6.2. Корригирующие и реконструктивные оперативные вмешательства при посттромботической болезни

Лечение посттромботической болезни до сих пор представляет трудную задачу. Помочь больным, особенно при декомпенсации оттока крови из нижних конечностей, достаточно непросто, а навредить необоснованно и неадекватно назначенным лечением легко, поэтому огромное значение имеет тщательный отбор больных при лечении различными методами.

Только медикаментозная терапия в совокупности с применением эластичного трикотажа и физиотерапевтических методов позволяет в подавляющем большинстве случаев замедлить прогрессирование заболевания, однако часто дает лишь отсрочку тяжелых нарушений венозного оттока. У большинства больных, несмотря на строгое соблюдение принципов консервативного лечения, заболевание продолжает неуклонно прогрессировать. Поэтому, несмотря на установку большинства специалистов на консервативное лечение этой патологии, ведущие мировые флебологические школы все чаще возвращаются к переосмыслению имеющихся и развитию новых методов хирургического лечения посттромботической болезни. Все методы хирургической коррекции нарушений оттока крови при этом заболевании можно подразделить на две группы:

Корригирующие операции, направленные на ликвидацию патологических венозных сбросов при отсутствии или анатомической несостоятельности клапанного аппарата пораженных глубоких и патологически расширенных перфорантных вен (вмешательства на перфорантных венах, резекции глубоких вен, обтурация большеберцовых вен).
Реконструктивные и восстановительные операции, направленные на обеспечение свободного оттока крови посредством шунтирования и восстановление клапанной функции путем перемещения клапанов или создания нового клапанного аппарата (реконструкция кровотока из пораженных глубоких магистральных вен в крупные притоки или поверхностные вены с сохранившимися клапанами, создание искусственных клапанов, трансплантация клапанов).

Корригирующие операции

Лечение посттромботической болезни на протяжении длительного времени носило сугубо консервативный характер. При этом вторичное варикозное расширение поверхностных вен считалось компенсаторным, и любое вмешательство на них соответственно неоправданным. Многие годы вмешательства на поверхностных венах при ПТБ считались противопоказанными и почти единственно допустимым оперативным вмешательством была кожная пластика при трофических язвах.

По мере развития и накопления патоморфологических и клинических данных о реканализации вен в различные сроки после перенесенного тромбоза было установлено, что причиной ретроградного кровотока и соответственно патологического депонирования крови в венах нижних конечностей является деструкция клапанного аппарата вен в процессе реканализации.

При трофических изменениях мягких тканей голени на протяжении более чем полувека выполнялись оперативные вмешательства по типу операции Линтона и Фельдера, направленные на устранение патологического кровотока из глубоких вен голени в поверхностные. Субфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен из продольных разрезов на всем протяжении голени позволяла улучшить результаты коррекции гемодинамических нарушений, однако необходимость выполнения широкого доступа через индуративно измененные ткани делала такие оперативные вмешательства крайне травматичными, часто сопровождающимися осложнениями. Нагноение послеоперационной раны с краевыми некрозами кожи, рожистое воспаление, лимфатические отеки, лимфорея, высокий риск повреждения заднебольшеберцовых сосудов и большеберцового нерва побуждали к поиску новых видов хирургического лечения трофических изменений при посттромботической болезни.

Какой вид коррекции гемодинамики в системе глубоких вен голени должен быть применен у каждого конкретного больного — должно решаться на основании комплексного всестороннего обследования нарушений оттока крови в каждом конкретном случае. В связи с этим применение превентивных и многоэтапных операций по коррекции регионарных нарушений флебогемодинамики при различных стадиях посттромботической болезни, а также изучение их эффективности представляется нам правомерным и перспективным. Ведь практически всегда оперативные вмешательства предпринимаются при декомпенсированных формах болезни. Не стоит забывать, что и оперативное лечение декомпенсированной варикозной болезни не всегда бывает успешным.

Хирургическая коррекция венозной гипертензии вследствие патологического венозного кровотока должна выполняться после тщательной оценки регионарных нарушений гемодинамики с учетом всех звеньев нарушения оттока крови из нижней конечности. Хирургическая тактика при лечении посттромботической болезни должна учитывать и основываться на следующих положениях:

Посттромботические окклюзии магистральных вен ниж ней конечности и таза редко бывают изолированными.
При сочетанных тромботических поражениях венозной системы нижних конечностей нарушения венозной гемодинамики обычно связаны с преимущественным поражением одного из сегментов магистральных глубоких вен.
Оперативное лечение посттромботической болезни пред полагает многоэтапную коррекцию гемодинамики на основании данных динамического многофункционального обследования больного.

Применяемый на основе этих положений комплекс оперативных вмешательств должен обеспечивать:

восстановление функции относительно несостоятельных клапанов вне зоны тромбоза глубоких вен;
максимальное разобщение патологических связей глубокой и поверхностной венозных систем посредством перевязки несостоятельных перфорантных вен;
эндовазальную окклюзию реканализованных задних большеберцовых вен на протяжении зоны трофических изменений мягких тканей голени;
разобщение патологических сбросов крови из магистральных дуг синусов в систему глубоких вен голени.

