3.4.2. Анатомическая классификация вариантов строения и патологических рефлюксов в бассейне малой подкожной вены. Современные миниинвазивные подходы к устранению рефлюкса

     Малая подкожная вена отличается значительной вариабельностью как расположения, так и места впадения. Эта вариабельность создает сложности как при ее описании в протоколах ультразвуковых исследований, так и при хирургическом устранении рефлюкса в ней. Существует несколько классификаций строения МПВ. Основой большинства из них служит классификация C. Kosinski, предложенная еще в 1926 г. Изучение анатомии венозной сети производилось им на трупах путем инъекций красителей с последующим анатомическим пре-парированием. К сожалению, в то время не было единой концепции флебогемодинамики при ВРВНК, недостаточно осознавалась роль патологических рефлюксов крови, поэтому классификация создавалась для максимально полного хирургического удаления вены и ее притоков. В 2005 г. D. Creton на основании изучения ультразвуковой анатомии, усовершенствовал данную классификацию. Важно отметить, что предложенная им классификация впервые признавала наличие эмбриологических особенностей развития МПВ. При этом была предложена оригинальная гипотеза о причинах возникновения ее клапанной недостаточности. Автор разделил уровни образования СПС на три типа: тип I — от подколенной складки до точки на 7 см выше нее; тип II — выше подколенной складки более чем на 7 см; тип III — ниже подколенной складки. К сожалению, данная классификация имеет ряд недостатков. Во-первых, рост и, соответственно, длина конечностей у всех людей разная. Для низкорослых 7 см могут составлять до трети длины бедра, и на этом уровне у них будет уже не подколенная, а поверхностная бедренная вена. Поэтому для первых двух типов следовало бы найти более строгий анатомический ориентир. Таким ориентиром мог бы стать проксимальный край подколенной ямки, который у человека среднего роста находится как раз на 7—8 см выше одноименной складки. Однако проксимальнее подколенной ямки существование СПС уже невозможно, так как там вена входит в бедренно-подколенный канал и носит название бедренной вены. Во-вторых, употребление в классификации числительных (тип I, II, III) не несет смысловой нагрузки и представляет сложность для запоминания. Кроме этого, с формально-логической точки зрения, данная классификация вообще классификацией не является — потому что любую числовую последовательность можно произвольно разделить на произвольное количество частей. 

     С нашей точки зрения, все анатомические варианты расположения МПВ целесообразно разделить на два типа: с наличием сафенопоплитеального соустья и без сафенопоплитеального соустья. При таком подходе возникает простая дихотомическая классификация, которая, на наш взгляд, удобнее многих предложенных ранее. Основная ее цель — обоснование подходов к устранению патологических рефлюксов крови в бассейне МПВ. 
     Анатомическая классификация вариантов строения терминального отдела МПВ

      I. С образованием сафенопоплитеального соустья: 

        1. С прямым впадением МПВ в ПкВ: 

          а) с наличием краниального продолжения МПВ, 

          б) без наличия краниального продолжения МПВ. 

        2. С наличием вены-анастомоза, являющейся СПС: 

          а) с наличием краниального продолжения МПВ, 

          б) без краниального продолжения МПВ. 

     II. Без образования сафено-поплитеального соустья: 

        1. С впадением МПВ в мышечные вены голени. 

        2. С впадением МПВ в БПВ. 

        3. С впадением МПВ в глубокие вены бедра. 
     Данная классификация позволяет выработать единые подходы к хирургическому лечению ВРВНК в бассейне МПВ, в том числе и при эндовенозных способах ее облитерации. Мы сознательно не включили в данную классификацию уровень образования СПС. Одна из причин этого заключается в следующем: вариабельность данного уровня в пределах подколенной ямки чрезвычайно широка, и не только по высоте, а по двум осям одновременно, что не упоминается многими авторами классификаций. В то же время вены, расположенные вне подколенной ямки, не являются подколенной веной, соответственно за пределами этого анатомического образования не может быть СПС. Если принять за ось абсцисс подколенную складку, а за ось ординат — срединную линию конечности, то можно наблюдать множество координат как перфорации МПВ глубокой фасции (что важно при хирургическом доступе к СПС), так и образования самого СПС. Исходя из этого разделение СПС на типы только в одном измерении будет бесполезным при решении хирургических задач. В то же время разделение всех вариантов строения терминального отдела МПВ в двухи, тем более, трехмерном пространстве будет бесполезным из-за своей громоздкости. Главным же аргументом отказа от включения уровня образования СПС в данную классификацию является то, что классификация должна помочь выработать единые подходы к хирургическому лечению, а не указывать точку, через которую следует проводить разрез у конкретного больного. Эту частную задачу может решить выполнение предоперационной разметки под ультразвуковым контролем. 
     Строение МПВ и пути распространения рефлюксов в ней при наличии СПС 
     В МПВ, так же как и в БПВ, следует выделить пять типов распространения рефлюксов: 

 проксимальный, 

 распространенный, 

 субтотальный, 

 тотальный, 

 локальный. 
Рис. 3.63. Вариантырефлюксов по распространению крови встволе МПВРис. 3.63. Вариантырефлюксов по распространению крови встволе МПВРис. 3.63. Вариантырефлюксов по распространению крови встволе МПВ
Рис. 3.63. Вариантырефлюксов по распространению крови встволе МПВРис. 3.63. Вариантырефлюксов по распространению крови встволе МПВ
Рис. 3.63. Варианты рефлюксов по распространению крови в стволе МПВ: а — проксимальный; б — распространенный; в — субтотальный; г — тотальный; д — локальный .
     Особенности различных топографо-анатомических вариантов МПВ с наличием СПС 

     1. С прямым впадением МПВ в ПкВ 

     В половине случаев строение проксимального отрезка МПВ представлено этим типом строения. При этом краниальное продолжение МПВ может как присутствовать, так и отсутствовать (рис. 3.64, 3.65). 

