5.6. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля

     Профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) и связанных с ним осложнений, в первую очередь тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), в течение многих лет остается актуальной проблемой здравоохранения, и актуальность не снижается, несмотря на то что для ее решения создана серьезная теоретическая и практическая основа. Установлены основные причины, патогенетические механизмы, факторы риска патологического тромбообразования, определена вероятность развития осложнения для различных групп пациентов. Созданы и успешно применяются в клинической практике новые антикоагулянты, средства для механической компрессии и ускорения венозного кровотока. Многочисленные клинические испытания этих методов однозначно подтвердили целесообразность и возможность предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), и в то же время существенного снижения частоты этих осложнений в повседневной практике не произошло. По данным эпидемиологических исследований, частота ВТЭО в течение последних 25 лет остается практически неизменной. Не меняется и частота клинических эпизодов послеоперационной эмболии. В структуре осложнений после протезирования тазобедренного и коленного суставов патологический тромбоз и его последствия по-прежнему занимают не менее 40%, а после выписки из стационара — составляют около половины всех осложнений [Heit J. A., 2002, 2005; Cohen A. T., 2007].

     Стабильное число тромбоэмболических осложнений обусловлено множеством причин, и лишь часть из них имеют объективный характер. Например, совершенствование техники оперативных вмешательств и методов анестезиологического обеспечения закономерно ведет к увеличению числа оперируемых пациентов преклонного возраста, с большим числом сопутствующих заболеваний и, соответственно, более высоким риском ТЭЛА. Растет и число лиц в популяции с явными или скрытыми дефектами гемостаза. Эти тенденции безусловно важны, однако главная проблема профилактики ВТЭО заключается не в увеличении числа больных с высоким риском и не в недостатке эффективных средств профилактики, а в отсутствии правильной организации процесса профилактики, отсутствии или недостаточном внимании к этой проблеме. К сожалению, как показывают результаты многочисленных исследований, в разных странах профилактика проводится не более чем у 40—60% нуждающихся в ней. У остальных пациентов профилактика либо вообще не проводится, либо является недостаточной по объему или продолжительности. В результате существует большой разрыв между разработанными технологиями профилактики ВТЭО и реализацией этих технологий в практическом здравоохранении. И именно этот разрыв в настоящее время рассматривается как главная причина стабильной частоты послеоперационных тромбозов и эмболий. 

     Основные причины этого разрыва следующие. 

     Неадекватная оценка опасности ТЭЛА — связана в первую очередь с особенностями течения тромбоза глубоких вен, который в 80—88% случаев протекает бессимптомно. Среди пациентов, погибших от массивной ТЭЛА после протезирования тазобедренного сустава, только у 10—12% при жизни были выявлены признаки тромбоза. Другим фактором, ведущим к недостаточной обеспокоенности врачей стационаров этой проблемой, является позднее развитие ТЭЛА. Среди больных с венозным тромбозом почти у 70% это осложнение развивается после выписки из стационара. Эти пациенты не часто обращаются к оперирующему хирургу, а обычно лечатся у других специалистов. Поэтому распространенность явной ТЭЛА в стационарах считается относительно редкой, а ее опасность ниже, чем риск послеоперационных кровотечений на фоне профилактического назначения антикоагулянтов. Как следствие, большинство хирургов отрицательно относятся к назначению антикоагулянтов в предоперационном периоде и первое введение препарата выполняют не ранее чем через 6— 8 час после окончания оперативного вмешательства. Между тем при таком подходе эффективность профилактики снижается на 40%. Изменить эту позицию можно, только систематически контролируя проходимость глубоких вен в ближайшем послеоперационном периоде и отслеживая дальнейшую судьбу больного, создав хорошую обратную связь между пациентами, поликлиниками и хирургическими стационарами, когда каждый случай ТЭЛА и его клинический и экономический результаты станут известны оперирующим хирургам. 

     Следующая причина нерационального и недостаточного использования профилактических мер — довольно сложная система определения индивидуального риска и выбора методов профилактики. И если для таких операций, как протезирование тазобедренного или коленного сустава этот вопрос в принципе решен, поскольку все больные относятся к группе высокого риска, то во многих других ситуациях сделать такой выбор бывает сложно, а все существующие на данный момент рекомендации носят только общий и вероятностный характер. В результате решение ключевых вопросов профилактики ТЭЛА нередко оказывается спорным, сомнительным и зависимым не только объективных факторов, но и от компетентности врача, его знаний в этой области. 

     Наиболее показательные примеры того, как «человеческий фактор» в этой области влияет на безопасность пациентов, были опубликованы в 1999 г. в отчете Института медицины Национальной академии США, который назывался: «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения» (To Err Is Human: Building a Safer Health System). Авторы этого отчета, выполнив анализ 37 млн госпитализаций и 323 993 летальных исходов, пришли к заключению, что больницы являются одним из наиболее опасных мест, где каждый год только в этой стране от врачебных ошибок погибают около 100 тыс. человек. Если принять во внимание общее количество врачей в США, это означало, что в среднем один из 10 врачей ежегодно совершал ошибку, которая вела к смерти пациента. Ни один из больных не мог считать себя защищенным от таких ошибок: в среднем у 1 из 30 госпитализируемых развивалось угрожающее жизни осложнение, которое в принципе не было связано с его заболеванием и общим состоянием, а являлось результатом нарушения обычных алгоритмов диагностики, профилактики, лечения, неправильным использованием медикаментов. В структуре этих осложнений ВТЭО занимали одно из лидирующих мест, а ТЭЛА оказалась «самой частой причиной смерти из тех, которые можно предупредить». «Каждый из нас,— писал Вильям Ричардсон, руководитель этого проекта,— на определенном этапе своей жизни может стать пациентом в системе здравоохранения и встретиться с этой проблемой, перед которой мы так беззащитны. Надеюсь, что наш отчет станет сигналом к действиям». Эти действия начались, сформулированные в отчете принципы построения системы безопасности пациентов стали основой новой государственной стратегии в здравоохранения многих мировых держав. Например, чтобы изменить отношение руководителей лечебных учреждений к этой проблеме, в апреле 2008 г. в США было принято решение, согласно которому в рамках системы государственного медицинского страхования Medicare прекращена оплата лечения пациентов с ВТЭО, так же как и некоторых других осложнений, в том числе таких, как переливание несовместимой крови, глубокие пролежни, ятрогенный пневмоторакс или забытая в ране салфетка. Пока такие меры действуют только в отдельных странах и страховых компаниях и касаются ВТЭО, возникших, например, после операции протезирования крупных суставов. Но общая позиция понятна — теперь ТЭЛА уже нельзя рассматривать как фатальное и редкое осложнение, развитие которого сложно предсказать и практически невозможно предупредить. Сегодня профилактика ТЭО — это один из основных элементов национальных программ повышения безопасности пациентов, а частота этих осложнений — критерий качества оказания медицинской помощи в стационаре. 

