1.1. Развитие метода эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) с момента его появления.

Изобретение лазера предсказал ещё Алексей Толстой. До написания им известного романа «Гиперболоид инженера Гарина», в 1916 году, Альберт Энштейн теоретически обосновал возможность индуцирования внешним электромагнитным полем излучения атомов. В 1939-м сотрудник Московского энергетического института Валентин Фабрикант сформулировал принцип усиления электромагнитного излучения. Это был следующий шаг к изобретению лазера. Несмотря на важность сделанных в его работах выводов, они остались практически незамеченными. В 1955 году ученые Николай Басов и Александр Прохоров разработали квантовый генератор – усилитель микроволн с помощью индуцированного излучения, активной средой которого является аммиак. В 1960-м сотрудник фирмы «Хьюз Эйркрафт», американский физик Теодор Мейман, основываясь на работах Н.Басова, А.Прохорова и Ч.Таунса, сконструировал первый лазер на рубине с длиной волны в 0,69 мкм. Тогда же Чарльз Таунс и Артур Шавлов запатентовали изобретение лазера. Слово «ла’зер» (англ. laser, сокр. от Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – усиление света посредством вынужденного излучения) означает устройство, преобразующее энергию (световую, электрическую, тепловую, химическую и др.) в энергию узконаправленного потока излучения. 

   Чарльз Хард                    Николай Геннадевич            Александр Михайлович 

        Таунс                                   Басов                                           Прохоров

В 1964-м изобретателям лазера была присуждена Нобелевская премия. Лауреатами стали американец Чарльз Таунс и два российских физика – Николай Басов и Александр Прохоров.

Медицинская техника, создаваемая на основе первых лазеров, отличалась сложностью в эксплуатации, необходимостью присутствия в операционной квалифицированного технического персонала. Лазерные установки требовали выделения отдельной операционной, в силу громоздкости оборудования и необходимости наличия мощных источников питания. Также они требовали наличия в штате инженеров для обслуживания и юстировки оборудования. Однако лазеры, несмотря на трудности, совершенствовались, и находились новые области их применения. 

Сообщения о первых применениях лазеров во флебологии относятся к 1981 г. R.R. Anderson, J.A. Parrish, используя лазер на красителях с длиной волны 577 нм, вызывали повреждение микрососудов кожи. В основе технологии лежал эффект избирательного поглощения различными компонентами тканей лазерной энергии определенной длины волны, что приводило к их избирательному разрушению. В 1983 году в опытах in vivo было показано селективное повреждение окрашенных структур, клеток и их органелл. Точного «наведения» на объект воздействия также не требовалось, так как длина волны лазера и обеспечивала селективность повреждения (R.R. Anderson, J.AParrish). В том же 1983 году в опытах на животных была показана возможность селективной коагуляции и микрососудистого гемостаза при внутрисосудистом воздействии лазерного излучения (R.R. Anderson, J.AParrish).

В 90-х гг. XX века, с появлением новых полупроводниковых структур, стало возможным производить компактные лазеры, с большим ресурсом работы при низкой себестоимости. Лазерные аппараты позволяли генерировать излучение в десятки, а затем и в сотни ватт. Постепенное развитие средств доставки лазерного излучения привело к появлению оптических волокон из кварца с минимальным поглощением световой энергии. Таким образом, к концу 90-х годов создались технические предпосылки для возникновения и развития ЭВЛО в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей.

Опубликованы результаты исследований, посвященных изучению оптических свойств крови (конференция Laser-Tissue Interaction, Tissue Optics, and Laser Welding III, Сан-Ремо, Италия, 1997 г.). André Roggan с соавт. (1999) провели работу по изучению оптических свойств крови при использовании лазерного излучения с длинами волн от 400 до 2500 нм. Результатом стали данные о поглощении энергии кровью и её оптическими составляющими (гемоглобином и водой). Были определены оптимальные длины волн лазерного излучения, максимально поглощающиеся разными веществами крови. Полученный ими график по сегодняшний день используется во всех работах по ЭВЛО.

В 1998—1999 г. появились первые сообщения C. Boné о клиническом внутрисосудистом применении диодного лазера (810 нм) для ЭВЛО при ВРВНК. Метод получил название EVLT (endovenous laser treatment).

