4.5. Дуплексное сканирование при посттромбофлебитической болезни.

Ультразвуковая картина посттромботического поражения глубоких вен определяется характером патологического процесса: окклюзивная или реканализованная форма поражения. Во всех случаях отмечается утолщение венозной стенки более 2 мм.

При окклюзивной форме поражения просвет вены неоднородный за счет ее заполнения тромботическими массами. Диаметр вены обычно уменьшен по сравнению с корреспондирующей артерией. Просвет вены ригидный, не меняется при дыхании и компрессионных пробах, отсутствует передаточная пульсация.

Исследование в режимах ЦДК и ЭД выявляет отсутствие кровотока в зоне окклюзии. Дистальнее в проходимом участке вены скорость кровотока резко снижена, спектрограмма имеет монофазный характер. По периферии регистрируется усиленный коллатеральный кровоток.

Для определения тактики хирургического лечения сосудистому хирургу необходима информация о границах окклюзивного поражения. Важную роль в решении этой задачи играет энергетическое допплеровское картирование кровотока в различных плоскостях сканирования. Оно позволяет визуализировать низкоскоростные потоки в пораженной вене и четко идентифицировать проходимый участок вены проксимальнее и дистальнее окклюзированного сегмента, что важно при выборе места для наложения анастомоза шунта.

При реканализованной форме посттромботического поражения просвет вены слоистый, неоднородный, что обусловлено различной степенью организации тромботических масс. Кроме того, выявляются утолщение стенок, ригидность вены и снижение передаточной пульсации. Клапаны либо не визуализируется, либо утолщены, укорочены, малоподвижны или фиксированы к стенке вены. В синусах пораженного клапана отмечаются гиперэхогенные зоны, связанные с застоем и адгезией форменных элементов крови. При сканировании в поперечном сечении просвет вены округлой формы, при компрессии датчиком он сдавливается не полностью. Диаметр реканализованной вены в вертикальном положении расширяется незначительно.

Наиболее информативными режимами для выявления реканализованной формы посттромботической болезни являются цветовое и энергетическое допплеровское картирование. Исследование в этих режимах с использованием различных плоскостей сканирования позволяет достоверно судить о степени реканализации вены и о типе реканализации, что важно при выборе тактики хирургического лечения. Чаще всего выявляется кабельный тип рекнализации, когда эффективный просвет вены состоит из нескольких каналов с кровотоком различной интенсивности. В поперечном сечении при ном типе реканализации вена может приобретать мозаичную структру за счет турбулентности кровотока. В других случаях выявляется одноканальный тип реканализации. Она подразделяется на полную и неполную. При полной реканализации визуализируется свободный просвет вены, полностью прокрашивающийся при ЦДК. Неполная реканализация, и свою очередь, разделяется на центральную, щелевидную и пристеночную. При центральном типе реканализации при продольном и поперечном сканировании с использованием ЦДК эффективный просвет вены представлен узким центральным каналом. Щелевидный тип реканализации характеризуется тем, что при поперечном сканировании эффективный просвет вены представлен в виде линейной щели, часто расположенной асимметрично. Для пристеночной реканализации характерен пристеночный кровоток при поперечном сканировании (Рис. 22), чаще по передней стенке вены, что, вероятно, связано с более выгодными условиями для реканализации этой зоны из-за прилегания артерии и передаточной пульсации (Рис. 23). Необходимо отметить, что выявление различных типов реканализации возможно только при тщательном полипозиционном сканировании, так как щелевидный и пристеночный типы реканализации при продольном сканировании могут выглядеть как полная реканализация.

Рис. 22. Ультразвуковая картина при посттромботической болезни. Пристеночная реканализация общей бедренной вены.

Рис. 23. Неполная реканализация поверхностной бедренной вены при посттромботической болезни (поперечное сечение сосудистого пучка).