     Как организовать проведение профилактики ВТЭО в стационаре? На наш взгляд, ответ на этот вопрос наиболее показателен в исследовании D. Levy и соавт. (1998), изучавших качество профилактики ТЭО при проверке реанимационных отделений в трех стационарах (1830 историй болезней). По данным авторов, в стационаре, где на эту проблему не обращали внимания, профилактика проводилась у 38% больных, нуждающихся в ней. Если врачей обучали проведению профилактики, т. е. проводили дополнительные лекции, занятия, клинические разборы, то частота адекватной профилактики увеличивалась почти в 2 раза (62%). А там, где процесс профилактики был определен специальным Протоколом, практически все больные (97%) получали ту профилактику, которая соответствовала стандартам. 

     Низкая эффективность лекций, бесед, семинаров как способов привлечения внимания врачей к проблеме ТЭЛА и высокая эффективность локального Протокола проведения профилактики отмечены и в последней редакции рекомендаций АССР, основанных на данных «доказательной медицины» (2008). 

     Представленные данные свидетельствуют о том, что главным шагом к созданию эффективной и безопасной системы профилактики ВТЭО является создание протокола в каждом стационаре. Главная цель создания этого протокола — максимально адаптировать и конкретизировать основные положения отраслевых стандартов, национальных и международных рекомендаций к особенностям работы данного стационара, с учетом собственных организационных, диагностических, клинических и финансовых возможностей. Создание такого протокола на практике является нелегкой и очень ответственной задачей, поскольку полученный в конечном итоге документ на уровне больницы станет распоряжением, обязательным к исполнению. В этом протоколе следует определить алгоритмы оценки степени риска ТЭО, выделить группы пациентов, нуждающихся в различных методах профилактики, определить порядок назначения и учета средств механической и специфической профилактики, способов лабораторного и инструментального контроля ее эффективности. 

     Методологическую базу всех положений Протокола должны составлять современные представления о механизмах тромбогенеза, причинах их реализации у больных при критических состояниях и патогенетически оправданных способах предупреждения этих осложнений. Понимание врачами сути происходящих изменений в свою очередь облегчит выполнение остальных положений Протокола. 

     Патогенетические механизмы венозного тромбоза 

     Процессы гемостаза и тромбоза в каком-либо отделе сосудистого русла могут иметь различное значение в жизнедеятельности человека. При повреждении сосуда формирование гемостатической пробки является нормальной реакцией, предупреждающей потерю крови. В то же время в отличие от гемостаза, направленного на сохранение целостности системы кровообращения, процессы тромбообразования, т. е. формирования тромба в просвете сосуда, носят патологический характер, ведут к нарушению кровоснабжения органов и способны не только вызывать различные морфофункциональные расстройства, но и привести к внезапной гибели человека. 

     Перечень заболеваний, в генезе которых тромбообразование имеет важное значение, включает большинство известных сегодня нозологических форм, однако их влияние на гемостаз во всех случаях реализуется в виде трех основных составляющих: изменения тромбогенного потенциала сосудистой стенки, повышения активности свертывающей системы (тромбофилии) и нарушения регионарного или системного кровотока. Значение этих трех механизмов в патогенезе венозного тромбоза доказал в 1859 г. Рудольф Вирхов, и его «триада» до настоящего времени сохраняет свое значение. Вместе с тем знания только этой триады для профилактики и лечения ТГВ у больных хирургического профиля явно недостаточно, необходимо более детальное представление о механизмах венозного тромбообразования, процессах, которые инициируют или предупреждают формирование тромба при критических состояниях. 

     Эти механизмы очень сложны, в них участвуют сотни веществ, вырабатываемых различными органами и тканями, взаимодействие и взаимосодействие которых и обеспечивает главный полезный результат — поддержание крови в жидком состоянии при постоянной готовности к формированию гемостатической пробки в месте повреждения сосуда. При отсутствии повреждения сосуда или воспаления тромбоциты не способны к адгезии на эндотелии, поскольку нормально функционирующий эндотелий не имеет рецепторов для нестимулированных тромбоцитов и потому что эндотелий синтезирует и выделяет различные биологически активные вещества — простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена, эндотелин, тромбопластин, кофакторы гепарина, ингибиторы протеаз и другие метаболиты, сочетанное действие которых и обеспечивает атромбогенность интимы сосудов. При повреждении эндотелия тромбоциты взаимодействуют с субэндотелиальными лигандами, для которых у них есть специфические рецепторы. Первый из таких контактов между циркулирующими тромбоцитами и субэндотелиальным слоем обеспечивается тромбоцитарным гликопротеиновым (GP) комплексом Ib—IX—V, который связывается с фактором Виллебранда (VWF) субэндотелия. Посредством этого взаимодействия тромбоциты оказываются рядом с поверхностью эндотелия, теряют скорость, начинают перекатываться по поверхности, что обеспечивает условия для более тесного взаимодействия с белками субэндотелия других тромбоцитарных рецепторов. Как только произошла адгезия, трансмембранные сигналы, запущенные с лигандных рецепторов, активируют тромбоциты, приводя к конформационной активации интегринов, наиболее вероятно — α2β3 and αIIbβ3. В результате активируется выделение кальция, что ведет к высвобождению гранул с секрецией разнообразных прокоагулянтных молекул, таких как фактор (F) V, VWF и фибриноген, а также к трансформации мембраны тромбоцитов, на поверхности которой появляется фосфатидилсерин. Фосфатидилсерин является матрицей для образования комплексов из плазменных факторов коагуляции, что в конечном итоге ведет к образованию тромбина и фибринового свертка. Гистопатологические исследования артериальных тромбов полностью соответствуют этой модели, поскольку основание артериального тромба состоит практически только из тромбоцитов, прямо связанных со стенкой сосуда в месте повреждения и окруженных плотными фибриновыми массами выше и ниже места крепления с единичными встроенными в структуру тромба эритроцитами. Эта модель также подтверждается клиническими результатами применения дезагрегантов — эффективных средств профилактики артериального тромбоза. 

     Последовательность событий при венозном тромбозе известна намного меньше, но очевидно, что, в отличие от артериального тромбоза, повреждение стенок глубоких вен обычно не является причиной ТГВ. Такое повреждение крайне редко обнаруживают на аутопсиях пациентов с ТГВ и ТЭО: более того, структура венозных тромбов тоже не соответствует артериальной модели. Большинство венозных тромбов состоит из двух частей: первой, состоящей в основном из фибрина и эритроцитов (красный тромб), и второй — из агрегированных тромбоцитов (белый тромб). Поскольку именно первая, богатая фибрином часть обеспечивает прикрепление тромба к сосудистой стенке, можно предположить, что в инициации процессов венозного тромбообразования активация плазменных факторов коагуляции происходит раньше активации тромбоцитов. 

     Ключевое значение в понимании того, как in vivo может происходить инициация каскада коагуляции при отсутствии повреждения эндотелия, имели многочисленные факты, подтвердившие постоянную циркуляцию в крови трасмембранного протеина I типа, так называемого тканевого фактора (ТФ). Ранее полагали, что ТФ первично содержится лишь вне просвета сосуда и появляется в кровотоке только в месте повреждения эндотелия, где формирует комплекс с FVIIa, что ведет к активации X фактора, запуская механизмы коагуляции. В свою очередь Xa соединяется с кофактором Va, образуя на богатой фосфатидилсерином поверхности активированных тромбоцитов протромбиназный комплекс, который превращает протромбин в тромбин. 