В результате перечисленный комплекс оперативных вмешательств нормализует отток крови, восстанавливает нарушенную функцию «мышечно-венозной помпы» голени, сочетаясь с малой травматичностью и хорошими косметическими результатами.

Реконструктивные операции

В последнее десятилетие благодаря появившимся новым техническим возможностям широкое развитие получила реконструктивно-восстановительная хирургия посттромботической болезни. Все виды реконструктивных операций можно разделить на две группы:

Операции, обеспечивающие свободный отток посредством шунтирования при сегментарных окклюзиях вен или эндоваскулярное стентирование при стенозах.
Восстановление функции клапанов в реканализованных венах путем реконструкций кровотока по венам, содержащим полноценные клапаны, их свободной пересадки (аутотрансплантации), создания искусственных клапа нов.
Возможно применение и комбинированных операций (сочетание первых двух видов).

Из операций, создающих дополнительные пути оттока крови, наиболее известны сафеноподколенное шунтирование по Уоррену—Тайру и перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (операция Пальма—Эсперона), выполняемое при односторонней окклюзии подвздошных вен. С точки зрения накопленного опыта, шунтирующие операции целесообразно выполнять на уровнях вен, не несущих клапанной функции (подвздошные вены), т. е. речь идет об операциях бедреннобедренного или подвздошо-бедренного поперечного шунтирования.

Предложение E. Palma хирургического лечения односторонних окклюзий подвздошных вен посредством перекрестного аутовенозного шунтирования было значительным шагом в реконструкции периферической венозной системы. Предложенная техника наложения шунта в поперечном направлении — в проекции путей естественной компенсации оттока крови по коллатералям — позволяет улучшить состояние венозной гемодинамики больной конечности. Однако использование этой операции было весьма ограниченным в связи с недостаточным диаметром здоровой большой подкожной вены, используемой в качестве шунта, что зачастую приводило к ранним послеоперационным тромбозам трансплантата.

Различные приемы артериализации кровотока по аутовенозному шунту посредством наложения временных артериовенозных фистул приводили к перегрузке венозной системы и формированию перегрузочной венозной гипертензии, патологической пульсации вен больной конечности и даже затруднению сердечной деятельности вследствие гипертензии в системе нижней полой вены. Небольшие артериовенозные фистулы закрывались самостоятельно, что приводило к тромбозу перекрестного шунта. К тому же необходимость повторного вмешательства для устранения образованной фистулы в совокупности с перечисленными выше отрицательными последствиями способствовала тому, что эти операции не нашли широкого применения. Не получили распространения ввиду значительной травматичности и малой эффективности методики формирования перекрестных шунтов из наружных срамных вен и с использованием поверхностной бедренной вены больной конечности. В дальнейшую разработку хирургического лечения односторонних окклюзий подвздошных вен большой вклад был сделан А. Н. Веденским.

В настоящее время считается, что возможность успешного выполнения реконструктивной операции в этой области зависит от следующих условий:

наличие пригодного аутовенозного трансплантата (обычно это большая подкожная вена, полностью или частично утратившая способность к спазму вследствие флебосклероза или использование обеих подкожных вен);
создание градиента давления у концов шунта до 100— 150 мм вод. ст. путем перевязки путей коллатерального оттока крови, обеспечивая адекватный объемный кровоток по шунту;
снижение травматичности и продолжительности основ ного хирургического вмешательства.

Лечение больных с односторонними подвздошными венозными окклюзиями должно быть разделено на два этапа, из которых операция перекрестного аутовенозного шунтирования является первым. Второй этап — дополнительная коррекция кровотока перевязкой несостоятельных перфорантных вен или обтурация задних большеберцовых вен в пределах зоны трофически измененных тканей в нижней трети голени, перевязка или лазерная облитерация перфорантных вен выполняется через несколько месяцев или даже лет после первого этапа.

Малая травматичность первого этапа позволяет рано активизировать больных после операции, что дополнительно предохраняет шунт от тромбоза. Введение антикоагулянтов в ходе операции и раннем послеоперационном периоде является стандартным в сосудистой хирургии, а длительность их применения зависит от состояния системы гемостаза.

Наличие большой подкожной вены, пригодной для формирования шунта и утратившей способность к спазмированию, стало основным и определяющим фактором успеха. Градиент давления всегда можно обеспечить, последовательно перевязывая коллатерали. Большинство (92%) оперированных нами пациентов имели посттромботическую болезнь т. е. большие подкожные вены, используемые для получения аутотрансплантата, обычно были патологически равномерно расширены. В венозной стенке определялись в большей или меньшей степени явления флебосклероза, клапаны были разрушены или полностью несостоятельны. Выделение аутотрансплантата не сопровождалось его резким спазмом. С учетом этого риск тромбоза шунта удалось снизить до 5%. При неблагоприятных условиях для шунтирования риск тромбоза шунта повышается до 50%, о чем больной должен быть осведомлен перед операцией. Неблагоприятные условия, к которым относятся малый диаметр предполагаемого трансплантата (4—5 мм), рассыпной тип строения большой подкожной вены, сохраненная способность ее к значительному спазму, отсутствие большой подкожной вены, — могут послужить причиной отказа от хирургического вмешательства.

