3.1. Устранение патологических рефлюксов по магистральным подкожным венам

     Эндовенозная лазерная облитерация большой и малой подкожных вен 

     Для технологии ЭВЛО некоторые показания и противопоказания до сих пор продолжают оставаться предметом дискуссии. Тем не менее уже определены основные группы пациентов с ВРВНК, для которых возможность успешного использования ЭВЛО никем не оспаривается. В нашей работе мы использовали следующие показания: 

1. Приустьевое расширение БПВ не более 10 мм для излучения с «гемоглобинпоглощающей» длиной волны и 12 мм для излучения с «водопоглощающей» длиной волны. Вены, более широкие в просвете, возможно «закрывать» при помощи ЭВЛО, однако в этих случаях сохраняется высокий процент неудовлетворительных результатов. 

2. Незначительное или умеренное количество варикозно расширенных притоков. 

3. Ровный ход ствола БПВ (МПВ). Бывают ситуации, когда магистральный ствол делает изгиб, который невозможно пройти эндовенозно. В данной ситуации можно ввести два световода ниже и выше изгиба. Тем не менее во время предоперационного ангиосканирования следует оценить ситуацию и взвесить все «за» и «против» ЭВЛО в данном случае. 

4. Трофические расстройства голени. Данное показание следует выделить специально для эндовенозной лазерной облитерации перфорантных вен (ЭВЛОПВ). Данный способ ликвидации горизонтального рефлюкса по своей надежности практически не уступает открытой перевязке и эндоскопической диссекции, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения. ЭВЛОПВ может выполняться в сочетании практически со всеми видами хирургической ликвидации рефлюкса по БПВ и МПВ. 

     Противопоказания к проведению ЭВЛО можно условно разделить на две группы: общего и местного характера. 

1. Установленная тромбофилия. В связи с тем что ЭВЛО сопровождается образованием термоиндуцированного тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены, существует реальная угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах. 

2. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК). Поскольку одним из этапов технологии ЭВЛО является обязатель-ная компрессия в послеоперационном периоде, то у пациентов с ХИНК она может значительно усугубить имеющеюся ишемию. 

3. Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. 

4. Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением, — является относительным противопоказанием для проведения ЭВЛО. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ношение ни компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления на бедре. Сюда же следует отнести отказ пациента (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа. 

5. Невозможность активизации больного после вмешательства. Лучший способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений — ранняя активизация больного. В идеале технология ЭВЛО требует, чтобы больной сам вставал с операционного стола и ходил в течение определенного времени после вмешательства. 

6. Нежелание больного дать письменное согласие на проведение операции, — учитывая, что хирургические вмешательства при ВБВНК выполняются не по жизненным показаниям, для предотвращения возможных правовых инцидентов следует помнить об этом пункте. 

     В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально. 

1. Значительное расширение ствола БПВ (МПВ). В нашей практике мы отказались от выполнения ЭВЛО при расширении вены в области соустья более 12 мм. Иногда, в случае диаметра вены от 12 до 14 мм, вопрос решается индивидуально, чаще — в пользу отказа от ЭВЛО. 

2. Наличие воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки в зоне вмешательства могут спровоцировать развитие раневой инфекции. 

3. Предшествующая стволовая склеротерапия. В большинстве случаев при реканализации вены после стволовой склеротерапии внутри просвета вены остается определенное количество спаек, стриктур и т. п. Поэтому проведение световода по сосуду может сопровождаться техническими трудностями, что не позволяет полноценно выполнить ЭВЛО. 

     Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Достаточным является стандартное обследование для госпитализации. 

     Разметка на коже больного проводится под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством. 