     В последние годы получены убедительные доказательства того, что ТФ циркулирует в нормальной плазме, как в виде микропузырьков, образуемых клеточными мембранами, так и в растворимой форме. Установлено, что эндогенные микровезикулы, содержащие ТФ, ведут к экспериментальному тромбозу посредством связывания тромбоцитов в месте повреждения по механизмам, включающим взаимодействие специфических рецепторов (PSGL-1) на микровезикулах и P-селектина на активированных тромбоцитах. Микровезикулы не только присоединяют активированные тромбоциты, они склеиваются с ними посредством PSGL-1 и фосфатидилсерина и передают ТФ и другие протеины на мембрану тромбоцитов, соответственно повышая активность протромбиназного комплекса, стимулируя образование тромбина и фибрина. Постоянно увеличивается и доказательная база того, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут играть важную роль в патогенезе ТГВ, повышая риск его развития и увеличивая объем тромботических масс. Значительное повышение концентрации микровезикул с ТФ отмечено при сепсисе, распространенных онкологических процессах, тяжелых аутоиммунных заболеваниях, остром инсульте и других состояниях, сопровождающихся стимуляцией системного воспалительного ответа. 

     Важно подчеркнуть, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут взаимодействовать с неповрежденными, но активированными эндотелиоцитами. Так же как тромбоциты, эндотелиальные клетки содержат во внутриклеточных гранулах P-селектин и фосфатидилсерин, которые при активации клетки появляются на ее поверхности. С э того момента поверхность эндотелиоцита способна не только вступать во взаимодействие с ТФ из микровезикул, но и выступать в роли матрицы, каталитической поверхности для формирования протромбиназного комплекса и запуска каскада коагуляции, подменяя в этой роли тромбоциты. Тромбоциты могут вовлекаться в фибриновый сверток вторично, посредством адгезии с помощью рецепторов GPIb-IX—V αIIbβ3, и дальше уже обеспечивать рост тромба. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что в венозных тромбах тромбоциты сосредоточены обычно далеко от места фиксации, и, во-вторых, данные о том, что дезагреганты, в частности аспирин, вызывают хоть и незначительное, не сопоставимое с антикоагулянтами по эффективности, но статистически значимое снижение риска ТГВ. 

     Представленная выше схема во многом еще гипотетична. Но уже сейчас она позволяет сделать по меньшей мере два заключения, очень важных для профилактики ТЭО. 

     Во-первых, для развития этих осложнений наличие травмы, хирургического воздействия на стенку вены не является обязательным. При многих тяжелых заболеваниях, при критических состояниях, особенно сопровождающихся активацией воспалительного ответа, концентрация ТФ может существенно увеличиваться и без дополнительной травмы стенки сосуда, обеспечивая повышенную, практически патологическую готовность циркулирующей крови к тромбообразованию. Поэтому проблема профилактики ТЭО намного шире, она касается каждого больного, находящегося или пережившего критическое состояние, инфекционное осложнение, и отсутствие у такого пациента в анамнезе операции или травмы венозных сосудов не может служить достаточным основанием для отказа от проведения профилактических мероприятий. Этот вывод подтверждается и тем фактом, что в настоящее время только один из каждых пяти погибших от ТЭО пациентов является «хирургическим». 

     Во-вторых, знание механизмов венозного тромбообразования позволяет утверждать, что главные усилия по профилактике этих осложнений должны быть направлены на предупреждение активации эндотелия. ТФ в крови уже есть, но взаимодействовать он может только с активированными эндотелиоцитами, клетками, изменившими свои свойства, утратившими атромбогенность. 

     Среди факторов, вызывающих изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности, выделяют «внешние», связанные с механическим повреждением сосуда; физическим — лучевое воздействие, гипер- и гипотермия; химическим — экзотоксины, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, химиотерапевтические средства), которые всегда повышают риск развития тромбоэмболических осложнений и требуют проведения целенаправленной профилактики. Не менее важное значение имеют и «внутренние» факторы, в первую очередь ишемическое, гипоксическое, реперфузионное и токсическое повреждение эндотелиоцитов, возникающее и приобретающие системный характер при любом остром нарушении жизненно важных функций организма. Предупредить эти нарушения и призвана вся система интенсивной терапии, влючая меры, направленные на защиту и быстрое восстановление центральных механизмов регуляции (многоуровневое обезболивание, минимально достаточная и контролируемая по глубине седация, ранняя активизация), поддержание кислородного баланса, рациональная инфузионная и кардиотропная терапия, предупреждающая гипер- и гиподинамию кровообращения, удовлетворение метаболических и энергетических потребностей, санация инфекционных очагов). Именно эти мероприятия, а не искусственная гипокоагуляция, должны составлять основу профилактики ТЭО у каждого пациента. Специфическая профилактика лишь дополняет этот комплекс, являясь по сути той ценой, которую приходится платить за невозможность при многих состояниях предупредить патологическую активацию эндотелия. 

     Кроме того, весь комплекс мероприятий интенсивной терапии ограничивает и действие остальных составляющих триады Вирхова — венозного стаза и гиперкоагуляции. Условия для реализации этих элементов тоже есть практически у каждого пациента в стационаре. В частности, наличие венозного стаза является фактором, который определяет наиболее высокую вероятность локализации тромбоза в глубоких венах голени. Эти вены содержат большое количество клапанов, лепестки которых покрыты эндотелием, отличающимся по своему строению от эндотелиальной выстилки других отделов венозной стенки более высокой плотностью и отсутствием ориентированности на направление потока крови. Стенки клапанов, в отличие от стенок вен не имеют собственного кровоснабжения (своих vasa vasorum) и являются поэтому наиболее чувствительными к изменению напряжения кислорода в венозной крови. 

     Существует несколько факторов, определяющих особую предрасположенность клапанных заслонок к формированию тромбов. Во-первых, именно эндотелиальные клетки венозных синусов в первую очередь подвергаются влиянию сниженной скорости кровотока и скорости сдвига. В частности, при иммобилизации именно здесь отмечено максимальное снижение скорости кровотока. 

     Во-вторых, в этой зоне кровь менее всего насыщена кислородом. Например, в одном из исследований напряжение кислорода в самой глубокой части синуса составило 5—70% от его значения в центральной части сосудистого русла. В-третьих, именно в венозных синусах отмечена тенденция к постоянному скоплению лейкоцитов и тромбоцитов. 

     Основным фоном для возникновения тромбоза этих вен у больных хирургического профиля или больных, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ, обычно является местная венодилатация, ведущая к снижению объемной скорости кровотока в мышечно-венозных синусах и возникновению стаза, а также, вероятно, местное накопление активированных факторов коагуляции. Из наиболее значимых причин венодилатации обычно выделяют две: поступление в кровеносное русло токсинов и медиаторов воспаления, вызывающих венодилатацию и фармакологическую миоплегию, обусловленную применением миорелаксантов. Максимальное расширение вен возникает при наличии венозной гипертензии вследствие проведения ИВЛ или присоединения сердечной недостаточности. 

