связана с более значительным количеством назначенных  анальгетиков. Значительная разница наблюдалась между этими двумя группами с точки зрения использования анальгетиков,   начиная с визита D4, поскольку много пациентов контрольной группы потребовали  назначения анальгетиков (рисунок 2).

Рисунок 2. Уменьшение приема анальгетиков.
Описание: Figure 2
2) Гематома
При визите D7 у пациентов контрольной группы отмечались гематомы большего размера (131 cm2 в среднем), чем в основной группе (110 cm2, P<0.001) (рисунок 3).
Рисунок 3. Уменьшение площади гематомы.
Описание: Figure 3
3) Качество жизни
Что касается ежедневного качества жизни, при использовании сокращенной анкеты CIVIQ (только измерение боли), более значительное улучшение каждого из 4 пунктов, исследуемых в анкете отмечается в основной группе по сравнению с контрольной группой (рисунок 4).
Рисунок 4. Оценка ежедневного качества жизни, связанного с  болью.
Описание: Figure 4
К концу исследования (визит D14) качество жизни при исследовании CIVIQ по 20 пунктам улучшилось у 21% пациентов в основной группе против всего лишь 3% пациентов в контрольной группе.
4) Другие симптомы, обусловленные хроническими заболеваниями вен (ХЗВ).
Пациенты в основной группе также отмечали снижение других симптомов ХЗВ: отек нижней конечности уменьшился в 84%, чувство тяжести в ногах в 89% и зуд у 92% пациентов в этой группе. В этой группе пациенты отмечали быстрое снижение усталости в нижней конечности и судорог, проявляющихся в первый день после операции. Снижение всех симптомов было более значительным в основной группе по сравнению с контрольной группой (P<0.001).
5) Многофакторный анализ хирургических вмешательств

В общей сложности 181 пациент перенес операцию, 28 из которых были оперированы амбулаторно. Сто пятьдесят три пациента были госпитализированы, что составляет 85% от  всех включенных в исследование пациентов. Среднее пребывание в больнице составляло 2 дня (диапазон: 1-6 дней). Операция была проведена под общим наркозом у139 пациентов. Использовались также другие виды анестезии: местная анестезия у 3, перидуральная — у 9, и спинальная анестезия — у 33 пациентов. На основании записей  в дневниках пациентов, тип анестезии не оказал никакого влияния на болевой синдром в обеих группах пациентов.
Таблица II показывает, что большинство пациентов было старше 40 лет (60.9%) следовательно в группе риска по тромботическим осложнениям.
Данным по этому виду осложнений в послеоперационном периоде после стриппинга, так же, как и в отдаленном периоде, в Чешской Республике недостаточно. Такие осложнения у пациентов с предрасположенностью, как известно, увеличивают затраты лечения при отсутствии профилактики, даже в случае проведения минимально агрессивного вмешательства (Таблица III).
Поскольку существенный процент исследуемых пациентов (34.3%) в группе риска по тромботическим осложнениям (возраст более 40 лет, назначение гормональной терапии, наличие ВРВ, перенесенные операции и т.д.), низкомолекулярные гепарины (НМГ) назначались этим пациентам, хотя в общепринятой практике НМГ используются редко. Назначение НМГ не увеличивало размеры послеоперационной гематомы.