Рис. 3.1. Игла заведена в ствол БПВ. Отчетливо визуализируется острие иглы 

Рис. 3.2. Игла извлечена и в просвете вены остается катетер. Он визуализируется в виде двух параллельных гиперэхогенных полос 

Вначале определяют нижнюю границу рефлюкса по БПВ (МПВ). Как правило, эта граница находится в месте впадения крупного притока. В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 3—4 см дистальнее первой. В этом месте производится пункция вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечают все места впадения крупных притоков или перфорантных вен. Это делается для того, чтобы при ЭВЛО в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения и «закрыть» устья притоков. Далее маркируются все варикозно расширенные притоки, независимо от способа, которым их планировалось удалять. 

     Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода. Для этого возможно использование специальных ангиографических наборов с катетером диаметром 5F. Ангиографический катетер позволяет пройти практически все изгибы магистральной вены. При определенных практических навыках не представляет труда провести по магистральной подкожной вене только один световод. Для его введения в вену требуется обычный катетер для внутривенных вливаний в периферические вены. Пунктируется БПВ (МПВ) под контролем ультразвука внутривенным катетером 16—18 G. Во время пункции ультразвуковой датчик устанавливается параллельно пунктируемой вене, так, чтобы вена на экране монитора была видна в продольном срезе. Это гораздо удобнее поперечного расположения, так как имеется возможность постоянно держать под контролем острие иглы. 

     Далее в просвет вены через катетер вводится световод, который под ультразвуковым контролем или по пилотному лучу устанавливается в зоне сафенофеморального (поплитеального) соустья. Во время проведения по просвету вены световод должен проходить без усилий. В случае возникновения препятствия для световода, его проведение следует прекратить. Далее в поперечном к вене положении ультразвукового датчика визуализируется конец световода датчик опять устанавливается параллельно стволу БПВ (МПВ). 

Рис. 3.3. Определение места и причины возникновения препятствия при проведении световода 

В таком положении становится легко определить место, в которое уперся торец световода. 

     Как правило, вена в таком месте делает изгиб. Для преодоления изгиба используется несколько простых приемов. 

     1. Если световод упирается в заднюю стенку вены, следует отвести его назад на 2—3 мм, затем слегка надавить на кожу в проекции вены со световодом в 5—6 см дистальнее конца световода. При этом световод дугообразно изгибается, а его рабочая часть приподнимается и позиционируется посредине вены или, при большей силе надавливания, у ее передней стенки. 

     2. Если световод упирается в переднюю стенку вены, он также отводится назад, а надавливание производят непосредственно ультразвуковым датчиком. При этом рабочая часть световода отдавливается к задней стенке и последнему становится возможным проскользнуть вдоль нее. 

     3. Если вена совершает изгиб в медиальную или латеральную стороны, торец световода может повредить боковую стенку вены в месте изгиба. Для предупреждения этого после ощущения возникшего препятствия световод отводится назад примерно на 2—3 см. Кожа с подкожной клетчаткой захватывается в складку, в которую должны попасть вена со световодом. Далее складка смещается в сторону изгиба до момента, пока на экране монитора не будет четко виден выпрямленный участок вены перед торцом световода. Не нужно пытаться одномоментным «рывком» пройти изгиб. Световод следует продвигать вперед плавно и очень мелкими шагами, буквально по миллиметру. Только так можно избежать перфорации вены и преодолеть изгиб. 

     После преодоления всех препятствий световод плавно продвигают в сторону соустья. 

Рис. 3.4. Показан момент подведения световода к соустью 

     Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода. После подведения светящейся точки пилотного луча к зоне СФС (СПС) датчик перемещают в эту область и начинают позиционирование рабочей части световода. Используя попеременно поперечное и продольное (по отношению к оси вены) положение датчика ультразвукового сканера, добиваются расположения торца световода у места впадения v. epigastrica superficialis. Оставление этого верхнего притока многими специалистами расценивается как способ профилактики тромбоза культи БПВ. Тем не менее в некоторых случаях возможно введение световода непосредственно в этот приток. При его впадении непосредственно возле остиального клапана возможно «заварить» БПВ вообще без оставления культи. Если так сделать не удается, торец световода позиционируется в 0,5 см дистальнее остиального клапана. При работе на МПВ рабочая часть световода позиционируется в 1 см дистальнее подколенной вены или вводится в верхний приток МПВ (краниальное продолжение малой подкожной вены — extensio cranialis venae saphenae parvae). Далее световод фиксируется к коже пластырем или зажимается в устройстве для автоматической тракции. 

     Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии (водной подушки) вокруг вены. Следующим шагом создается тумесцентная анестезия (водная подушка) вокруг ствола БПВ (МПВ). Этот ответственный этап обязательно должен проводиться под ультразвуковым контролем. Водная подушка вокруг сосуда поглощает тепловую энергию лазерного излучения, предупреждая тем самым повреждение окружающих тканей. Кроме этого, она необходима для адекватного обезболивания. Мы используем 0,1% раствор лидокаина без примеси адреналина. По опыту работы, адреналин не влияет на качество обезболивания (при правильно выполненной инфильтрации), но создает определенные проблемы (тахикардия, чувство страха, повышение артериального давления и др.) у части пациентов. В момент инфильтрации желательно, чтобы острие иглы практически касалось стенки БПВ (МПВ). В этом случае возможно равномерное распределение раствора в фасциальном футляре БПВ (МПВ). После инфильтрации паравазальных тканей вокруг передней стенки вены иглу продвигают глубже и инфильтрируют ткани вокруг задней стенки сосуда. Таким образом достигается циркулярная инфильтрация вокруг вены. Вена при этом обжимается вокруг световода и становится оптически более однородной. При правильно созданной водной подушке на экране монитора должна быть примерно такая картина, как показано на рис. 3.5. Особенно важно правильно создать водную подушку в зоне СФС. Она должна защитить расположенные вблизи структуры, прежде всего бедренную вену, от воздействия лазерного излучения. Следует убедиться, что раствор в зоне СФС отделяет БПВ от расположенных глубже сосудов. В случае обработки СПС. требования к водной подушке аналогичные. 

Рис. 3.5. Правильно созданная водная подушка вокруг ствола БПВ. Паравазальные ткани инфильтрированы циркулярно. Ярко светящаяся белая точка внутри сосуда — световод 

     После того как оперирующий хирург убедился в адекватности выполненной инфильтрации, следует еще раз удостовериться в правильном позиционировании рабочей части световода. Это нужно делать обязательно, так как во время инфильтрации вена сжимается раствором и рабочий конец световода может сместиться как в дистальном, так и в проксимальном направлении. У нас имеется одно наблюдение, при котором после создания водной подушки рабочая часть оказалась в просвете бедренной вены. Для контроля позиции рабочей части световода очень важно, чтобы при инфильтрации в зоне соустья, производимой на предыдущем этапе, в ткани не попадали пузырьки воздуха из шприца. Загазованность паравазальных тканей вызывает препятствие для ультразвукового сканирования и может затруднить установку световода. Сразу после окончательного позиционирования рабочей части световода внутривенный катетер извлекается. 

     Шаг 4. Проведение эндовенозной лазерной облитерации. Следующий этап, наверное, самый главный. Во время проведения процедуры желательно проводить ультразвуковой контроль движущегося световода. На экране монитора ультразвукового сканера при этом хорошо видны пузырьки газа, идущие от рабочей части световода (рис. 3.6). 

     Во время всей процедуры ЭВЛО хирург держит педаль подачи рабочего луча непрерывно нажатой, чтобы не давать «остывать» крови в просвете сосуда. В среднем на 1 см коагулируемой вены должно приходиться не менее 60 Дж для лазерных аппаратов с длиной волны 1470 нм и от 100 до 200 Дж для лазеров 1030 нм. По окончании процедуры ЭВЛО хирург отпускает педаль, чтобы прекратить подачу лазерного луча на расстоянии 1,5—2 см от места прокола кожи. Делается это для того, чтобы не вызвать ожога кожи. Затем световод извлекается из вены. После этого проводится контроль выполненной процедуры. Ультразвуковой датчик вновь устанавливается в проекции СФС (СПС). Проверяется проходимость магистральной глубокой вены. Затем в поперечном положении к оси коагулированной вены ультразвуковой датчик проводится в дистальном направлении. Проверяется полнота обработки вены и наличие перфораций. При правильно выполненной процедуре коагулированная вена имеет вид кольца с толстыми стенками. Снаружи от стенок определяется узкий гипоэхогенный венчик — остаток водной подушки. В центре вены, как правило, определяются гиперэхогенные включения — пузырьки газа (рис. 3.7) 

