6.2 Показания и противопоказания к ЭВЛО

Ни одна методика лечения ВРВНК на сегодняшний день не может быть признана универсальной. Для каждой группы пациентов со схожими проявлениями ВРВНК существует свой, наиболее оптимальный способ лечения. Умение выделить эти группы и определить показания к применению той или иной лечебной технологии у конкретного пациента является важнейшим слагаемым врачебного мастерства.

Для технологии ЭВЛО некоторые показания и противопоказания до сих пор продолжают оставаться предметом дискуссии. Тем не менее, уже определены основные группы пациентов с ВРВНК, для которых возможность успешного использования ЭВЛО никем не оспаривается. Такие группы должны соответствовать следующим критериям:

1. Приустьевое расширение БПВ не более 10 мм. Вены, более широкие в просвете, возможно «закрывать» при помощи ЭВЛО, однако в этих случаях часто получаются неудовлетворительные результаты.

2. Незначительное количество варикозно расширенных притоков. При выраженной варикозной трансформации большого количества подкожных вен объём операции может настолько возрастать, что травма, полученная пациентом за счет стриппинга БПВ (МПВ) становится уже несущественной.  

3. Ровный ход ствола БПВ (МПВ). Бывают ситуации, при которых магистральный ствол делает изгиб, который невозможно пройти эндовенозно ни проводником, ни зондом, ни катетером. В данной ситуации можно ввести два световода ниже и выше изгиба. Тем не менее, во время предоперационного ангиосканирования следует оценить ситуацию и взвесить все «за» и «против» ЭВЛО в данном случае. 

4. Трофические расстройства голени. Данное показание следует выделить специально для эндовенозной лазерной облитерации перфорантных вен (ЭВЛОПВ). Данный способ ликвидации горизонтального рефлюкса по своей надёжности практически не уступает открытой перевязке и эндоскопической диссекции, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения. ЭВЛОПВ может выполняться в сочетании практически со всеми видами хирургической ликвидации рефлюкса по БПВ и МПВ.

Противопоказания к проведению ЭВЛО можно условно разделить на 2 группы: общего и местного характера.

I. Противопоказания общего характера:

1. Установленная тромбофилия. Поскольку метод ЭВЛО подразумевает образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены с одномоментной активацией свертывающей системы крови, у таких пациентов существует реальная угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах с последующей тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА).

2. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК). Поскольку одним из этапов технологии ЭВЛО является обязательная компрессия в послеоперационном периоде, то у пациентов с ХИНК она может значительно усугубить имеющеюся ишемию.

3. Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Не вызывает сомнений, что наличие у пациента не связанного с ВРВНК заболевания, требующего незамедлительного лечения, позволяет отложить плановое вмешательство по поводу ВРВНК.

4. Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением – является относительным противопоказанием для проведения ЭВЛО. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ни ношение компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления на бедре. Сюда же следует отнести отказ пациента (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа.

5. Невозможность активизации больного после вмешательства. Лучший способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений – ранняя активизация больного. В идеале технология ЭВЛО требует, чтобы больной сам вставал с операционного стола и ходил в течение определённого времени после вмешательства. У пациентов, которых по разным причинам невозможно активизировать в ранние сроки, безопаснее с этой точки зрения выполнять стриппинг.

В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально.

II. Противопоказания местного характера:

1. Значительное расширение ствола БПВ. В нашей практике мы полностью отказались от выполнения ЭВЛО при расширении ствола вены более 10 мм. Иногда, в случае диаметра вены от 10 до 12 мм, вопрос решается индивидуально, чаще – в пользу отказа от ЭВЛО. Тем не менее, в литературе можно найти указания на выполнения данного вмешательства при диаметре вены до 18 мм включительно.

2. Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства. Небольшие по размерам очаги воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки под влиянием операционного стресса могут спровоцировать развитие раневой инфекции.

3. Предшествующая стволовая склеротерапия. В большинстве случаев при реканализации вены после стволовой склеротерапии внутри просвета вены остаётся определённое количество спаек, стриктур и т.п..При этом заведение световода внутрь сосуда иногда сопровождается возникновением технических препятствий, что не позволяет полноценно выполнить ЭВЛО.

Особенности подбора компрессионного трикотажа для ЭВЛО

Этот момент вынесен отдельным пунктом не случайно. От качества наложенного компрессинного бандажа напрямую зависит самочувствие пациента после вмешательства. Поэтому ещё накануне операции пациенту следует правильно подобрать соответствующий компрессионный трикотаж, с которым он должен прибыть в клинику. Лечебный компрессионный трикотаж подбирается в специализированных салонах, где специально обученный этому персонал обмеряет нижнюю конечность больного на разных уровнях. Ориентируясь на эти мерки и степень компрессии, указанную врачом, работник салона выдаёт пациенту необходимое ему изделие.

Компрессионный трикотаж по сравнению с эластичными бинтами имеет существенные преимущества:

— распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а программируется при изготовлении изделия;

— соответствует эстетическим требованиям;

— создает благоприятные условия для водного и температурного ба-ланса кожи конечности;

— возможен выбор оптимального давления в соответствии с компрес-сионным классом изделия.

Медицинский компрессионный трикотаж делятся на 4 класса (в зависимости от создаваемого давления на уровне лодыжки):

класс – 18–21 мм рт.ст.;

класс – 23–32 мм рт.ст.;

класс – 34–46 мм рт.ст.;

класс – выше 49 мм рт.ст..

После выполнения процедуры ЭВЛО пациент должен носить компрессионный трикотаж 2 класса. При его подборе следует исходить из того, что ближайшие 5 суток после вмешательства пациенту не придётся снимать его даже на время ночного сна. Исходя из этого, не стоит назначать компрессионные колготы. Как правило, пациенту рекомендуется приобрести компрессионные чулки. В последние годы мы широко стали использовать компрессионный трикотаж VENOTEKS. Если планируется ЭВЛО БПВ, необходимо чтобы верхний край надетого чулка достигал паховой складки. Это важно для создания необходимого давление по всей длине вены, до сафено-феморального соустья (СФС) включительно. В случае предполагаемой ЭВЛО МПВ иногда бывает достаточно ношения компрессионного гольфа, при этом необходимо удостовериться, что его верхний край достигает сафено-поплитеального соустья (СПС).

Подготовка больного к проведению ЭВЛО

Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Пациенту требуется пройти стандартный скрининг для госпитализации. Перед вмешательством необходимо побрить конечность.

Разметка на коже больного проводится под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством. Вначале определяется нижняя граница рефлюкса по БПВ (МПВ). Как правило, эта граница находится в месте впадения крупного притока. В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 3-4 см дистальнее первой. В этом месте будет производиться пункция вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечаются все места впадения притоков. Это делается для того, чтобы при ЭВЛО в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения и «закрыть» устья притоков. Дальше маркируются все варикозно расширенные притоки, независимо от способа, которым они будут удаляться. Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных, входящих в группу риска, мы используем однократное введение профилактической дозы фраксипарина, непосредственно перед вмешательством.