6.3. Ятрогенные повреждения магистральных вен: хирургическая тактика

     Согласно МКБ-10, ятрогении — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. В отечественной литературе ятрогенией называют также осложнения диагностики и лечения, несчастные случаи в медицине, лекарственные болезни, побочные действия лекарств. 

     Из осложнений операций на венах наиболее тяжелыми, несомненно, являются повреждения бедренной вены и артерий бедра. Такие осложнения чрезвычайно опасны и могут служить причиной ампутации конечности и даже гибели больного. По мнению Г. Д. Константиновой (1985), эти осложнения полностью лежат на совести хирурга, выполнявшего вмешательство. Ятрогенные осложнения можно условно разделить на большие и малые. Малые осложнения не оказывают влияния на течение заболевания либо могут причинять легкий вред здоровью пациента. Большие осложнения причиняют тяжкий вред здоровью, а также могут повлечь за собой смерть больного. Кроме того, осложнения принято разделять на местные (кровотечения, флеботромбозы, острая ишемия, гангрена, раневая инфекция и др.) и общие (кровопотеря, шок, нарушения системы гемостаза, полиорганная недостаточность и др.). Частота больших осложнений флебэктомии, по данным мировой литературы, находится на небольшом уровне — 0,0017—0,3%. 

     Одним из наиболее тяжелых осложнений флебэктомии является повреждение бедренной вены. Процент данных осложнений невелик, но каждый такой случай может стать трагедией как для пациента, так и для врача. 

     Ошибки хирургического лечения можно условно разделить на тактические — возникшие вследствие неправильно спланированной операции или отдельных ее этапов и технические — возникшие из-за чисто технической погрешности в ходе операции. 

     В связи с этим необходимо отметить, что многие хирурги довольно легкомысленно относятся к оперативному вмешательству по поводу варикозной болезни, считая эти операции уделом молодых, начинающих хирургов. В этих драматических ситуациях наибольшую опасность для больного представляют не тяжесть ранения, а последующие действия хирурга, в особенности если он недостаточно знаком с деталями выполнения операций на кровеносных сосудах. Эти действия могут привести к еще более тяжелым осложнениям и даже трагическим последствиям. Никогда не следует спешить и нервничать при наступившем кровотечении, о чем образно писал еще де Кервен: «Когда хирург во время кровотечения теряет голову, больной теряет жизнь». 

     Как уже было отмечено, главная причина ятрогенного повреждения сосудов заключается в поспешных, порой необдуманных действиях хирурга, направленных на остановку кровотечения. В этой ситуации не всегда можно точно определить место кровотечения, особенно при повреждении крупной вены, из-за отсутствия пульсирующей струи. 

     Среди диагностических ошибок на первое место следует поставить неправильную трактовку ультразвуковой анатомии сосудов бедренного треугольника, а также недостаточное знание о вариантах анатомического строения сафенофеморального соустья. 

     Анализ публикаций и собственных наблюдений позволяют выделить 6 наиболее часто встречающихся технических погрешностей при выполнении флебэктомии: 

• 1. Надрыв либо отрыв устья большой подкожной вены от бедренной вены. 

     Это осложнение может возникнуть при резком потягивании БПВ, при этом она надрывается в нижнем углу соустья, а при еще более небрежном потягивании вообще может оторваться. При возникновении данных осложнений сначала необходимо временно остановить кровотечение, придавив пальцем место отрыва. Далее следует осторожно выделить бедренную вену выше и ниже отрыва, мобилизовать и ушить место повреждения либо закрыть дефект заплатой из БПВ. 

• 2. Отрыв удвоенного устья или крупной ветви. 

     Возникает массивное кровотечение. И если опытные специалисты обычно справляются с этим осложнением, то молодые хирурги иногда прибегают к прошиванию кровоточащего места вслепую и могут захватить в шов бедренную вену. В описанной ситуации необходимо выделить бедренную вену, взять ее на держалки. Разобраться, откуда возникло кровотечение, и выполнить надежный гемостаз с помощью перевязки устья надорванной вены либо наложить сосудистый шов. 