     При эндовенозной термооблитерации МПВ с описанным строением терминального отдела мы позиционируем рабочую часть световода или электрода в краниальное продолжение МПВ, а если оно отсутствует, то в двух сантиметрах от ПкВ. Прямое впадение МПВ в ПкВ несет определенную угрозу введения световода в глубокую систему вен, поэтому следует быть особенно внимательным во время позиционирования. 

     2. С наличием вены, являющейся СПС 

     При таком варианте строения от МПВ к ПкВ отходит вена-анастомоз, часто меньше МПВ в диаметре. Кроме того, эта вена иногда имеет очень замысловатый ход, и, изгибаясь, она может впадать в ПкВ в неожиданных местах (рис. 3.66). 

     Учитывая, что в вену-анастомоз между МПВ и ПкВ ввести световод или электрод технически бывает очень сложно, а иногда и невозможно, при термооблитерации МПВ в данной ситуации мы позиционируем рабочую часть световода в месте впадения вены-анастомоза в МПВ. При наличии краниального продолжения МПВ, световод (электрод) следует вводить в него. Рис. 3.64. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует 
Рис. 3.64. Прямое впадение МПВ в ПкВ.Краниальное продолжение МПВ отсутствуетРис. 3.64. Прямое впадение МПВ в ПкВ.Краниальное продолжение МПВ отсутствует
Рис. 3.64. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует
Рис. 3.65. Прямое впадение МПВ в ПкВ.Имеется краниальное продолжение МПВ(КПМПВ)Рис. 3.65. Прямое впадение МПВ в ПкВ.Имеется краниальное продолжение МПВ(КПМПВ)
Рис. 3.65. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Имеется краниальное продолжение МПВ (КПМПВ) 
Рис. 3.66. ВариантСПС в виде вены-анастомозамежду МПВ иПкВРис. 3.66. ВариантСПС в виде вены-анастомозамежду МПВ иПкВ

Рис. 3.66. Вариант СПС в виде вены-анастомоза между МПВ и ПкВ: 

а — СПС в виде вены-анастомоза между МПВ и ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует; 

б — СПС в виде вены-анастомоза между МПВ и ПкВ. Имеется краниальное продолжение МПВ
      Особенности различных топографоанатомических вариантов МПВ при отсутствии СПС

      При термооблитерации МПВ, когда отсутствует СПС, а МПВ дренируется в перфорантную вену голени (рис. 3.67), мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода (электрода) в перфорантной вене на уровне мышечной фасции. В случае большого калибра перфорантной вены, при ее диаметре, составляющем 8 мм и более, мы рекомендуем выполнять ее перевязку из отдельного разреза. 

     При варианте строения, когда отсутствует СПС, а МПВ дренируется в БПВ (рис. 3.68), мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода или электрода на расстоянии 0,5 см от сафеносафенного соустья. 
Рис. 3.67. Впадение МПВ в венозный синус медиальной головки икроножной мышцы
Рис. 3.67. Впадение МПВ в венозный синус медиальной головки икроножной мышцы 
Рис. 3.68. Впадение МПВ в стволБПВ
Рис. 3.68. Впадение МПВ в ствол БПВ
Рис. 3.69. Впадение МПВ в перфорантные вены, соединяющие сглубокими венами бедра
Рис. 3.69. Впадение МПВ в перфорантные вены, соединяющие с глубокими венами бедра 
Рис. 3.70. Поверхностная добавочная МПВ
Рис. 3.70. Поверхностная добавочная МПВ 
     При эндовенозной термооблитерации МПВ в данной ситуации (рис. 3.69) мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода в краниальное продолжение МПВ. При наличии несостоятельных перфорантных вен по задней поверхности бедра следует выполнить ЭВЛО этих перфорантных вен из отдельных проколов или, при большом диаметре, перевязывать их. 
     Особенности строения и топографии поверхностной добавочной МПВ
     Поверхностная добавочная МПВ впадает в ПкВ через отдельную перфорантную вену (так называемая вена Тьери), расположенную в подколенной ямке, как правило, проксимальнее СПС. Следует помнить, что эта перфорантная вена часто имеет значительный диаметр (1 см и более). Поэтому мы в своей работе редко применяем ее ЭВЛО, и рекомендуем при диаметре в 8 мм и более перевязывать ее из отдельного мини разреза или прокола кожи длиной 2—3 мм. Далее ПДМПВ удаляется методом минифлебэктомии.