Рис. 3.6. Момент выполнения лазерной облитерации. Отчетливо видны рабочая часть световода, пузырьки газа и вена с уплотненными гиперэхогенными стенками в участке, обработанном лазером 

Рис. 3.7. МПВ непосредственно после процедуры ЭВЛО. Определяются резко утолщенные стенки вены и точечный просвет, содержащий пузырьки газа 

     Шаг 5. Наложение компрессионного бандажа. Наложение компрессионного бандажа служит двум целям: уменьшению диаметра и созданию своего рода иммобилизации коагулированной вены. При этом создаются условия максимального «покоя» и закрытие просвета вены происходит без выраженных явлений флебита. Компрессионный бандаж состоит из двух частей: пелота, укладываемого вдоль коагулированной вены, и компрессионного трикотажа. В качестве пелота очень хорошо зарекомендовал себя липкий фетр, используемый в качестве подкладочного материала под синтетический гипс. На кожу вначале наклеивают полоски липкого бинта, чтобы защитить эпидермис от чрезмерного давления. Если этого не сделать, довольно часто наблюдаются локальные потертости. Затем клеится фетр или подкладывается заранее подготовленный ватнмарлевый жгут. Сверху наклеивается полоса липкого бинта. Поверх пелота надевается компрессионный чулок 2-го класса. 

     Сразу после надевания компрессионного трикотажа пациенту рекомендуют походить около 40 мин. Непрерывная (круглосуточная) компрессия составляет не более 1—3 сут. Общая продолжительность ношения компрессионного трикотажа колеблется от 2 нед до нескольких месяцев при наличии симптомов ХВН. Профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (Клексан) в дозе 40 мг проводится по показаниям. 

     Показания и противопоказания к РЧО в целом схожи с показаниями к ЭВЛК. Прежде всего это ровный ход ствола большой или малой подкожной вены. При наличии трофических расстройств голени РЧО может стать методом выбора как наименее травматичный и безболезненный способ ликвидации вертикального рефлюкса. Не следует пытаться проводить радиочастотный катетер через тромбированные участки сосуда. В худшем случае это может спровоцировать ТЭЛА.     

     Под контролем ультразвука магистральную подкожную вену пунктируют по Сельдингеру при помощи набора для катетеризации центральных вен (интродьюсер 7F, 11 см, проводник, игла). Техника пункции, дальнейшее проведение РЧ-катетера по стволу, приемы прохождения изгибов в целом не отличаются от техники проведения лазерного световода. Нагревательный элемент катетера устанавливают не ближе 1,7 см к СФС. Создание тумесцентной анестезии — важнейший этап при проведении РЧО магистральных стволов ВНК. Техника создания «водной подушки» и состав раствора такие же, как и при проведении ЭВЛК. Не следует предварительно охлаждать раствор, это может повлиять на датчик температуры, установленный в катетере. На катетере имеется мобильная метка, которую нужно зафиксировать у канюли интродьюсера, чтобы избежать сильного смещения катетера в дистальную или проксимальную сторону от СФС во время создания «водной подушки». Однако,контрольный осмотр положения кончика катетера обязателен. Мобильную метку можно установить заранее, приложив катетер рабочим концом к отметке на коже, соответствующей СФС, и оценив расстояние до мест доступа. Это дополнительно поможет избежать попадания в бедренную вену при введения катетера. 

