5.3. Анатомия и пути распространения рефлюксов крови в латеральной венозной системе

При варикозной болезни патологические изменения возникают во всех отделах единой венозной системы нижних конечностей (Аскерханов Р.П., 1973; Веденский А.Н., 1983; Савельев В.С. с соавт., 2001), условно разделяемой анатомами на поверхностные, перфорантные и глубокие вены. Соответственно тому, в каких венах происходят наибольшие патологические изменения, В.С.Савельев (1972) выделил три формы варикозной болезни нижних конечностей: поверхностную, глубокую и смешанную. Он также отдельно отметил, что существуют атипичные формы варикозной болезни, к которым относится варикозное расширение вен на латеральной поверхности нижних конечностей. По его данным, подобная форма встретилась у 1,5% больных варикозной болезнью нижних конечностей, а по данным литературы, частота ее колеблется от 0,5% (И.В.Червяков) до 6,2% (G. Goren et A.E Gellini).

Некоторые авторы считают, что подкожные вены наружной поверхности нижних конечностей могут быть представлены обособленной венозной системой, в случае задержки редукции латеральной подкожной вены, существующей в эмбриональном периоде (Гладких В.Г., 1971; Albanese A.K. 1969). Dodd H.(1976) полагает, что причиной развития варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей служит несостоятельность клапанов наружной вены, окружающей бедренную кость (v.circumflexa femoris lateralis). А.Н.Веденский (1983) отмечает, что патологические расширения поверхностных вен наружной поверхности нижней конечности гораздо ближе к ангиодисплазиям, чем к варикозной болезни. Подтверждение этому мы находим в работах, посвященных врожденным заболеваниям магистральных вен у детей.

По мнению Д.Д.Купатадзе (1992) существуют два различных типа дисплазий магистральных вен, которые могут быть объяснены особенностями эмбриогенеза сосудов конечностей: эмбриональный (синдром Клиппель-Тренноне) и фетальный. По наличию тех или иных симптомов (нарушения формы, размеров, функции конечности, сосудистые пятна, атипичные вены, признаки  хронической венозной недостаточности, ДВС-синдром, поражение сосудов мочеполовой системы и кишечника) Д.Д.Купатадзе (1992) выделил 4 степени тяжести заболевания у детей с эмбриональным типом дисплазии магистральных вен – легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая. Для легкой степени тяжести поражения характерно наличие только атипичных, эмбриональных вен, гладких сосудистых пятен (редко), отсутствие ХВН. У этих больных, как правило, не удается выявить какие-либо патологические изменения в глубоких венах конечностей. Такая клиническая картина характерна и для больных латеральным варикозом (наличие варикозно расширенных вен на латеральной поверхности нижних конечностей, отсутствие признаков ХВН и часто патологических изменений в большой подкожной вене).

По этим причинам многие авторы варикозно расширенные вены латеральной поверхности нижних конечностей выделяют в отдельную форму варикозной болезни, отмечая, что вероятной причиной их появления могут быть аномалии развития вен нижних конечностей.

Описаны различные варианты латеральной формы варикозной болезни нижних конечностей. Так Гладких В.Г. (1977) выделил следующие клинико-анатомические варианты этой патологии вен: 1) изолированный варикоз латеральных подкожных вен; 2) относительно изолированный варикоз латеральных подкожных вен, сочетающийся с варикозным расширением большой или малой подкожных вен; 3) варикозное расширение латеральных подкожных вен, сопутствующее варикозу большой или малой подкожных вен.

И.В.Червяков (1978) в латеральном варикозе различал два вида: 1) истинный латеральный варикоз, когда имеется задержка редукции эмбриональной латеральной вены с отчетливо определяемым на наружной поверхности бедра рефлюксом из глубоких вен; 2) ложный латеральный варикоз, когда имеется лишь варикозное расширение мелких притоков большой и малой подкожных вен, собирающих кровь с наружной поверхности голени, без задержки редукции эмбриональной латеральной вены. Истинный латеральный варикоз может быть изолированным или может сочетаться с варикозом большой и малой подкожных вен. Ложный латеральный варикоз И.В.Червяков (1978) обнаружил у 15% больных варикозной болезнью нижних конечностей. Как при истинном, так и при ложном латеральном варикозе на наружной поверхности нижних конечностей автор всегда обнаруживал недостаточные коммуникантные вены.

Рис. 87. Тип I латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служит БПВ, в глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

Наиболее распространенная классификация латеральной формы варикозного расширения вен нижних конечностей была предложена в 1997 году J.Weber. Все анатомические варианты при этой форме заболевания автор разделил на 5 типов, в зависимости от источника рефлюкса в латеральную вену (рис.87-92).

При типе I латеральной формы варикозного расширения вен, латеральная вена может впадать в БПВ на разных уровнях – от остиального клапана, до коленного сустава.

Распространёние рефлюкса может происходить в трёх сменяющих друг друга вариантах (рис.72). При начальных формах этого заболевания не редко встречается рефлюкс, изолированный в варикозно расширенном латеральным притоке. Чаще всего рефлюкс распространяется по БПВ от остиального клапана до латерального притока, далее «уходит» в него (рис.72б). Часть ствола БПВ, лежащая дистальнее устья латеральной вены, сохраняется интактной длительное время, часто – годы. Этим обусловлено частое отсутствие признаков ХВН при выраженном расширении вен в бассейне латерального притока. По прошествии времени, в следствие постоянного переполнения избыточным объёмом крови из впадающей латеральной вены, появляется недостаточность клапанов дистальнее лежащей части БПВ (рис.72в).