Таблица II. Классификация пациентов по возрасту.
Описание: Table II
Таблица III. Назначение низкомолекулярных гепаринов.
Описание: Tables III
В соответствии с протоколом исследования, все процедуры удаления вен должны быть зафиксированы исследователем: высокая перевязка с частичным стриппингом ствола чуть ниже колена на одной конечности, исключая любую связанную с болезнью процедуру склеротерапии и исключая перевязку перфорантных вен.
Методы, которые могли использоваться при вмешательстве на венах, были следующими: обычный стриппинг (с использованием зонда Бэбкока), инвагингационный стриппинг, пин-стриппинг, криостриппинг и флебэктомия, посредством внутрипросветного или внепросветного стриппера, проведенного зв одном из двух направлений: от паха до колена или от колена до паха. Также исследователями отмечалось были ли оторваны притоки при стриппинге или нет. Если происходил отрыв притока, местоположение притока (бедро, голень, медиальная или латеральная поверхность) так же как и тип используемого устройства (крючок, Trivex®, игла, москит и др.), и время отрыва притока (перед или после стриппинга вены) регистрировались исследователями. Все хирургические методы, используемые в данном исследовании, перечислены в Таблицах IV, V, VI. Техника инвагинационного стриппинга использовалась чаще всего (70.2%). Только у 28.7% пациентов выполнялся обычный стриппинг (флебэктомия по Бэбкоку).

Таблица IV. Виды хирургических вмешательств, проводимых в данном исследовании в Чешской республике.
Описание: Table IV
Таблица V. Влияние боль в зависимости от вида стриппинга.
Описание: Table V
Таблица VI. Виды используемых инструментов.
Описание: Table VI
Статистически значимое снижение уровня боли и уменьшение размера гематомы отмечено у пациентов, которым выполнен инвагинационный стрпппинг варикозных вен. Из 127 пациентов, которым выполнялся инвагинационный стриппинг, только 67 (48.2%) потребовали приема  анальгетиков при визите  D1 (все пациенты использовали анальгетики при визите  D0, непосредственно после операции) против 68% среди пациентов, которым выполнен другой вид стриппинга. При проведении других процедур стриппинга при применении зажимов типа «Москит» отмечалась меньшая травматизация, чем при использовании ножа Сметаны (Таблица VI).
Пациенты, у которых произведен отрыв притоков перед стриппингом, отмечали менее выраженную послеоперационную боль, чем те, которым произведен отрыв притоков после стриппинга. Соответственно пациенты в основной группе отмечали значительно меньшую выраженность боли после вмешательства, чем пациенты в контрольной группе (эффективность лечения, P<0.05).
Компрессионная терапия – один из компонентов хирургического лечения. После стриппинга обычно используются компрессионные чулки и бинты. В этом исследовании бандажи средней растяжимости использовались у большинства пациентов, то есть, в общей сложности 132 (73%), а компрессионные чулки использовались только у 49 пациентах (27%). Бандажи короткой растяжимости могут быть также использованы после этого такого вида вмешательств. Однако, из-за их стоимости, они использовались лишь в небольшом проценте случаев у пациентов в данном исследовании. Размер гематомы оказался  значительно меньшим у тех пациентов, которые  использовали после операции компрессионные чулки, а не бандажи.

