Глава 5. Венозный отток при латеральной форме варикозной болезни и методы его хирургической коррекции.

Венозный отток при латеральной форме варикозной болезни и методы его хирургической коррекции.

Наличие варикозно расширенных вен на латеральной поверхности нижних конечностей относится к атипичным формам и встречается примерно у 1,5 — 2 % больных с этой патологией (Савельев В.С., 1972, Albanese А.К. с соавт. 1969). Причиной латерального варикоза может быть либо задержка редукции латеральной вены или несостоятельность клапанов наружной вены, окружающей бедренную кость. По мнению А.Н. Веденского (1983) расширение вен наружной поверхности нижней конечности относится ближе к ангиодисплазиям, чем к варикозной болезни. Латеральная подкожная вена берет начало на наружной поверхности области коленного сустава, голени, реже на задней поверхности бедра и идет косо вверх и кнутри по наружной, а затем передней поверхности бедра и впадает в большую подкожную вену. Уровень впадения латеральной подкожной вены в большую подкожную вену может быть различным — от устья и до 15-20 см дистальнее. Описаны случаи, когда варикозно расширенные вены латеральной поверхности бедра впадали в нижнеягодичные вены, вены передней брюшной стенки или отдельным стволом в общую бедренную вену рядом с устьем большой подкожной вены (Davy A. et а1., 1985).

Существуют различные анатомические варианты впадения латеральной подкожной вены в большую подкожную вену, что нередко является причиной ошибок во время операций по поводу варикозной болезни нижних конечностей. Одним из следствий такой ошибки является развитие рецидива заболевания. Как отмечено выше, наиболее типичным местом впадения латеральной подкожной вены является отрезок большой подкожной вены от устья и далее 15-20 см дистальнее. Иногда v.pudenda ext, v.epigastrica inf. и v.circumflexa ilii superficialis впадают в латеральную подкожную вену, которая, в свою очередь, одним стволом впадает в большую подкожную вену. При таком анатомическом варианте место впадения латеральной подкожной вены во время операции может быть принято хирургом за сафено-феморальное соустье. При впадении отдельным стволом в общую бедренную вену латеральная подкожная вена ошибочно может быть принята за большую подкожную или наоборот остаться незамеченной при разобщении сафено-феморального соустья из низко выполненного разреза в паховой области. При этом варианте впадения латеральная подкожная вена, как правило, настолько расширена, что может представиться хирургу вторым стволом большой подкожной вены (Hobbs J.T., 1977). Описаны случаи, когда латеральная подкожная вена, проходя в верхней трети бедра, перфорирует глубокую фасцию и, поднимаясь под нею вверх, впадает в общую бедренную вену в области сафено-феморального соустья (Bergan JJ., 1978). В этом случае перевязка большой подкожной вены из низко произведенного разреза в паховой области наверняка приведет к развитию рецидива варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде, так как перевязать устье латеральной подкожной вены в такой ситуации не представляется возможным (Bergan J.J., 1978).

Как правило, в местах впадения в латеральную подкожную вену крупных боковых притоков она оказывается связанной с глубокими венами одной, двумя или даже тремя недостаточными коммуникантными венами. Кроме того, в большинстве случаев варикозное расширение латеральной подкожной вены в дистальных ее отделах на бедре или на голени начинается от недостаточных коммуникантных вен. Подкожные вены наружной поверхности нижних конечностей многочисленными комуникантными венами связаны с глубокими венами голени и бедра. По данным Van Limbordh, на латеральной полуокружности голени насчитывается от 13 до 30, а на бедре – от 11 до 22 коммуникантных вен (цит по В.Г.Гладких, 1977). Латеральная подкожная вена на границе верхней и средней трети бедра уходит медиально на переднюю его поверхность к устью большой подкожной вены, либо, поднимаясь вверх по направлению к ягодичной области, впадает в нижнеягодичные вены. Надо отметить, что последний анатомический вариант встречается крайне редко.