     На втором месте по частоте нетравматического тромбообразования находятся общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены. Из всех тромбозов магистральных вен нижних конечностей первичное тромбообразование в этой области имеет место в 10—15% (до 49%) всех наблюдений. В отличие от мышечных вен голени, в бассейне подвздошных вен, где имеется интенсивный объемный кровоток, простого нарушения регионарной гемодинамики, даже на фоне гиперкоагуляции, для спонтанного тромбообразования недостаточно. В этой области основной причиной образования тромбов служат анатомические изменения общей подвздошной вены, обусловленные аномальным строением сосудистого русла, внутрисосудистыми изменениями или внешним сдавлением вены, например на фоне аневризмы общей подвздошной или внутренней подвздошной артерии, фиброза забрюшинной клетчатки, структурных изменений позвоночника. Эти изменения часто сопровождаются нарушением венозного оттока из нижележащих сегментов, что и является тем необходимым условием, при котором впоследствии развивается венозный тромбоз этой или нижележащих областей венозной системы. Пусковым механизмом тромбообразования в этом сегменте наиболее часто служит возрастание сопротивления оттоку (роды, беременность) или местная гиперкоагуляция (воспаление или операции на органах малого таза). 

     Третье место по частоте первичного тромбообразования, составляя не более 5%, занимают остальные локализации, наиболее частыми из которых являются подколенная и бедренная вена в подколенной и подвздошно-гребешковой ямке на уровне их лимфатических коллекторов. Первичное тромбообразование в этих местах тесно связано с регионарными воспалительными очагами, установкой венозных катетеров, неграмотным применением эластической компрессии. 

     Отдельное место в структуре тромбоэмболических осложнений занимают венозные тромбозы, обусловленные различными коагулопатиями, включая тромбозы вследствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Местами первичного тромбообразования и в этих случаях являются те же сегменты сосудистого русла, при этом такие тромбозы отличаются значительной распространенностью, склонностью к рецидивам, тяжестью поражения и резистентностью к проводимому лечению. 

     Среди причин приобретенных тромбофилий в первую очередь следует выделить нарушения реологических свойств крови (изменения вязкости крови, деформируемости и агрегации эритроцитов, их гидродинамической прочности), обычно обусловленные гемоконцентрацией, дегидратацией, эндогенной интоксикацией, гиперкатехоламинемией, гемотрансфузиями и другими хорошо известными составляющими критических состояний, которые можно и нужно своевременно диагностировать и устранить. 

     Более сложно выявить тромбофилии, обусловленные врожденным или приобретенным дефицитом естественных ингибиторов коагуляции, расстройствами фибринолитической системы (дисфибриногенемии, изменения активности активаторов или ингибиторов фибринолиза), гомоцистеинемией и другими причинами. В реаниматологической практике наиболее часто встречается приобретенный дефицит антитромбина, который реализуется клинически в виде отсутствия эффекта от проведения гепаринопрофилактики или гепаринотерапии. По этой причине у больных, находящихся в критическом состоянии, перед назначением гепарина целесообразно определить концентрацию антитромбина. А если такой возможности нет, следует начать применение антикоагулянтов с инфузии НФГ под контролем АЧТВ. В этом случае развитие гипокоагуляции позволит клинически исключить дефицит антитромбина и перейти на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). 

     Более редко в клинической практике встречаются тромбофилии, вызванные наследственной или приобретенной резистентностью фактора V к активированному протеину С (РАПС), дефицитом или нарушением структуры протеина С и протеина S, антифосфолипидным синдромом и другими причинами. Распространенность этих тромбофилий остается неизвестной, но о них следует помнить, особенно при атипичном течении тромботических осложнений или при наличии соответствующего анамнеза. 

     Учитывая большое разнообразие причин, способных спровоцировать патологическое тромбообразование, число состояний и заболеваний, повышающих риск развития тромбоза, очевидно, что у каждого пациента, находящегося в стационаре, может существовать угроза развития ВТЭО. Это заключение и определяет содержание Протокола профилактики ВТЭО. 

     Протокол профилактики тромбоэмболических осложнений у больных в многопрофильном стационаре 

     Главный принцип создания стандарта или протокола лечения пациента заключается в том, что этот документ должен максимально «усложнить» врачу процесс принятия неправильного решения и облегчить процесс принятия решения правильного. Поэтому Протокол профилактики ВТЭО у больных в многопрофильном стационаре должен содержать общие алгоритмы оценки степени риска ВТЭО, определить порядок назначения и учета средств механической и специфической профилактики, способов лабораторного и инструментального контроля ее эффективности. В то же время документ должен быть доступным для восприятия практикующего врача, простым и удобным в исполнении. 

     В соответствии с Протоколом, действующим в НМХЦ им. Н. И. Пирогова, проведение профилактики ТЭО включает следующие пять этапов. 

     I. Оценка вероятности наличия ВТЭО (скрининг ВТЭО) 

     II. Определение степени риска развития ВТЭО 

     III. Определение противопоказаний для назначения антикоагулянтов 

     IV. Выбор методики профилактики

     V. Проведение профилактики и оценка ее результатов 

     Каждый из этих этапов требует дополнительного обоснования. 

     I. У каждого больного, поступающего в стационар, следует оценить и зафиксировать в истории болезни вероятность наличия уже развившихся тромбоэмболических осложнений. 

     Это положение имеет принципиальное значение. Для многих пациентов, ключевым фактором, определяющим высокий риск развития ВТЭО, является не сам факт госпитализации, а то заболевание и связанные с ним изменения в организме, из-за которых пациенту требуется стационарное лечение. Это касается всех больных, поступающих для оказания неотложной помощи, пациентов травматологического и онкологического профиля, но может быть важным для любого пациента, имеющего факторы риска ВТЭО. У таких пациентов, если они не получали профилактику на предыдущем этапе лечения, логично предположить высокую вероятность того, что венозный тромбоз уже мог развиться. Такой тромбоз может протекать бессимптомно и, оставаясь скрытым и, соответственно, нелеченым, реализоваться позже, например во время оперативного лечения или в ближайшем послеоперационном периоде, уже в виде фатального или угрожающего жизни осложнения. Для того чтобы предупредить такое развитие событий, необходим скрининг пациентов на наличие ТЭО. 

     Подчеркнем, что это заключение ни в коей мере не противоречит закрепленному в разнообразных международных и национальных стандартах положению о том, что скрининговая инструментальная или лабораторная диагностика ТЭО ни экономически, ни клинически не оправданна. Такие методы диагностики себя не оправдывают только тогда, когда ими пытаются подменить результаты клинического обследования пациента. Например, рутинное определение до операции у всех больных концентрации D-димера приведет к большому числу ложноположительных результатов, что может существенно увеличить объем и продолжительность предоперационного обследования. Такая методика скрининга действительно мало оправданна. Скрининг должен начинаться с тщательного сбора анамнеза и анализа клинических данных, а в оптимальном варианте и применения специальных шкал — количественных методик оценки вероятности уже развившихся ТЭО. Лишь затем, в тех случаях, когда на основании полученной при клиническом обследовании информации врач может предполагать высокую вероятность уже имеющегося венозного тромбоза, выполнение дополнительных исследований, таких как определение уровня D-димера или проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС) становится обязательным, необходимым для верификации диагноза тромбоза и изменения объема лечебных мероприятий. 

