6.4 Ошибки, опасности и осложнения при проведении ЭВЛО

Как любое хирургическое вмешательство, ЭВЛО имеет свой послеоперационный период. К нормальным проявлениям послеоперационного периода следует отнести:

Тянущие боли вдоль коагулированной магистральной вены, низкой или средней интенсивности. Болевые ощущения исчезают на 2-3 сутки после ЭВЛО и у большинства вновь возникают на 4-7 сутки за счет развития асептического флебита.

Появление кровоподтёков по ходу коагулированной вены. Причи-на появления кровоподтеков кроется как в перфорациях вены (рис.108) при ЭВЛО, так и в чрезмерно выполненной тумесцентной анестезии, когда «ползущий» инфильтрат под давлением разрывает подкожные ткани.

Чувство «хорды» вдоль бедра (при ЭВЛО БПВ). При полном раз-гибании конечности в коленном суставе пациент ощущает натяжение в месте расположения БПВ, мешающее до конца разогнуть конечность.

Как правило, данное ощущение исчезает в сроки до 1,5 месяцев.

Кратковременный подъем температуры до субфебрильных цифр че-рез несколько часов после проведения ЭВЛО отмечается у части пациентов. Этот подъём обусловлен пирогенным действием образовавшихся после ЭВЛО продуктов деградации белков. При необходимости купируется приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Довольно редко, преимущественно у пациентов с низким болевым порогом, в первые сутки после ЭВЛО отмечается достаточно интенсивная болезненность в оперированной конечности. Необходимо помнить, что часто такой болевой синдром связан не с операционной травмой, а с неправильно наложенным компрессионным бандажом, который может сильно сдавливать конечность. С тех пор как мы отказались от использования эластичных бинтов в пользу компрессионных чулок, такие жалобы стали редки.

Рис. 108. Перфорация БПВ с образованием гематомы в паравазальных тканях.

Все тактические и технические ошибки, возникающие при выполнении ЭВЛО, а также появляющиеся при этом опасности осложнений мы условно разделили на две группы: «большие» и «малые». Большие ошибки могут отрицательно повлиять на исход лечения, малые – не повлияют на исход лечения, но создадут лишние неудобства как пациенту, так и хирургу.

Тактические ошибки.

К «большим» тактическим ошибкам мы отнесли:

1.1. Выполнение ЭВЛО при диаметре вены более 10 мм. Если во время УЗАС пациент находился в положении лёжа, то БПВ (МПВ) пребывала в спавшемся состоянии, и на поперечном разрезе имела вид эллипса. При этом её передне-задний размер мог уменьшиться на 1/3 часть и более. В заключении специалиста ультразвуковой диагностики диаметр вены в 10 мм, на самом деле, может являться её переднее-задним размером, тогда как в состоянии «круглого сечения» фактический диаметр может быть 13 и более мм. Поэтому УЗАС вен должно проводиться в положении стоя.

1.2. Расположение рабочего торца световода дистальнее, чем это необходимо. Многие хирурги, начинающие осваивать метод ЭВЛО, имеют вполне понятный страх перед возможным повреждением БВ. Из этих соображений рабочий торец световода отводится на расстояние 1,5 см и более от СФС. При этом сохраняются проксимальные притоки БПВ (длинная культя), что значительно увеличивает риск возникновения рецидива.

1.3. Слишком проксимальная катетеризация БПВ с оставлением части ствола БПВ (МПВ) с несостоятельными клапанами. Дистальнее границы рефлюкса БПВ (МПВ) имеет размеры в 2 и более раз меньшие, чем в зоне неработающих клапанов. Иногда при невозможности катетеризировать вену мелкого калибра, катетеризация производится проксимальнее, там, где удобнее. Это приводит к сохранению участка ствола магистральной вены с несостоятельными клапанами, что также может явиться источником рецидива.

1.4. Неправильно установленные энергетические параметры лазерного излучения. Отход от регламентированных режимов проведения ЭВЛО, желание «поэкспериментировать» с этими режимами, может обернуться недостаточно сильным прогревом интимы. Результатом этого будет или очень быстрая реканализация, или вообще полное отсутствие облитерации вены.

К «малым» тактическим ошибкам следует отнести:

1.5. Оставление притоков БПВ (МПВ) для отсроченного (три и более дня после ЭВЛО) удаления. В оставленных после устранения стволового рефлюкса притоках, по нашим наблюдениям, более чем в половине случаев на 4-8 сутки развивается локальный поверхностный тромбофлебит, на фоне которого не представляется возможным выполнить ни минифлебэктомию, ни склеротерапию. Кроме этого, такой тромбофлебит может существенно ухудшить качество жизни пациента.