Следует отметить, что подкожная вена латеральной поверхности нижней конечности до сих пор не имеет общепринятого названия. Эта вена, проходя по наружной поверхности голени и бедра, имеет обширные связи с глубокими венами через коммуникантные вены и впадает, как правило, в большую подкожную вену на уровне верхней трети бедра. Некоторые варианты впадения латеральной подкожной вены могут служить причиной ошибки во время операции и появления в последующем рецидива варикозной болезни.

Варикозно расширенная латеральная подкожная вена может быть представлена одним или двумя крупными стволами, достигающими значительных размеров в диаметре и впадающими в них боковыми притоками, имеющими обширные связи с глубокими венами нижних конечностей (рис. 1). В некоторых случаях варикозной болезни она может иметь вид сети варикозно расширенных вен на наружной поверхности голени и бедра без четко выраженного ствола Weiss R.A. (1997), наблюдая молодых женщин с телеангиоэктазиями, высказал мнение, что причиной их развития на наружной поверхности нижних конечностей является варикозное изменение вен так называемой латеральной подкожной венозной системы (lateral subdermic venous system), которые проходят поверхностно, сразу под кожей, и через коммуникантные вены имеют множественные связи с глубокими венами бедра и голени.

Внешний вид пациентов с латеральной формой варикозной болезни

Рисунок 1 Внешний вид пациентов с латеральной формой варикозной болезни

A.Albanese и соавт. (1969) различают три основные разновидности патологического расширения вен латеральной поверхности бедра в виде Х-, Y- и S-образной формы ветвления. Наиболее полной является Х-образная форма ветвления латеральных вен, при которой различаются передние и задние ветвления как на голени, так и на бедре. В пределах бедра задняя ветвь сообщается с системой глубокой вены бедра, передняя ветвь соединяется через коммуникантные вены с системой латеральных вен, окружающих бедренную кость. В области коленного сустава расширенные поверхностные вены сообщаются с подколенной веной. В пределах голени задние ветви сообщаются через коммуникантные вены с системой малоберцовых вен, а передние ветви — с переднеберцовыми и малоберцовыми венами. Некоторые авторы выделяют другие варианты латеральной формы варикозной болезни нижних конечностей. Так Гладких В.Г. (1977) выделил следующие клинико-анатомические варианты варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей: 1) изолированный варикоз латеральных подкожных вен; 2) относительно изолированный варикоз латеральных подкожных вен, сочетающийся с варикозным расширением большой или малой подкожных вен; 3) варикозное расширение латеральных подкожных вен, сопутствующее варикозу большой или малой подкожных вен.