     Таким образом, при поступлении больного в стационар, оценка вероятности наличия ВТЭО начинается с изучения клинической картины и балльной оценки вероятности наличия венозного тромбоза. 

     При наличии местных симптомов ТГВ диагностика этого осложнения обычно не вызывает трудностей. Основными симптомами тромбоза в системе нижней полой вены являются: отек сегмента или всей нижней конечности; распирающая боль в нижней конечности; цианоз кожи; болезненность при пальпации по ходу сосудов на бедре; болезненность в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) или при сдавлении голени в переднеезаднем направлении (симптом Мозеса); усиленный рисунок подкожных вен. Наличие этих признаков является достаточным основанием для начала антитромботической терапии еще до проведения УЗИ. 

     Сложнее решить проблему раннего выявления ТГВ при отсутствии местных изменений. В таком случае применяют специальные шкалы и алгоритмы клинической оценки вероятности наличия ТЭО. Существует несколько вариантов таких алгоритмов, среди которых наиболее широко в клинической практике используются правило Уэллса (Wells rule), «Женевский счет», «модифицированный Женевский счет» (см. раздел 5.4. «Диагностика тромбоэмболии легочных артерий»). Прогностическое значение этих шкал хорошо известно, однако известны и недостатки каждой из них. 

     Наиболее спорным элементом «правила Уэллса» является включение субъективного мнения врача о возможности иного, чем ТЭЛА, диагноза у конкретного больного. Более того, согласно «правилу» этот признак имеет очень высокое прогностическое значение (3 балла). В то же время очевидно, что признание наличия или отсутствия этого признака зависит от опыта врача, его знаний и отношения к проблеме в целом. 

Таблица 5.22. Применение шкалы «модифицированного Женевского счета» в комбинации с экспресс-диагностикой концентрации D-димера для оценки вероятности наличия ВТЭО 

5.22.png

     Использование шкалы «Женевского счета» включает данные, полученные при выполнении рентгенографии органов грудной клетки и анализе газового состава артериальной крови, взятые на фоне дыхания атмосферным воздухом, что для некоторых категорий больных, например находящихся в критическом состоянии, далеко не всегда приемлемо. 

     Шкала «модифицированного Женевского счета» имеет ряд преимуществ, поскольку не включает, как «правило Уэллса», субъективную оценку вероятности наличия ТЭЛА и не предполагает, как первый вариант «Женевского счета», дополнительные инструментальное и лабораторные исследования. Однако эта шкала пока имеет относительно небольшую доказательную базу. 

     Использование шкалы «модифицированного Женевского счета», вероятно, можно считать в настоящее время наиболее простым вариантом стандартизованного подхода для предварительной оценки наличия у поступающего в стационар пациента венозного тромбоза и ТЭЛА. При поступлении пациента врач приемного отделения или лечащий врач просто заполняет анкету, включающую соответствующую шкалу, вклеивает ее в историю болезни, считает количество баллов и оценивает вероятность наличия у пациента тромбоэмболических осложнений. Для повышения диагностической ценности этого теста, в спорных ситуациях, его применение может быть обоснованно дополнено определением концентрации D-димера [Wicki J., 2001, Le Gal G., 2006] (табл. 5.22). 

     Как видно из табл. 5.22 высокие значения «Женевского счета» и высокий уровень D-димера позволяют с большой точностью предположить наличие тромбоэмболии или продолжить диагностический поиск. С другой стороны, если при этом сохраняется низкая концентрация D-димера, это позволяет с достаточно высокой степенью вероятности отвергнуть наличие ТЭО и перейти к следующим положениям Протокола. 

     Если исключить ТГВ нельзя, проводится ультразвуковое исследование. Наиболее простым и доступным из ультразвуковых методов диагностики венозного тромбоза является компрессионная допплерография, при которой в зоне тромбоза отмечают несжимаемость вены УЗ-датчиком. Чувствительность и специфичность компрессионной УЗДГ в диагностике симптоматического тромбоза проксимальных вен составляет 96—98%. К сожалению, при неокклюзирующем тромбозе чувствительность допплерографии значительно снижается (до 62%), хотя исследование остается очень специфичным (97%). При бессимптомном тромбозе более информативным методом является дуплексное ангиосканирование, которое в настоящее время может рассматриваться в качестве современного «золотого стандарта» диагностики тромбозов. При дуплексном ангиосканировании отмечают не только отсутствие реакции на внешнюю компрессию, уменьшение амплитуды или отсутствие допплеровского сигнала, но и исчезновение спонтанного кровотока, дилатацию вены, наличие эхопозитивных включений в просвете вены, степень фиксации тромба к сосудистой стенке, наличие флотирующих фрагментов. Отсутствие этих изменений при дуплексном ангиосканировании вен у пациентов с подозрением на бессимптомное течение заболевания позволяет отвергнуть этот диагноз, наличие признаков тромбоза является достаточным для окончательной постановки диагноза и начала лечения. 

     При наличии условий для выполнения дуплексного ангиосканирования потребность в применении рентгеноконтрастных исследований бассейна нижней полой вены существенно снижается. Ретроградная илиокавография может быть показана для выявления бессимптомных эмбологенных, флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте у пациентов с ТЭЛА, а также больным с клиническими признаками подвздошно-бедренного венозного тромбоза для определения проксимальной границы тромба. Рентгеноконтрастное исследование определяет хирургическую тактику и должно быть отнесено к разряду экстренных диагностических мероприятий, так как от этого во многом зависит своевременность и эффективность профилактики ТЭЛА [Савельев В. С., 2003]. Другие методы инструментальной диагностики ТГВ (радионуклидная флебосцинтиграфия, компьютерная импедансометрия) имеют меньшую информативность и являются дополнительными. 

     В случае если проведенные мероприятия позволяют исключить ТГВ, можно перейти к выполнению следующих положений Протокола. 

     II. Определение степени риска развития ВТЭО 

     Известно, что у хирургических пациентов риск развития тромбоза складывается из факторов, связанных с оперативным вмешательством, и факторов, связанных с самим пациентом. Факторы, связанные с операцией, включают в себя тип вмешательства, т. е. локализацию, технику и длительность процедуры; не последнюю роль играет и тип анестезии (местная анестезия или наркоз). Со стороны пациента ключевое значение имеет основное заболевание или состояние пациента, например возраст, ожирение, варикозное расширение вен, злокачественное заболевание. 

     Многие пациенты имеют множество факторов риска. Действие некоторых из этих факторов начинается еще до поступления в стационар (травма, инсульт, недостаточность дыхания и кровообращения, предшествующие ТГВ и ТЭЛА). Другие факторы риска возникают в процессе лечения в стационаре — оперативное вмешательство, анестезия, гиподинамия, миоплегия, центральные венозные катетеры, травматичные процедуры, сепсис, ИВЛ, применение вазопрессоров, гемодиализ. Оценить вклад каждого из этих факторов в общий риск сложно, и для этого существует два основных подхода. 