В 2001 г . L. Navarro, R.J. Min, C. Boné обобщили и опубликовали свои данные о внутрисосудистом введении лазерного световода для доставки энергии лазерного излучения в БПВ. Авторами был использован диодный лазер с длиной волны 810 нм. После одного года наблюдений облитерация вен регистрировалась у 100 % пациентов.

Процесс тромботической окклюзии после термического воздействия лазерного излучения всесторонне изучен и детально описан в 2002 г. T.M. Proebstle с соавт. По мнению авторов, механизм ЭВЛО основан на поглощении световой энергии гемоглобином и непрямом действии тепловой энергии на стенку сосуда. В результате термического воздействия на кровь образуются пузырьки пара, которые и обладают повреждающим действием на эндотелий венозной стенки. Объем образующихся пузырьков пара коррелирует с мощностью энергии лазерного луча. При этом максимальная глубина проникновения собственно лазерного луча сквозь цельную кровь составляет 0,3 мм (при длине волны 940 нм). С момента публикации результатов этого исследования прочно укрепилось мнение о том, что само лазерное излучение не вызывает повреждение эндотелия, так как полностью поглощается гемоглобином.

В России впервые результаты использования высокоэнергетического лазера были опубликованы в 2001 году сотрудниками Медицинского центра ЦБ РФ Назаренко Г.И. и соавт. Применив новую методику у 75 пациентов, дополнив ЭВЛК кроссэктомией, авторами была получена облитерация БПВ в 92% случаев (8% реканализаций в первую неделю).

На прошедшем в июне 2007 г. в г. Киото (Япония) азиатском конгрессе Международного союза флебологов были доложены результаты первых рандомизированных мультицентровых исследований. Японские хирурги T.Ogawa, S. Hoshino, S.Makimura и соавт., проводили сравнения инвагинационного стриппинга и эндовенозной лазерной облитерации. Сравнивались данные УЗАС, результаты воздушной плетизмографии и показатели качества жизни по вопросникам CIVIQ2. Принципиальных отличий по перечисленным параметрам выявлено не было, однако длительность госпитализации была значимо ниже после ЭВЛО. Датские исследователи L.H.Rasmussen, L.B.Rasmussen, M.Lawaetz и др., также сравнивали результаты ЭВЛО и PIN-стриппинга по Oesh. При отсутствии принципиальных отличий между этими двумя методами, авторы указывают на более высокую стоимость ЭВЛО. Немецкий флеболог O.Gockeritz высказал мысль о необходимости создания устройства, позволяющегося автоматически изменять энергетические параметры лазерного излучения в процессе выполнения ЭВЛО, в зависимости от свойств вены. J.Kingsley (США) один из первых доложил об эффективности 1320 нм лазера, который при мощности в 6 Вт позволяет добиться стойкой облитерации БПВ в 98% случаев.

В 2008 году в Афинах (Греция) состоялся XXIII всемирный конгресс Международного общества ангиологов. Были доложены результаты ликвидации перфорантного сброса при помощи ЭВЛО. T.Proebstle (Германия) сообщил о 100% облитерации 67 перфорантных вен при потоке энергии в 50Дж. J.Elias (США) добился облитерации в 90% случаев при энергетических параметрах в 180 Дж.

В июне 2008, в г. Барселоне, на IX конференцию Европейского венозного форума собрались около 250 специалистов со всей Европы. В своём выступлении итальянский флеболог A.Cavezzi поделился своим опытом ЭВЛО. Критерием отбора пациентов служил диаметр БПВ (МПВ) не менее 5 мм и не более 10-12 мм. Автор использовал плотность потока энергии 60-80 Дж/см. В выводах доктор A.Cavezzi высказал мнение, что метод ЭВЛО имеет большое будущее, а в настоящее время нуждается в совершенствовании и стандартизации.