     Радиочастотный генератор имеет жидкокристаллический экран, на котором в режиме реального времени отображаются все основные технические параметры: температура нагревающего элемента, мощность, обратный отсчет времени, возможные неполадки. Радиочастотный катетер, поставляющийся в стерильной упаковке, предназначен для одноразового использования у одного пациента. Его диаметр — 7F, есть модификации с рабочей частью 7 или 3 см, длиной 60 см, и с рабочей частью 7 см, длиной 100 см. Во всех моделях имеется сквозной канал, который перед процедурой рекомендуется промыть изотоническим раствором натрия хлорида и закрыть заглушкой. При необходимости этот канал можно использовать под проводник диаметром 0,025 дюйма для придания катетеру дополнительной жесткости. Проводник используется только в качестве стилета и его ни в коем случае нельзя оставлять в катетере во время проведения процедуры. После финального контроля расположения рабочей части катетера выполняют первый цикл обработки. На рукоятке катетера расположена кнопка, которая позволяет запускать процедуру непосредственно в стерильном поле. Это также можно сделать и при помощи кнопки на генераторе. Рабочая температура задана настройками аппарата и составляет 120 °C в течение всего цикла. Мощность, необходимую для поддержания заданной температуры, аппарат рассчитывает сам. Цикл нагрева участка длиной 7 см (или 3 см, в зависимости от модели) длится 20 с, после чего подача энергии прекращается автоматически. Первый сегмент обрабатывают 2 или 3 раза, если диаметр вены в приустьевом участке больше 15 мм. По окончании первого цикла катетер продвигают вниз по вене на следующие 7 (или 3) см. Для удобства на катетере на расстоянии 6,5 (2,5) см друг от друга расположены белые метки. Так шаг за шагом обрабатывают ствол на всем протяжении рефлюкса. Последний участок обрабатывают, предварительно убрав интродьюсер. Об этом напомнит специальная штриховка на катетере. 

     По окончании процедуры на нижнюю конечность надевают компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии. Пациенту рекомендуется ходьба в течение 30—40 мин, после чего он может покинуть клинику. Непрерывная компрессия составляет 1—3 сут, далее — 1—2 нед в дневное время. 

     Радиочастотная облитерация большой и малой подкожных вен — стандартизированный, несложный в исполнении и почти безболезненный метод устранения вертикального рефлюкса ВНК, который можно дополнить склеротерапией или минифлебэктомией варикозно расширенных притоков, если это необходимо. Она легко переносится пациентами и может выполняться в амбулаторных условиях. 

     В качестве самостоятельного метода устранения стволового рефлюкса по магистральным подкожным венам, склеротерапия по микропенной методике применяется в основном в случаях осложненных форм ВРВНК у пожилых людей, при наличии противопоказаний к другим, более радикальным методам, и, как исключение, в случаях категорического отказа от других видов лечения. При этом все больные ставятся в известность о том, что им придется по мере возникновения реканализаций проводить повторные сеансы склеротерапии. При рецидивном ВРВНК в большинстве случаев склеротерапия служит методом выбора, поскольку удачно сочетает миниинвазивность с возможностью контролировать распространение склерозанта в пораженные извитые венозные сегменты малого калибра. 

 невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции. 

     Одно из преимуществ микропенной склеротерапии перед другими методами состоит именно в том, что она не требует специальной подготовки пациента. Нет необходимости даже в стандартном скрининге для госпитализации. На коже больного под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством производится разметка мест пункций магистральной подкожной вены и маркировка притоков. Вначале определяется нижняя граница рефлюкса по БПВ (МПВ). 

В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 10 см дистальнее СФС (СПС). В этом месте будет выполняться пункция вены. Если производить пункцию ближе к соустью, возникнет опасность, что микропена большей частью переместится в глубокие вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечаются все места впадения притоков. Это делается для того, чтобы проследить во время склеротерапии распространение микропены в устья этих притоков и «закрыть» их. Дальше маркируются все крупные варикозно расширенные притоки. 