     Можно определять риск индивидуально. Например, если пациент поступил в стационар по неотложным показаниям и у него еще есть хоть один из следующих дополнительных факторов риска: иммобилизация (прогулки <30 мин в день в течение 3 дней и более); путешествие (>6 ч); возраст >60 лет; ожирение (ИМТ >30); хроническая венозная недостаточность; обезвоживание, — его следует отнести в группу с высоким риском и, соответственно, назначить ему специфическую профилактику. 

     Другим вариантом реализации такого подхода является использование балльной оценки. Например, той же шкалы «модифицированного Женевского счета». Применение этого теста позволяет оценить не только наличие, но и вероятность развития ТЭО у данного пациента. Важно подчеркнуть, что использование дополнительных скрининговых тестов не повышает качество оценки риска. К настоящему времени показано, что ни D-димер, ни другие современные методы диагностики состояния гиперкоагуляции (резистентность к активированному протеину С, мутация гена протромбина 20 210A, уровень протеина С, протеина S, антитромбина, волчаночного антикоагулянта) не позволяют предсказать ТГВ у больных в критическом состоянии. 

     Второй подход к оценке риска предполагает разделение больных на группы, нуждающиеся в различных мерах профилактики. Например, можно всех больных хирургического профиля, находящихся в ОРИТ более 3 сут или переживших осложненный интраили послеоперационный период, объединить в группу очень высокого риска и во всех таких случаях назначать определенные схемы профилактики. Важным преимуществом такого подхода с точки зрения организации процесса является возможность предварительного расчета потребности отделений в средствах специфической профилактики и учета полученных данных в системе обеспечения работы отделений. В таком случае вероятность отсутствия препарата, перехода с одного средства на другое будет сведена к минимуму. 

     Этот подход реализован и в действующих в настоящее время методических рекомендациях, в соответствии с которыми отнесение пациента к группе c низким, умеренным или средним риском проводят с учетом клинического диагноза, планируемого или уже проводимого лечения, соматического статуса больного и имеющихся у него факторов риска ВТЭО. В каждом стационаре такая таблица должна быть конкретизирована с учетом специфики работы отделений или особенностей лечения определенной категории пациентов. 

     В НМХЦ им. Н. И. Пирогова в соответствии с действующим Протоколом профилактики ВТЭО у больных онкологического профиля сам факт наличия у стационарного больного онкологического заболевания является критерием, достаточным для того, чтобы отнести пациента в группу высокого риска развития ВТЭО. Это означает, что в случае госпитализации онкологического больного ему, без дополнительного обоснования, может быть назначена специфическая профилактика ВТЭО антикоагулянтами. И наоборот, если врач считает, что риск развития ВТЭО у данного онкологического больного низкий, эту позицию необходимо обязательно обосновать и зафиксировать в медицинской карте пациента. Такая ситуация возможна, поскольку не все больные, поступающие в многопрофильный стационар с диагнозом «злокачественное новообразование» или подозрением на таковое, нуждаются в специфической профилактике ВТЭО. Она может быть не показана пациентам со злокачественным новообразованием, находящимся в ремиссии, которым, например, проводится стационарное контрольное обследование по поводу имевшей место опухоли. Профилактика ВТЭО может быть не показана больным, получающим курсовую адъювантную химиотерапию, у которых нет дополнительных факторов риска (например, молодой пациент с нормальным индексом массы тела, нормальными показателями общего анализа крови до начала химиотерапии, без отягощающей сопутствующей патологии, который госпитализирован для проведения адъювантной химиотерапии после выполненной операции по поводу рака толстой кишки). Специфическая профилактика ВТЭО не проводится и больным, оперируемым на начальной стадии онкологического процесса, когда выполняются малые по объему хирургические вмешательства без вскрытия брюшной или грудной полости, если, конечно, эти пациенты не имеют дополнительных факторов высокого риска ТЭО. 

     Для того чтобы определить, относится ли конкретный онкологический больной к категории пациентов, которым специфическая профилактика ТЭО не показана, необходимо исключить наличие у него всех факторов риска, указанных в табл. 5.23.   

 

Таблица 5.23. Факторы риска ВТЭО у онкологических больных  

1. Общие факторы риска 

— первичный онкологический больной
— больной с рецидивом (прогрессированием) заболевания 
— пациент с метастатическим раком любой локализации 
— больной с одним из следующих типов злокачественных новообразований: 
• рак легкого 
• рак мочевого пузыря 
• опухоли ЦНС 
• рак женских половых органов 
• злокачественные лимфомы и множественная миелома 
• миелопролиферативные заболевания 
• рак поджелудочной железы 
• рак желудка 
• рак яичек
— наличие больших опухолевых узлов, сдавливающих венозные и артериальные сосуды
— врожденная и(или) приобретенная тромбофилия (в том числе гиперкоагуляция на фоне беременности) 
— сопутствующие заболевания с клинически значимым нарушением функции сердца, легких, почек, печени 
— инфекционные осложнения 
— низкий общесоматический статус (III или IV по шкале ECOG WHO) 
— возраст старше 70 лет 

2. Факторы риска, связанные с лечением в стационаре

— большие по объему хирургические вмешательства: 
— наличие центрального венозного катетера 
 — проведение химиотерапии с включением:
• бевацизумаба
• талидомида/леналидомида в сочетании с высокими дозами дексаметазона 
— лечение с включением гормональных средств:
• заместительная гормональная терапия
• контрацептивы
• тамоксифен/ралоксифен
• диэтилстильбэстрол

3. Факторы риска для амбулаторных пациентов, получающих (получавших) химиотерапию: 

— рак желудка, поджелудочной железы, легкого, мочевого пузыря, яичек, женских половых органов, злокачественные лимфомы и множественная  миелома
— уровень тромбоцитов до начала проведения химиотерапии более 300•109/л
— уровень лейкоцитов до начала проведения химиотерапии более 11•109/л
— уровень гемоглобина менее 100 г/л 
— введение препаратов экзогенного эритропоэтина 
— индекс массы тела более 35 кг/м2 
— тромбоэмболии в анамнезе 

4. Факторы риска больных с множественной миеломой:

— концентрация М-протеина при электрофорезе белков сыворотки более 16 г/л 
— заболевание в фазе прогрессирования
— синдром гипервязкости 

     Если у пациента есть хотя бы один из представленных выше факторов, то этого больного нельзя отнести к группе низкого риска, т. е. включить в группу больных, которым не нужна специфическая профилактика. По нашим данным, в НМХЦ им. Н. И. Пирогова отсутствие всех факторов высокого риска отмечено примерно у 10% стационарных больных, имеющих онкологический диагноз. Остальные (90%) онкологические больные при отсутствии противопоказаний получают специфическую профилактику. 

     Выделение факторов риска, представленных в табл. 5.23, имеет еще одну цель. Степень риска может меняться, и врач, продолжающий наблюдение за больным, должен иметь представление о возможности снижения или повышения риска ВТЭО после выписки пациента из стационара. Кроме того, направляя больного под наблюдение онколога по месту жительства, врач стационара, информированный о факторах риска на амбулаторном этапе, должен обеспечить преемственность в подходе к профилактике ВТЭО. 