Важной задачей УЗДС при ПТБ является выявление и оценка ретроградного кровотока. Наибольшей чувствительностью в выявлении рефлюкса обладает ЦДК. Оценку ретроградного кровотока начинают с пробы с форсированным дыханием. При выраженной клапанной несостоятельности на высоте вдоха регистрируется смена цветового кода, характеризующая ретроградный кровоток. Затем проводятся гидродинамические пробы. Для оценки состоятельности клапанов крупных вен, расположенных проксимальнее подколенной вены, используют пробу Вальсальвы. При правильном ее выполнении скорость ретроградной волны должна быть не менее 30 см/с, что позволяет нормальному клапану захлопнуться в течение 0,1 с (Van Bemmelen et al., 1990). При несостоятельности клапанов ЦДК при пробе Вальсальвы выявляет продолжительный турбулентный ретроградный кровоток. ЦДК позволяет оценить форму рефлюксного потока и степень его распространенности

Важным этапом обследования пациентов с ПТБ является исследование коммуникантных вен и их клапанного аппарата. Из-за малого диаметра коммуникантных вен в норме у большинства пациентов при исследовании в В-режиме они не визуализируются. Для оценки состояния перфорантных вен, а также направления кровотока в них использовался цветной, спектральный и энергетический допплеровский режимы с дополнением компрессионных проб. Исследование проводится в положении лежа и стоя. Желательно присутствие при этом сосудистого хирурга в целях совместного поиска и маркировки найденных несостоятельных перфорантов. Наибольшее число несостоятельных перфорантных вен выявляется при реканализованной форме ПТБ.

В заключение следует подчеркнуть, что применение ультразвуковых методов исследования, и в первую очередь дуплексного сканирования, позволяет провести комплексную оценку многообразных нарушения флебогемодинамики при различных заболеваниях вен нижних конечностей и на основании этого определить оптимальную тактику и выбор метода лечения таких пациентов. Ультразвуковая диагностика является высокоинформативным методом оценки эффективности медикаментозной терапии и хирургической коррекции, что, в конечном итоге, позволяет улучшить результаты лечения больных с этой сложной патологией.

Литература

1.  Веденский А. Н. Варикозная болезнь.- Л.: Медицина, 1983.-207 с.

2.  Веденский А.Н., Лыткин М.И., Стойко Ю.М. и др. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Руководство для врачей / Под ред. Ю.Л. Шевченко. — СПб.: Питер, 1999. — 308 с.

3.  Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. – М. :Видар-М, 1999. – 100 с.

4.  Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. – М. :Видар-М, 2000. – 154 с.

5.  Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001. – 664 с.

6.  Стойко Ю.М., Лыткин М.И.. Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. – СПб., 2002. – 276 с.

7.  Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М.: «Берег», 1999. – 128 с.

8.  Bergan J.J. Clinical application of objective testing in venous insufficiency // Haimovici¢s vascular surgery. — 4th ed. — Cambridge, 1996. — P. 1139-1148.

9.  Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M. Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities the “CEAP” classification // Mayo Clin. Proc. — 1996. — Vol.71, № 4. — P. 338-345.

10.  Laroche J. P., Muller G. Atlas of pulsed Doppler ultrasound venography: Vol.1: Normal venous examination. – [Avignon]: 1992. – P. 64.

11.  Miller S.S., Foote A.V. The ultrasonic detection of incompetent perforating veins // Brit. J. Surg. — 1974. — Vol.61, №8 — P. 653-656.

12.  Nicolaides A.N., Zimmerman H., Fernandes e Fernandes J. Doppler ultrasound in the investigation of venous insufficiency // Investigation of vascular disorders. — New York, 1981. — P.478-487.

13.  van den Broek T.A., Vos G.A. Physical diagnostics-duplex scanning is necessary only for patients with varicose veins // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2001. — Vol.145, №33. – P. 1613-1614.

14.  Vasdekis S.N., Clarke G.H., Nicolaides A.N. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning // J. Vasc. Surg. — 1989. — Vol.10, №6. — P. 670-677.

15.  Vasdekis S.N., Tonnison H., Hobbs J.T., Nicolaides A.N. A comparison of duplex scanning, Doppler ultrasound and preoperative venography in assessing the termination of the short saphenous vein // IV Eur.-Amer. symp. on venous diseases. — Washington (DC), 1987. — Abstr. 25 ii. 2.