• 3. Пересечение бедренной вены. 

     При пересечении бедренной вены необходимо как можно быстро произвести мобилизацию БВ, ГВБ, ее притоков, наложить сосудистый шов, а иногда выполнить аутовенозную пластику. 

• 4. Лигирование бедренной вены. 

     Это осложнение возникает в тех случаях, когда бедренная вена принимается за приток большой подкожной вены или же лигирование производится при возникшем кровотечении вслепую. У таких больных развивается типичная картина острого тромбоза дистальных венозных сегментов. 

• 5. Удаление сегмента бедренной вены вместо большой подкожной вены. 

     Одно из самых тяжелых осложнений. Если сразу же не удается выполнить восстановление венозного оттока из конечности, у таких больных развивается типичная картина тяжелого тромбоза дистальных венозных сегментов с развитием выраженной венозной недостаточности вплоть до синей флегмазии. 

• 6. Соскальзывание лигатуры с культи большой подкожной вены в послеоперационном периоде. Сопровождается развитием массивного кровотечения и образованием гематомы в паховой области, в верхней трети бедра. Это осложнение требует срочной ревизии раны, выделения культи сафены и ее перевязки. 

     Незначительные повреждения возможно устранить наложением поперечного шва на сосуд или выполнением пристеночной пластики; обширные — устраняются с помощью шунтирующих или восстановительных операций с использованием ауто- или гетерогенного материала. Варианты таких операций представлены на рис. 6.5. 

Рис. 6.5. Схема операций при различных повреждениях проксимальных отделов магистральных вен нижних конечностей 

     Отдельно следует остановиться на осложнениях, которые возникают в ходе выполнения современных эндовенозных методах лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Прошло чуть более 10 лет с момента появления первых сообщений об успешном применении эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Постепенно стал накапливаться опыт осложнений, как полученных во время выполнения ЭВЛО, так и развившихся в послеоперационном периоде. 

     Одним из серьезных интраоперационных осложнений является заведение световода в бедренную вену во время эндовенозной лазерной облитерации. Данное осложнение может стать причиной термического поражения стенки бедренной вены при недостаточно четком контроле за торцом световода либо при его попадании в просвет бедренной вены. 

Приводим клиническое наблюдение. 

     Пациент В., 35 лет, в 2010 г. поступил в клинику , для планового оперативного лечения — ЭВЛО БПВ справа. Во время выполнения ЭВЛО БПВ была недостаточно четкая визуализация пилотного луча на поверхности кожи из-за выраженной подкожной жировой клетчатки и попадания воздуха в фасциальный футляр вены при туменесцентной анестезии, что привело к попаданию световода в ОБВ. В общей сложности в просвет ОБВ было выполнено два импульса при мощности 24 Вт (длина волны лазерного излучения 1030 нм). На 2-е сутки, при плановом послеоперационном осмотре, был обнаружен пристеночный тромб в ОБВ. Назначено лечение низкомолекулярными гепаринами. В дальнейшем больной продолжил ношение компрессионного чулка. Через 1,5 мес после оперативного лечения тромб полностью лизировался без последствий для здоровья пациента. 

     Несмотря на опыт и практические навыки хирурга, риск повредить бедренную вену во время флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации присутствует всегда. К мерам предосторожности, помимо профессионализма оперирующих хирургов, следует отнести необходимость овладения ими методами ультразвуковой диагностики, что позволит «увидеть» анатомическую картину бедренного треугольника перед операцией и свести к минимуму вероятность ятрогенных повреждений. 

     Таким образом, проблема ошибок и осложнений в хирургии вен должна решаться на основе комплексной подготовки хирургов флебологов, включая обязательное обучение навыкам сосудистой хирургии, а также оснащением клиник специальным оборудованием и инструментарием.