При первой форме латерального варикоза обычно отсутствуют признаки поражения большой и малой подкожных вен, т.к. подкожные вены варикозно изменены только на латеральной поверхности нижних конечностей. При латеральном варикозе по второму типу большая подкожная вена и латеральная подкожная вена поражены варикозным процессом относительно изолированно, так как между ними нет расширенных анастомозов. Третий тип варикозного расширения вен обычно возникает в результате передачи флебогипертензии в подкожные вены латеральной поверхности нижних конечностей из пораженной варикозным процессом большой подкожной вены по расширенным ее передне- наружным добавочным стволам на голени и бедре. Истинный латеральный варикоз может быть изолированным или может сочетаться с варикозом большой и малой подкожных вен. И.В.Червяков (1978) в латеральном варикозе различал два вида: 1) истинный латеральный варикоз, когда имеется задержка редукции эмбриональной латеральной вены с отчетливо определяемым на наружной поверхности бедра рефлюксом из глубоких вен; 2) ложный латеральный варикоз, когда имеется лишь варикозное расширение мелких притоков большой и малой подкожных вен, собирающих кровь с наружной поверхности голени, без задержки редукции эмбриональной латеральной вены. Таким образом, варикозно расширенные вены латеральной поверхности нижней конечности могут быть представлены как одним крупным стволом, так и сетью мелких сосудов с большим количеством несостоятельных коммуникантных вен. При варикозном расширении вен латеральной поверхности нижних конечностей ствол и остиальный клапан большой подкожной вены часто остаются интактными. Варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей, как правило, развивается у женщин и значительно реже у мужчин. Заболевание может появиться и в юношеском возрасте (Dortu G. et al., 1989). Weiss R.A. (1997) отмечает, что варикозно измененные вены наружной поверхности бедра или голени появляются у молодых женщин в возрасте от 13 до 19 лет и часто являются предвестниками дальнейшего развития варикозной болезни нижних конечностей с поражением большой и/или малой подкожных вен. Все авторы отмечают, что у больных латеральной формой варикозной болезни венозный отток из пораженной конечности компенсирован, то есть у больных нет таких признаков хронической венозной недостаточности как быстрая утомляемость, судороги по ночам, отек, индурация, гиперпигментация нижних конечностей. Субъективных жалоб больные не предъявляют. Варикозное расширение вен наружной поверхности нижних конечностей заставляет пациентов обращаться к врачу исключительно по мотивам косметического характера (Савельев B.C., 1972). Большинство больных начинают лечиться через много лет от момента появления первых признаков болезни и часто бывает трудно даже приблизительно установить время появления варикозного расширения вен.

При осмотре определяются варикозно расширенные вены наружной поверхности нижних конечностей, которые могут достигать значительных размеров, либо иметь вид сети мелких варикозно измененных вен. Кожные покровы нижних конечностей обычно без трофических изменений. Характерной особенностью при этой патологии является «змеевидный» тип варикозного расширения латеральной подкожной вены, поверхностное расположение и интимное сращение ее вариксов с истонченной кожей. Поэтому оперативные вмешательства при латеральной форме варикозной болезни связаны с определенными техническими трудностями. Таким образом, кровоток у большинства больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей компенсирован, а основной причиной, побуждающей больных обращаться к врачу, является косметический дефект. Однако соблюдение требований косметики не должно препятствовать выполнению полного объема оперативного вмешательства, предполагающего устранение патологического кровотока по коммуникантным венам, иссечение конгломератов варикозно расширенных вен. Использование только оперативной техники не обеспечивает косметичность в той мере, как сочетание оперативного вмешательства со склерозирующей терапией. Склерозирующее средство (этоксисклерол, фибровейн и др.) вводится в мелкие подкожные вены в ретроградном направлении после перевязки коммуникантных вен и удаления измененных стволов большой и малой подкожных вен (Константинова Г. Д., 1985; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Goren G. et al., 1996; Ishicawa M. et al., 1998). А.Н.Веденский (1983) считал, что залогом успешного оперативного лечения изолированных расширений вен латеральной поверхности нижней конечности являются выявление всех связей этих вен с глубокими и тщательная перевязка всех коммуникантных вен на уровне фасции. Нередко встречаются множественные коммуникантные вены, располагающиеся на небольшом расстоянии друг от дуга, поэтому после перевязки одной вены оправдан поиск дополнительных таких же вен. Применение небольших, выгодных в косметическом отношении разрезов в данном случае не оправдано, так как недостаточное разобщение связей с глубокими венами приводит к рецидивному расширению вен в ближайшие месяцы после операции. Нельзя признать рациональным и чрезкожные прошивания поверхностных вен кетгутом. При варикозном расширении вен латеральной поверхности нижних конечностей большая подкожная вена часто не изменена, а остиальный клапан состоятелен. В таких случаях необходимо стремиться к сохранению большой подкожной вены, т.к. она играет основную роль в компенсации оттока крови при тромбозах глубоких вен бедра и голени, являясь не только естественным шунтом между венами стопы и подвздошной веной, но и обеспечивает отток из мышечных вен по многочисленным коммуникантным венам. Кроме того, большая подкожная вена является пластическим материалом при хирургическом лечении ишемической болезни сердца и в реконструктивной хирургии артерий бедренно-подколенного сегмента (Савельев B.C., 1972). Таким образом, многие клиницисты, понимая роль большой подкожной вены в венозной гемодинамике нижних конечностей, стремятся к выполнению веносохраняющих операций и операций, направленных на восстановление функции остиального клапана v.saphena magna у больных варикозной болезнью. Это тем более актуально у больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей, так как ствол большой подкожной вены у этих больных зачастую не расширен, а функция остиального капана полностью или частично сохранена. Однако до сих пор не выработаны единые стандарты лечения и не определены показания к выполнению веносохраняющих и восстановительных операций у больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей, что диктует необходимость более глубокого изучения этой проблемы.