Технические ошибки

К «большим» техническим ошибкам мы отнесли:

2.1. Повреждение БВ. Это может произойти при недостаточно чёткой визуализации торца световода при его позиционировании в зоне СФС. При этом может возникнуть термическое поражение одной из стенок БВ с развитием флеботромбоза. В одном известном нам случае повреждение ОБВ произошло из-за плохой визуализации рабочей части световода. При создании тумесцентной анестезии вместе с анестетиком в ткани зоны СФС был введён воздух. Так как воздух не проводит ультразвук, визуализация и позиционирование было выполнено не правильно и рабочая часть световода оказалась в ОБВ. Еще в одном случае повреждение ОБВ произошло из-за пренебрежения правилом двойного контроля позиционирования световода (ультразвуковой контроль и просвечиваемый под кожей пилотный луч). В обоих случаях развился пристеночный тромбоз ОБВ, без ТЭЛА. После консервативного лечения произошла полная реканализация.

2.2. Экстравазация световода и коагуляция подкожной клетчатки. Бывают ситуации, когда после перфорации стенки вены световод проскальзывает по стенке фасциального футляра БПВ (МПВ). При этом у хирурга может сохраниться ощущение такой же лёгкости и отсутствия препятствия при проведении световода, как будто бы он скользит внутри сосуда. Пилотный луч при этом также будет перемещаться к СФС, где в конечном итоге упрется в препятствие. Требуется очень внимательно производить позиционирование торца световода, разворачивая ультразвуковой датчик в разных плоскостях. В противном случаи будет коагулирована паравазальная клетчатка и оставлена интактной БПВ (МПВ).

2.3. Термическое повреждение окружающих тканей за счет недостаточной тумесцентной анестезии. Учитывая, что тепловое воздействие может передаваться из полости сосуда на паравазальные ткани, при недостаточной тумесцентной анестезии они могут повреждаться. Некоторые ткани, далеко отстоящие от вены, могут пребывать в состоянии парабиоза, т.е. могут восстановиться или некротизироваться в зависимости от ситуации. В последнем случаи возможно образование так называемых отсроченных некрозов, когда через довольно продолжительный период времени (1-3 недели) после ЭВЛО возникают некрозы кожи и подкожной жировой клетчатки по ходу коагулированой вены. В литературе описан случай повреждения наружной подвздошной артерии с образованием артерио-венозной фистулы после ЭВЛО (S.J. Ziporin et al., 2010).

2.4. Недостаточный прогрев вены (аппаратная или иная ошибка) не приводит к «закрытию вены», но через 4-6 дней возникает восходящий тромбофлебит БПВ. В этом случае, если на первом осмотре (обычно на 2-е сутки) вена не «закрылась», в просвет вены под УЗ-контролем вводится 3% этоксисклерол или фибро-вейн в виде пены, по стандартной методике стволовой эхо-контролируемой склеротерапии.

2.5. Оставление в просвете вены инородного тела. В литературе описаны случаи эмболии легочной артерии «отожжённой» частью катетера (Ларин С.И.,2008). Для исключения вероятности «отжечь» во время ЭВЛО часть катетера в просвете вены с развитием эмболии легочной артерии, мы практически отказались от использования катетеров для проведения световода внутри сосуда. В одном случае, когда был нарушен режим и повышена температура стерилизации световода, его полимерная оплётка под воздействием тепла отклеилась от стекловолокна и превратилась в тонкую и хрупкую трубочку. Часть этой оплётки отделилась от световода и осталась в вене. ТЭЛА не возникло, часть оплётки была выявлена при ультразвуковом контроле и удалена хирургически.

К «малым» техническим ошибкам мы отнесли:

2.6. Стремление произвести пункцию БПВ (МПВ) при выраженном спазме сосуда. Иногда при попытке его пунктировать, магистральный венозный ствол отвечает выраженным спазмом. Эта ситуация сразу становится отчетливо видна на экране ультразвукового сканера. В данном случае, после нескольких попыток следует перейти к венесекции с последующей катетеризацией вены ангиографическим катетером.

Наиболее вероятные тактические и технические ошибки, опасности осложнений, возникающие при выполнении ЭВЛО, сгруппированы и представлены в таблице 7.

Таблица 7. Тактические и технические ошибки при выполнении ЭВЛО, возникающие при этом осложнения и оптимальные тактические решения при их возникновении.