ОБСУЖДЕНИЕ
Варикозные вены нижних  конечностей не должны оставаться без лечения длительное время при наличии патологического венозного рефлюкса, который приводит к тому, что страдают окружающие ткани. Это может привести к дальнейшим осложнениям, таким как пигментация кожи, дерматит, и наконец, в наиболее запущенной стадии, к венозным язвам голени.9-11Флеботропные препараты оказывают поожительный эффект на симптомы на всех стадиях ХЗВ, поскольку они уменьшают боль, вызванную  активацией  медиаторов эндотелия в связи с венозным застоем 12 Всякий раз, когда имеются варикозные вены, их  лечение должно проводиться  в сочетании с медикаментозным лечением.
В 1884 Маделунг выполнил длинный разрез по внутренней поверхности ноги и удалил БПВ на всем протяжении. В 1905 Келлер попытался выполнить стриппинг вены, проведя  изогнутый провод в  просвет вены. В 1906 Чарльз Мей использовал внепросветный стриппер, чтобы закрепить петлей вену. В 1907 Бэбкок описал зонд с цилиндрической булавкой на конце. Развитие хирургической техники прогрессировало очень быстро до современных представлений, которые предусматривают удаление только функционально некомпетентной несостоятельной вены и направлены на достижение  лучшего косметического результата. Стриппинг  дает очень хорошие послеоперационные результаты с незначительными осложнениями (послеоперационная гематома на бедре, отек и боль). Представляется, что эффективное флеботропное средство может помочь уменьшить эти проявления. Несмотря на рекомендации многих научных обществ, профилактика тромботических осложнений не проводится практически во всех случаях. Причинами этого могли бы быть дополнительные затраты, которые такая профилактика  подразумевает , а также связано со значительными  послеоперационными  гематомами, которые могут вызвать НМГ. Результаты данного исследования продемонстрировали, что профилактика тромботических  осложнений НМГ не влияет на  размер послеоперационной гематомы.
При применении различных вариантов стриппинга, становится ясно, что  размер гематомы был меньшим после использования зажимов типа «Москит», удаления венозных притоков перед стриппингом  и использования компрессионных чулок. Пациенты отмечали меньшую выраженность боли при выполнении нвагинационного стриппинга по сравнению с другими видами. У пациентов в основной группе  лечения Дафлоном 500 мг были менее выражены гематомы и в меньших объемах применялись  анальгетики. Эти пациенты также отмечали существенное снижение симптомов ХЗВ и улучшение показателей  качества жизни. Результаты этого исследования показывают, что лучшие результаты были получены, при лечении Дафлоном 500 мг за 14 дней до и за 14 дней после операции. Назначение такого лекарственного препарата,  как Дафлон 500 мг, может быть полезным с целью уменьшения послеоперационной боли и гематом после операции удаления БПВ.

Результаты этого исследования были впервые представлены на  Phlebology Congress, проходящем в Hradec Králové, с 21 по 22 октября  2004 г.

Эта статья – перевод оригинальной статьи, опубликованной в журнале  Rozhl Chir: Veverková L, Jedlička V, Wechsler J, Kalač J. Analysis of surgical procedures on the vena saphena magna in the Czech Republic and an effect of Detralex during its stripping [in Czech]. Rozhl Chir. 2005;84,410-416.

Список литературы
1. International Task Force. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an international task force. Epidemiology. Phlebology. 1999;14(suppl 1):23-34.
2. Strejček J. Prevalence of chronic venous insufficiency in patients coming to the general practitioner and results of the treatment by selected venoactive drug (in Czech). Praktická flebologie XII. 2003;1:3-11.
3. Puchmayer V, Roztocil K. Venous diseases (in Czech). Praktická angiologie. Triton 1, first edition. 2000:115-164.
4. Porter JM, Moneta GL, and an International Consensus Committee on chronic venous disease. Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg. 1995;21:635-645.
5. Rabe E, Pannier-Fisher F, Poncar C. Bonn Vein study: epidemiologic study on the prevalence and risk factors of chronic venous disease. Paper presented at the 20th World Congress of the International Union of Angiology, New York City, April 9-14, 2002.

 6. Perrin M. Surgical repair of varicose veins of the lower limbs by saphenous stripping (in French). Ann Chir. 1997;51:735-744.
7. Creton D. Conventional stripping: techniques, complications, results (in French). In: Kieffer E, Bahnini A. Chirurgie des veines des membres inférieurs. AERCV, Paris; 1996:124-143.
8. Lyseng-Williamson A, Perry CM. Micronized purified flavonoid fraction. A review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids. Drugs. 2003;63:71-100.
9. Jantet G and the RELIEF Study Group. Chronic Venous Insufficiency — Worldwide results of the RELIEF Study. Angiology. 2002;53:245-256.
10. Heather Clarke G, Vaskedis SN, Hobbs IT, Nicolaides AN. Venous wall function in the pathogenesis of varicose veins. Surgery. 1992;111:402-408.
11. Torma N, Frankovičová M, Kubíková M, et al. Komplikácie pri operáciach varixov dolných končatín. Praktická flebologie. 2001;1-2:54-56.
12. Dormandy J-A. Microcirculation in venous disorders: the role of white blood cells. Inter J Microcirc Clin Exp. 1995;15:3-8.