Мы располагаем опытом лечения 206 больных латеральным варикозом. У большинства больных с варикозным расширением вен наружной поверхности нижних конечностей выраженных трофических нарушений не отмечалось. Однако II-III стадии заболевания встретились у 8 человек (3,9%). Трофические изменения мягких тканей в виде гиперпигментации кожи наружной поверхности нижней трети голени имелись у одного больного. Дерматит наружной поверхности голени встретился у одной пациентки. У одного больного имелась атипичная язва, расположенная над наружной лодыжкой. У пяти пациентов в анамнезе был тромбофлебит варикозно расширенных вен наружной поверхности нижних конечностей. Первичный отбор пациентов осуществлялся в поликлинике. При амбулаторном обследовании, включавшем сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, измерение окружности и длины конечности, перкуссию, допплеровское исследование вен нижних конечностей, решался вопрос о необходимости госпитализации в стационар для выполнения оперативного вмешательства или о проведении компрессионной склерозирующей терапии в амбулаторных условиях. У 39 пациентов проводилось гистологическое исследование вен наружной поверхности нижних конечностей, взятых во время оперативных вмешательств. При этом у 27 пациентов клинически был установлен диагноз — варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей, у 5- варикозная болезнь нижних конечностей, у 7 — синдром Клиппель-Тренноне. Мы выделяли три типа строения варикозных вен наружной поверхности нижних конечностей: магистральный, смешанный, рассыпной. У больных с рассыпным типом строения не было выявлено патологического кровотока в коммуникантных и магистральных подкожных венах. У этих больных определялась только сеть мелких, диаметром менее 2 мм, варикозно расширенных вен латеральной поверхности нижних конечностей (все 39 человек лечились амбулаторно, проходили курс компрессионной склерозирующей терапии). У больных со смешанным типом строения (78 человек) на латеральной поверхности нижней конечности всегда определялись крупные, диаметром более 4 мм, варикозно расширенные вены с впадающими в них мелкими притоками. При магистральном типе строения (128 пациента) всегда определялась одна крупная варикозно расширенная вена на наружной поверхности бедра и голени. Варикозно расширенные вены наружной поверхности нижней конечности имели обширные связи с глубокими венами через коммуникантные. По нашим данным, на бедре и голени определялось 3-12 (в среднем 5) коммуникантных вен, однако большинство из них были состоятельные, имели малый диаметр. Анализируя полученные данные о строении, функции вен нижних конечностей и клинической картине заболевания у пациентов с варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей, мы выделили две группы больных с этой патологией в зависимости от функции остиального клапана большой подкожной вены и вены, в бассейне которой развилось варикозное расширение. В первую группу вошли 48 (23,3%) пациентов, у которых при выполнении дуплексного ангиосканирования при проведении пробы Вальсальвы определялось надклапанное расширение большой подкожной вены без ретроградного кровотока в последней, что характерно для нормально функционирующего остиального клапана. Ретроградный рефлюкс крови у этих больных был выявлен только в варикозно расширенных и несостоятельных коммуникантных венах наружной поверхности нижних конечностей. У больных этой группы остиальный клапан большой подкожной вены был состоятельным. У этих пациентов варикозное расширение наблюдалось преимущественно в бассейне v.circumflexae ilii superficialis, которая впадала в большую подкожную вену выше остиального клапана или в бедренную вену отдельным стволом (два наблюдения). У 4 (8,33% из 48 пациентов) больных этой группы выявлялась функциональная несостоятельность клапанов бедренной вены. Во вторую группу вошли 158 (76,7%) пациентов, у 88 (42,7%) из которых при дуплексном ангиосканировании и ретроградной бедренной флебографии был выявлен ретроградный кровоток в большой подкожной вене I степени по Kistner R.L. (1975). При проведении пробы Вальсальвы у этих больных определялось расширение большой подкожной вены над остиальным клапаном, что характерно для нормально функционирующего клапана. Данные окклюзионной плетизмографии у этих больных были в пределах нормы (Vорт<5,1, RT 37,0). У 70 (34 %) больных этой же группы при выполнении дуплексного ангиосканирования были выявлены разрушенные створки остиального клапана с ретроградным кровотоком в большой подкожной вене, что говорило об анатомической несостоятельности остиального клапана большой подкожной вены. Это было также подтверждено механоэлектрической плетизмографией (Vopт 5,l, RT<37,0), допплерографией (время ретроградного кровотока при проведении пробы Вальсальвы больше 1,0 сек) и флебографией. У всех 158 больных варикозное расширение наблюдалось преимущественно в бассейне v.saphena accessoria lateralis, которая впадала в большую подкожную вену в проксимальной трети бедра. Причем у больных с функционально несостоятельным остиальным клапаном наружная добавочная подкожная вена впадала в большую подкожную тотчас ниже остиального клапана. У больных с анатомически несостоятельным клапаном наружная добавочная подкожная вена впадала в большую подкожную в средней трети бедра. У 19 (12% из 158) пациентов была выявлена функциональная несостоятельность клапана бедренной вены.