С целью профилактики патологических эктазий шунтов, в отдаленные сроки после проведенных вмешательств, показано профилактическое укрепление шунта лавсановыми спиралями с внутренним диаметром 9—10 мм.

Эта мера профилактики оказалась достаточно надежной, но применяли мы ее не у всех пациентов, а только в тех ситуациях, когда аутотрансплантат равномерно эктазирован и при гидравлическом расширении его определялось локальное или диффузное истончение стенки. Спирали надевались только при выраженных эктазиях большой подкожной вены, и с учетом возможности последующего расширения шунта диаметр спирали выбирается больше диаметра шунта, а это в первое время может ограничить развитие кровоснабжения шунта из окружающих тканей и привести к его тромбозу (рис. 6.1, 6.2).

Тридцатилетний опыт выполнения и анализ отдаленных результатов более 380 таких операций, выполненных по усовершенствованной методике, показывает, что со временем шунты подвергаются физиологическому расширению и при ближаются по диаметру к размеру подвздошной вены здоровой ноги. К настоящему времени можно констатировать, что операция перекрестного аутовенозного шунтирования при односторонних посттромботических окклюзиях подвздошных вен приводит к значительному улучшению состояния «больной» конечности. Эта операция надолго отодвигает или вовсе предотвращает возникновение декомпенсации венозного оттока из больной конечности и тяжелой инвалидности пациента.

Рис. 6.1. Функционирующий перекрестный аутовенозный шунт с лавсановой спиралью через 11 лет после операции

Рис. 6.2. Результаты аутовенозного шунтирования пациента К.

При нарушении оттока крови по бедренной вене возможно выполнение сафенопоплитеального шунтирования. Но, как показал опыт, выполнение этих операций существенно не улучшают отток из дистальных отделов конечности. В настоящее время от них практически отказались.

Эндоваскулярное хирургическое лечение стенозов магистральных вен таза начало развиваться в последнее десятилетие. В рекомендациях Американского венозного форума использование стентирования подвздошных вен рекомендуется как достаточно эффективный метод уменьшения симптомов ХВН при посттромботической болезни. К сожалению, пока нет единого мнения в определении показаний к данному вмешательству. Результативность эндоваскулярного стентирования несомненно связана с протяженностью подвздошного стеноза при ПТБ и отсутствием рефлюкса крови в бедренную и под коленную вены. Эффективность подобно го вмешательства при синдромах Cockett, May-Thurner несомненно гораздо выше.

Восстановление клапанной функции магистральных глубоких вен является вто рой важнейшей задачей в реконструктив ной хирургии посттромботической болез ни. В этом разделе количество возможных вариантов гораздо шире.

Реконструкция кровотока или транспозиция клапанов

Рядом зарубежных авторов была предложена реконструкция венозного оттока из бедренной вены по проксимальному отделу большой подкожной вены с полноценными клапанами. Однако у большинства оперированных больных в послеоперационном периоде был отмечен возврат параметров венозного оттока к до операционным.

При наличии сохранившихся клапанов глубокой вены бедра А. Н. Веденским была предложена оригинальная операция бедренно-глубокобедренного анастомоза. Она имеет ряд преимуществ: во-первых, транспозиция клапанов осуществляется в пределах глубоких вен, а во-вторых, сохраняется функция подкожных магистралей (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Схема операции образования анастомоза между бедренной веной и глубокой веной бедра по типу конец в бок после резекции участка бедренной вены

Аутотрансплантация клапанов

Операции технически достаточно сложны, начиная от выбора трансплантата, места пересадки и скорости ее выполнения для обеспечения сохранности эндотелия клапанных створок. Однако использование подобных методик расширяют возможности восстановительной хирургии (рис. 6.4).

Создание искусственных клапанов пока не вышло за рамки отдельных наблюдений и является уделом небольшого числа клиник.

Рис. 6.4. Результат трансплантации клапанов

Артериовенозные анастомозы в лечении ПТБ

Использование подобной методики имеет разноречивую оценку. Однако ряд авторов считают, что применение артерио-венозных анастомозов существенно улучшает венозную гемодинамику пациентов с отсутствием возможности выполнения реконструктивной операции. Выполнение артериовенозных анастомозов может быть включено в комплекс хирургических методов лечения тяжелых форм ПТБ.

Основной причиной нерадикального лечения посттромботической болезни являются трудности воссоздания функции глубокой венозной системы. На сегодняшний день эта область хирургической флебологии содержит много нерешенных проблем и пока остается за рамками широкого применения. Разработка новых тактических подходов к хирургической коррекции регионарных нарушений венозной гемодинамики по-прежнему является актуальной проблемой современной флебологии.