     При отсутствии указанных в таблице низких концентраций склерозанта возможно его разведение 0,9% раствором NaCl. 

     Методика выполнения микропенной склеротерапии. Под ультразвуковым контролем пунктируются БПВ или МПВ на расстоянии не ближе чем 10 см от СФС (СПС). Приготовленную по методу L. Tessari микропену склерозанта медленно вводят в венозную магистраль в объеме не более 10 мл. Микропена готовится из расчета: 1 часть препарата на 4 части воздуха. Пункцию производят в месте поставленной ранее метки на 10 см ниже соустья. Распространение пены определяют по изображению на экране ультразвукового сканера. При этом микропена обязательно должна достигнуть соустья с глубокой веной в проксимальном направлении и нижней границы рефлюкса в дистальном. Если этого не происходит, иногда приходится пунктировать вену во второй точке (на 3—4 см выше метки, указывающей на нижнюю границу патологического рефлюкса). Одновременно следят, чтобы микропена обязательно распространялась из магистральной подкожной вены в ее варикозно измененные притоки. Если этого не происходит, ультразвуковым датчиком производят массирующие движения, проталкивая склерозант в эти притоки. При этом всегда отмечался очень важный феномен: в вене с несостоятельным клапанным аппаратом микропена всегда распространяется в дистальном направлении, даже без искусственного придания ей этого направления хирургом. Достигнув первого состоятельного клапана, микропена останавливается, указывая тем самым на дистальную границу рефлюкса. Таким образом, пена являлась своего рода контрастом, позволяющим интраоперационно с высокой точностью определить как нижнюю границу распространения патологического рефлюкса, так и особенности анатомии притоков. Особенно это было важно при рецидивном ВРВНК, когда мелкие и крупные извитые притоки образуют своего рода запутанный клубок, «распутать» который бывает затруднительно даже при открытой операции. На рис. 3.8 показан такой «клубок», образовавшийся вследствие патологической культи БПВ в паховой области. 

Рис. 3.8. Распространение микропены в извитом, варикозно измененном притоке культи БПВ при рецидивном ВРВНК 

     Как показано на представленной иллюстрации, рецидивный варикоз с многочисленными варикозно измененными венами в сложной анатомической зоне, к тому же в условиях послеоперационных рубцов, даже у опытного хирурга может вызвать технические сложности при открытой операции. Это может привести к увеличению общей длительности хирургического вмешательства и наркоза, что у больных пожилого и старческого возраста создаст лишние риски интраи послеоперационных осложнений. Именно поэтому у таких больных стволовая микропенная склеротерапия является методом выбора устранения рефлюксов. 

     Далее в течение 2—3 мин следует экспозиция с массирующими движениями в проекции БПВ (МПВ), для наиболее полного контакта эндотелия с микропенной формой склерозанта. Функционально несостоятельные перфорантные вены также подвергаются микропенной склерооблитерации или, по возможности, сохраняются для их последующей ЭВЛО. Оканчивается вмешательство наложением компрессионного бандажа, состоящего из пелота, наложенного вдоль БПВ (МПВ) и компрессионного трикотажа 2-го класса. В качестве пелота используется ватно-марлевый жгут или медицинский липкий фетр. По окончании вмешательства больному предлагается пешая прогулка в течение не менее чем 20 мин для элиминации склерозанта из глубокой венозной системы. Непрерывное круглосуточное ношение компрессионного трикотажа осуществляется в течение первых суток после вмешательства. Далее в течение ближайших двух-трех недель (при отсутствии у больного ХВН) трикотаж разрешается снимать лишь на время ночного отдыха. 

     В послеоперационном периоде обязательные плановые осмотры проводятся в динамике на 2-е сутки, через 2 нед, через 2 мес, через 6 мес, через год и далее раз в год после вмешательства. Пелоты снимаются на 2-е сутки после склеротерапии. При контрольных осмотрах оценивается характер жалоб пациента, наличие варикозно расширенных вен, состояние ствола БПВ (облитерация/реканализация).