а – рефлюкс изолированный в латеральной вене 

б – проксимальный рефлюкс в БПВ, «уходящий» в латеральную вену. 

в – рефлюкс в БПВ, «уходящий» в латеральную вену и распространяющийся дистальнее по           стволу БПВ

Рис. 88. Различные варианты распространения патологических рефлюксов крови в стволе БПВ при латеральной форме варикозного расширения вен.

В случае изолированного рефлюкса в латеральном притоке, мы выполняем минифлебэктомию этого притока, без ЭВЛО БПВ. При прочих вариантах (рис.88б,в) выполняется ЭВЛО БПВ до нижней границы патологического рефлюкса. Расширенный приток удаляется методом минифлебэктомии или микропенной склеротерапии.

При типе II латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную вену служит БПВ, а также недостаточный перфорант , соединяющий её с ГВБ (рис.89). В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

Рис. 89. Тип II латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служит БПВ и перфорантная вена, соединяющая латеральную вену с ГВБ.

При типе III латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную систему служит БПВ, а также недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и ПкВ (рис.90).

Рис.90. Тип III латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена впадает в БПВ. Источником рефлюкса служит БПВ и перфорантные вены, соединяющие латеральную вену с ГВБ и ПкВ.

В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

При типе IV латеральной формы варикозного расширения вен источником рефлюкса в латеральную систему служат недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ (рис.91). Связи с БПВ латеральная вена, в этой ситуации, не имеет. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

Рис. 91. Тип IV латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена не имеет соединений с БПВ. Источником рефлюкса служат недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ.

При типе V латеральной формы варикозного расширения вен основным источником рефлюкса в латеральную систему служит прямой коммуникант с ВПВ. Как и в предыдущем варианте, имеются недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ (рис.92). Связи с БПВ латеральная вена, в этой ситуации, не имеет. В глубокую систему вен рефлюкс дренируется через перфорантные вены латеральной поверхности голени.

При II – V типах латеральной формы варикозной болезни перфорантные вены, как правило, имеют большой калибр, достигающий 1 см в диаметре и более. Поэтому выполнение ЭВЛО при II – V типах латеральной формы варикозной болезни, с нашей точки зрения, целесообразно далеко не всегда.

Рис. 92. Тип V латеральной формы варикозного расширения вен. Латеральная вена не имеет соединений с БПВ. Главным источником рефлюкса в латеральную систему служит прямой коммуникант с ВПВ. Имеются недостаточные перфоранты, соединяющие латеральную вену с ГВБ и НЯВ.

Все больные с латеральной формой варикозного расширения вен должны в обязательном порядке пройти, как минимум, целенаправленное УЗАС глубоких вен нижних конечностей. Это правило должно неукоснительно соблюдаться, так как под маской латерального варикоза могут протекать разные виды ангиодистлазий, требующие совершенно иного уровня как обследования, так и хирургического пособия.

Внешний вид варикозного расширения вен латеральной поверхности наглядно продемонстрирован на рис.93. Анализируя данные наших клинических исследований, мы смогли выделить следующие клиникоанатомические особенности варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей. Общим для всех этих больных, как правило, является отсутствие трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей. Однако, у 3-х пациентов (1,6%), с давностью заболевания более 40 лет, имелись трофические нарушения в виде гиперпигментации, дерматита, трофической язвы голени (соответственно, по одному наблюдению). Следует отметить, что перечисленные трофические изменения у этих больных были на наружной поверхности голени, в нижней ее трети, что нетипично для обычной варикозной болезни. У 5-и пациентов в анамнезе имелись поверхностные тромбофлебиты варикозно расширенных вен латеральной поверхности нижних конечностей.

Клиническая картина течения заболевания бывает разной. У части больных, когда в процесс вовлечена БПВ, варикозное расширение вен наружной поверхности нижних конечностей протекало, как обычная варикозная болезнь. Первые её проявления появлялись в возрасте 2035 лет, причем 63-и из них (47,4%) предъявляли жалобы, характерные для хронической венозной недостаточности: утомляемость, отеки, судороги по ночам в нижних конечностях. 70 больных (52,6%) предъявляли жалобы на наличие косметического дефекта нижних конечностей. У больных этой группы, варикозно расширенные вены определялись на наружной поверхности голени, в области коленного сустава, на границе нижней и средней трети бедра и переходили на переднюю поверхность нижней конечности, впадая в большую подкожную вену в проксимальной трети бедра. У семи пациентов этой группы (5,3%) были трофические изменения в мягких тканях нижних конечностей (дерматит, трофическая язва, тромбофлебит в анамнезе).

Рис. 93. Внешний вид конечности при латеральной форме варикозного расширения вен. У данной пациентки тип I латеральной формы ВРВ с рефлюксом в БПВ от остиального клапана до устья латеральной вены.

Дистальнее ствол БПВ интактный.

У больных второй группы, варикозно расширенные вены наружной поверхности нижних конечностей впервые появились в возрасте 13-15 лет. Однако, многие больные отмечали «усиление» венозного рисунка латеральной поверхности нижних конечностей с детского возраста. Жалобы, характерные для хронической венозной недостаточности, больные не предъявляли, а беспокоил их только косметический дефект нижних конечностей. Однако, у 1-го из 48-и больных этой группы (2,1%), с давностью заболевания 52 года, имелись трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей в виде гиперпигментации кожных покровов наружной поверхности голени, но субъективно больного они не беспокоили. У всех больных этой группы варикозно расширенные вены, поднимаясь по наружной поверхности нижней конечности, на границе средней и верхней трети бедра переходили на переднюю поверхность и затем впадали в большую подкожную вену.