XV конгресс Международного союза флебологов, проходивший в 2009 г. в Монако, собрал более 1500 специалистов со всего мира. На конгрессе было доложено об испытании нового типа световодов, получивших название JACKET. От обычных их отличает сферический рабочий конец, который позволяет создать равномерное распределение лазерной энергии по периметру сосуда. Кроме того, этот тип световодов не требует использования проводников и катетеров для заведения в сосуд. L.Kabnick (США) представил результаты рандомизированного клинического исследования, в котором сравнивалась эффективность радиочастотной облитерации и ЭВЛО с катетером «JACKET». Автор не выявил принципиальных различий по продолжительности процедуры, скорости послеоперационной реабилитации, эффективности облитерации и частоте осложнений. При этом стоимость расходных материалов для ЭВЛО оказалась значительно ниже.

Технология ЭВЛО продолжает пользоваться нарастающим интересом, как у хирургов, так и у их пациентов. Растёт количество публикаций по данной тематике. Вышли в свет первые монографии и методические пособия (Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., 2007; Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А, Мазайшвили К.В.и соавт., 2010).

В мае 2010 года в г. Москве состоялась VIII научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России с международным участием. Президентом Ассоциации флебологов России академиком РАМН и РАН В.С.Савельевым были определены научные и практические направления развития современной флебологии. Эндовенозной лазерной облитерации было посвящено рекордное число сообщений, причём впервые звучали доклады, посвященные ошибкам, опасностям и осложнениям ЭВЛО. Факт появления выступлений такой тематики говорит о постепенной смене увлечённости этим методом на переосмысленный и осторожный подход за счёт накопленного опыта.

В НМХЦ им. Н.И.Пирогова ЭВЛО проводится с 2002 года. Эта технология активно применяется как в стационаре, так и в амбулаторных условиях на базе поликлиник Центра. Опыт лечения с применением ЭВЛО составляет более 3000 пациентов. Активно проводится обучение специалистов. В институте усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И.Пирогова создан отдельный цикл, посвященный эндовенозной лазерной облитерации в лечении патологии вен нижних конечностей.

Следует отметить, что окончательный ответ на вопрос об эффективности метода могут дать только результаты отдалённых наблюдений. По нашим данным, полная окклюзия БПВ (МПВ) в отдаленном периоде достигается у 94,5% оперированных больных.

В настоящее время появляются новые технические устройства для выполнения ЭВЛО. Сотрудниками НМХЦ им. Н.И.Пирогова совместно с производителями лазерных аппаратов «ЛАМИ» разработано специальное устройство, позволяющее проводить тракцию световода при ЭВЛО в автоматическом режиме. Данное устройство может работать в режиме обратной связи, т.е. позволяет автоматически регулировать длительность лазерного воздействия в зависимости от калибра вены и степени её коагуляции. Создание такого устройства позволило вплотную подойти к стопроцентной воспроизводимости метода. Именно низкая воспроизводимость ЭВЛО является основным препятствием на пути его широкого внедрения. Такое устройство может стать технической основой в создании стандартов ЭВЛО.  

До сих пор нет единого мнения о плотности потока энергии лазерного излучения, достаточной для надёжной облитерации вены. Практически ни у кого уже нет сомнений, что эти значения должны быть не менее 60-70 Дж/см (N.S. Theivacumar. et al., 2009). Тем не менее, выше этих цифр значения плотности потока энергии, применяемые разными авторами, отличаются в разы.

Отсутствие единых стандартов ЭВЛО является основным недостатком методики как в России, так и за рубежом, что делает метод сильно зависимым от опыта хирурга. Стандарт технологии ЭВЛО должен включать в себя три основные части:

Четкое определение показаний и противопоказаний к ЭВЛО.

Пошаговый протокол ЭВЛО, включающий расчёт энергии, подаваемой в сосуд.

Послеоперационный контроль.

Априорно частота рецидивов после ЭВЛО должна быть выше, чем после традиционной флебэктомии. Увеличение частоты рецидивов должно происходить за счет двух основных факторов: реканализации и «длинной» культи магистральной подкожной вены. Несмотря на это, технология ЭВЛО имеет большие перспективы, прежде всего за счет её миниинвазивности и амбулаторности. Стандартизация технологии ЭВЛО и выбор оптимальной длины волны уменьшит количество послеоперационных рецидивов и окончательно определит судьбу метода в лечении ХЗВНК.