     III. Определение противопоказаний для назначения антикоагулянтов. 

     Этап важен для выбора метода профилактики. 

     Противопоказания для проведения антикоагулянтной (антиагрегантной) терапии следующие:  

1. Высокий риск кровотечения, связанный с:  
•  особенностями локализации патологического процесса и видом оперативного вмешательства (например, нейрохирургические пациенты);         
•  особенностями заболевания (например, опухоли с распадом)         
•  особенностями оперативного лечения (например, офтальмологические операции)         
•  сопутствующими заболеваниями (например, острые эрозии желудка)  
2. Тромбоцитопения менее 50•109/л  
3. Состояния (заболевания), приводящие к значимой дисфункции тромбоцитов (уремия, тромбоцитопатии)  
4. Расстройства коагуляционного гемостаза (снижение концентрации VIII фактора (гемофилия), тяжелые заболевания печени) 

     Особенности специфической профилактики у конкретного больного с высоким риском главным образом зависит от того, есть ли у него противопоказания для проведения антикоагулянтной (антиагрегантной) терапии. 

     Среди этих противопоказаний особое значение имеют кровотечения, а точнее — высокий риск их возникновения. Для хирургических больных, особенно госпитализируемых для выполнения оперативного вмешательства, проблема геморрагических осложнений не менее важна и актуальна, чем проблема ВТЭО. Назначение антикоагулянтов всегда увеличивает риск кровотечений, и это обстоятельство может иметь не менее важное значение для результатов лечения и жизни пациента, чем вероятность тромбозов. Поэтому для хирургических больных необходимо выбирать схемы профилактики с учетом не только их эффективности, но и безопасности. Такой подход допускает обоснованный (и зафиксированный в медицинской карте) отказ от назначения антикоагулянтов некоторым пациентам, однако отметим, что большинство экспертов полагают, что по формальным признакам профилактику не следует откладывать из-за планируемого хирургического вмешательства и она не должна прекращаться перед большинством инвазивных процедур. Кроме того, если назначение антикоагулянтов признано опасным, повторная оценка риска кровотечений и наличия противопоказаний к фармакологической профилактики должна проводиться ежедневно. В течение этого срока такому пациенту необходимо проводить полный комплекс неспецифической профилактики. 

     Кроме того, определенное значение при установлении противопоказаний к назначению конкретных препаратов для специфической профилактики имеют результаты ряда исследований: 

  1. Число тромбоцитов в крови 
  2. Протромбиновый индекс (или МНО) 
  3. АЧТВ 
  4. Клиренс креатинина 

     Тромбоцитопения (если уровень тромбоцитов менее 50•109/л) является противопоказанием для проведения терапии антикоагулянтами и антиагрегантами. Протромбиновый индекс или МНО необходимы для назначения и адекватного контроля за использованием непрямых антикоагулянтов (варфарин), а АЧТВ — это скрининговый тест, используемый преимущественно для мониторинга пациентов, получающих терапию гепарином. Знание клиренса креатинина необходимо для выбора антикоагулянта, поскольку фармакокинетика низкомолекулярных гепаринов и фондапаринукса при почечной недостаточности может существенно меняться и повышать риск осложнений при проведении антикоагулянтной терапии. 

     На основании полученной информации каждого больного можно отнести в одну из следущих групп: 

     1. Есть противопоказания для проведения антикоагулянтной терапии. 

     В данной группе больных используются механические методы профилактики. 

     В периоперационном периоде неспецифическая профилактика включает две группы мероприятий. Одна из них направлена на ускорение венозного кровотока с помощью эластических бинтов, специального трикотажа, перемежающейся пневмокомпрессии, пневмопомп или педалей. Как самостоятельное средство предупреждения ТЭО у больных хирургического профиля, эти методы являются недостаточно эффективными. Поэтому в качестве единственного метода они могут использоваться только у лиц с высоким риском геморрагических осложнений, когда антикоагулянты противопоказаны. При этом следует тщательно следить за правильным использованием этих способов, поскольку нарушения в методике (особенно это касается эластических бинтов) ухудшают условия кровотока в нижних конечностях, способствуя развитию венозного тромбоза. 

     Кроме того, неспецифическая профилактика предполагает не только применение механических методов. Она включает целый комплекс мероприятий, которые обеспечивают, вопервых, предупреждение или быстрое устранение действия факторов, усиливающих протромботическое состояние, — боли, кровопотери, гиподинамии кровообращения, общей иммобилизации, нарушений питьевого и пищевого режимов. Поэтому применение щадящих хирургических доступов, предупреждение инфицирования ран, эффективное интраи послеоперационное обезболивание с использованием нейроаксиальных блокад и проводниковой анестезии, предупреждение дегидратации и ранняя активизация пациентов являются не менее важными элементами системы профилактики ВТЭО, чем механические или фармакологические методы. 

     2. Нет противопоказаний для проведения антикоагулянтной (антиагрегантной) терапии. 

     В этой группе мероприятия неспецифической профилактики дополняют назначением антикоагулянтов. Число доступных для применения на практике антикоагулянтов постоянно растет, и для каждого из этих средств профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля в доступной литературе можно найти убедительные доказательства его эффективности и безопасности. Поэтому выбор препарата в основном зависит от других факторов, таких как доступность, стоимость, необходимость учета, способ введения препарата, потребность и возможность лабораторного контроля антикоагулянтного эффекта, скорость достижения гипокоагуляции и ее реверсивность. 

Таблица 5.24. Изменения величины относительного риска геморрагических осложнений при использовании различных антикоагулянтов и режимов их введения [Kamphuisen P. W. и др., 2007] 

5.24.png

В стационаре эти факторы не имеют индивидуальных отличий, поэтому и выбор препарата может осуществляться для всех больных определенной категории. Такой подход, когда все пациенты определенного профиля (например, все онкологические пациенты) получают одну схему профилактики, имеет очевидные преимущества — он упрощает процесс контроля качества профилактики, позволяет рассчитать потребность отделения в антикоагулянтах и расходы на проведение профилактики, обеспечить бесперебойное снабжение препаратами. Конечно, это не освобождает врача от необходимости выявить и правильно оценить индивидуальные особенности пациента, которые могут быть значимы для проведения профилактики, и, в таком случае, обоснованно изменить ее программу. 

     Кроме того, следует помнить, что эффективность и безопасность зависят не только от препарата, но и от его дозы, схемы назначения. Наиболее показательным в этом вопросе является исследование P. W. Kamphuisen и соавт. (2007), в котором были обобщены результаты профилактики ВТЭО у 23 043 больных, находившихся на лечении ОРИТ. Полученные авторами результаты представлены в табл. 5.24. 

     Как видно из табл. 5.24, применение НФГ в стандартных для профилактики дозах снижает вероятность развития тромбоза, но не влияет на частоту тромбоэмболии и не влияет (увеличение не является статистически значимым) на частоту кровотечения. Увеличение дозы НФГ (больше 15 000 МЕ/сут) ведет к достоверному снижению риска как венозного тромбоза, так и тромбоэмболии, но одновременно в 3—5 раз повышает риск развития геморрагических осложнений. НМГ в высоких дозах (в данном исследовании к высоким авторы относили дозы больше 6000 МЕ/сутки) очень хорошо снижают риск тромбозов, достоверно снижают риск тромбоэмболических осложнений, но повышают (хоть и не так, как НФГ) риск кровотечения. А вот при использовании НМГ в дозах менее 6000 МЕ частота ВТЭО достоверно снижается, при этом нет влияния на риск кровотечения. Учитывая эти данные, можно утверждать, что оптимальным вариантом профилактики тромбозов у больных в критическом состоянии (в данном случае у больных в ОРИТ) является как раз введение НМГ в удвоенной профилактической дозе (но меньше 6000 МЕ). 

     В Пироговском центре проведено скрининговое исследование, при котором установлена зависимость частоты тромбозов от вида профилактики и дозы антикоагулянтов. У пациентов, находившися в ОРИТ и переживших эпизоды критических нарушений дыхания и кровообращения, развитие бессимптомных ТГВ отмечено в течение всего периода скрининга (10 сут после перевода из ОРИТ). Если прямые антикоагулянты не использовались (из-за противопоказаний), то, несмотря на применение эластических бинтов и проведение неспецифической профилактики, частота ТГВ (по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования) составила 40%. Назначение нефракционированного гепарина (подкожно по 5000 ЕД через 8 ч) снизило вероятность венозного тромбоза до 25%, применение стандартных для группы высокого риска профилактических доз НМГ — до 17%, и только увеличение кратности введения (и соответственно суточной дозы до 5— 6 тыс. МЕ анти-Ха) этих препаратов привело к существенному снижению частоты венозных тромбозов (6,3%). Полученные результаты позволили обоснованно изменить схему проведения специфической профилактики тромбоэмболических осложнений у таких пациентов, повысив в два раза дозу НМГ и увеличив продолжительность их применения — не менее 10 дней после прекращения действия временных факторов риска (после перевода из ОРИТ). После этого периода проводится повторная индивидуальная оценка степени риска, на основании которой принимается решение о более длительной специфической профилактике. 

     IV. Выбор методики профилактики. 

     Для специфической профилактики тромбообразования используют: 

  • нефракционированный гепарин 
  • эноксапарин 40 мг подкожно, ежедневно 
  • далтепарин 5000 ME (Анти-Ха) подкожно, ежедневно 
  • надропарин 2850—5700 ME (Анти-Ха) подкожно, ежедневно 
  • фондапаринукс 2,5 мг подкожно, ежедневно 
  • варфарин (целевое значение МНО 2—3) 
  • В травматологии и ортопедии этот перечень может быть расширен и включать новые таблетированные препараты: 
  • ривароксабан по 1 капсуле (10 мг) в день внутрь однократно 
  • дабигатран по 2 капсулы (110•2) в день внутрь однократно 

     Выбор препарата, схемы его применения, дозы и продолжительности назначения является следующим шагом в системе профилактики. 

     В НМХЦ имени Н. И. Пирогова все больные хирургического профиля получают профилактику ВТЭО с использованием НМГ. Это объясняется традиционно большей биодоступностью препаратов данного класса, большим объемом накопленной клинической информации и при их использовании, предсказуемостью клинического эффекта и более благоприятным профилем безопасности в сравнении с другими антикоагулянтами. Пациенты ортопедического профиля, перенесшие эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, получают таблетированные препараты — ривароксабан или дабигатран, поскольку при сопоставимой с НМГ эффективностью и безопасностью эти средства отличаются очевидными для длительной амбулаторной профилактики преимуществами — простотой приема (в сравнении с НМГ) и отсутствием необходимости лабораторного мониторинга (в сравнении с варфарином). 

     V. Контроль за результатами профилактических мероприятий 

     Одним из ключевых вопросов, определяющих качество профилактики, является контроль за ее проведением, постоянный анализ результатов ее проведения, оценка эффективности, безопасности, экономической и клинической целесообразности, своевременное решение возникающих проблем. Эта работа предполагает обязательное привлечение к данной проблеме фармакологов, ведущих специалистов, организаторов лечебного процесса. 

     Подчеркнем, что активная позиция администрации стационара, ведущих специалистов и клинического фармаколога важна не только с точки зрения эффективности профилактики и ее экономической обоснованности. Необоснованное назначение антикоагулянтов, нерациональный подход к выбору препарата и его дозы может привести не только к тромботическим, но и к геморрагическим осложнениям. Известно, что антитромботические препараты относятся к лекарственным средствам с высоким риском побочных эффектов. Нефракционированный гепарин занимает третье место в мире по частоте опасных для жизни осложнений, варфарин — шестое. Поэтому очень важно, чтобы тактика назначения этих препаратов в каждом стационаре была детально продумана и систематически контролировалась. Это требование основано не только на клиническом опыте, но и на данных крупных исследований. Так, анализ результатов лечения 717 396 пациентов, находившихся на лечении в 955 лечебных учреждениях США, показал, что летальность, продолжительность лечения, частота геморрагических осложнений, объем гемотрансфузий и общие финансовые затраты прямо зависели от того, была ли в стационаре возможность контроля фармакологом за назначением антикоагулянтов. При отсутствии такого контроля за назначением НФГ госпитальная летальность была выше на 11,41% (p < 0,0001); продолжительность лечения — на 10,05% выше (p < 0,0001); финансовые затраты — на 6,60% выше (p < 0,0001); частота геморрагических осложнений — на 3,1% выше (p = 0,0009), а частота гемотрансфузий — на 5,47% выше (p = 0,0008), чем в стационарах, где такой контроль был специально организован. При отсутствии контроля за назначением варфарина летальность была выше на 6,20% (p < 0,0001); продолжительность лечения — на 5,86% выше (p < 0,0001); финансовые затраты — на 2,16% выше (p < 0,0001); частота геморрагических осложнений — на 8,09% выше (p < 0,0001); а потребность в гемотрансфузиях для лечения этих осложнений — выше на 22,49% (p < 0,0001). В абсолютных цифрах (а в этот анализ были включены примерно 30% всех больных, госпитализируемых ежегодно в этой стране) в стационарах, где не было контроля фармацевта за назначением любого из этих двух препаратов, общее число летальных исходов оказалось больше на 7450, число койкодней — на 811 444, финансовые затраты увеличились на $885 550 334; а дополнительный расход донорской крови для лечения геморрагических осложнений — на 18 875 доз (примерно 3400 л). 

     В Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова такой Протокол действует уже в течение 5 лет, и все эти годы организацией и проведением профилактики занимается группа специалистов включая руководителей направлений и клинического фармаколога. В результате удалось существенно снизить частоту ВТЭО: в онкологии частота послеоперационных фатальных ТЭЛА составила 0,2% (4 из 1814 пациентов), а в ортопедии, при плановых операциях эндопротезирования крупных суставов — 0,02 (1 из 4900 пациентов). 

     Таким образом, реализация в клинической практике современных принципов организации профилактики ВТЭО позволяет существенно снизить значимость проблемы ТЭО для стационарных пациентов.