У всех больных с анатомически несостоятельным остиальным клапаном патологические изменения в большой подкожной вене определялись только в проксимальной ее части до устья v.saphena accessoria lateralis, являвшейся основным депо крови при вертикальном рефлюксе. У этих больных в большой подкожной вене тотчас ниже впадения добавочной наружной подкожной вены имелся состоятельный клапан, дистальнее которого большая подкожная вена была неизменена. В этой ситуации дренаж крови в варикозно измененные вены латеральной поверхности нижней конечности являлся защитным механизмом, значительно уменьшавшим гидростатическое давление на клапан большой подкожной вены, дистальные отделы которой оставались интактными. Выявленный у 16 пациентов этой группы ретроградный кровоток в бедренной вене также способствовал уменьшению гидростатического давления в большой подкожной вене, передававшегося из нижней полой вены. Общие сведения о функции остиального клапана у больных с варикозным расширением вен наружной поверхности нижних конечностей объединены в таблицу 1. У пациентов выделенных групп была различной и клиническая картина заболевания. У больных с варикозным расширением вен в бассейне v.circumflexae ilii superflcialis первые признаки заболевания появлялись в возрасте 13-15 лет. Однако многие больные отмечали «усиление» венозного рисунка латеральной поверхности нижней конечности с детского возраста. Жалобы, характерные для хронической венозной недостаточности, больные не предъявляли, их беспокоил только косметический дефект нижних конечностей.

Таблица 1.

Распределение больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей в зависимости от состояния функции остиального клапана большой подкожной вены и локализации варикозного расширения.

Вена, в бассейне которой развилось варикозное расширение	Функция остиального клапана (количество (%))			Всего (количество (%))
Вена, в бассейне которой развилось варикозное расширение	Состоя- тельный	.Анатомичес- ки несос- тоятельный	Функцио- нально несостоя- тельный	Всего (количество (%))
V.circumflexae ilii superficialis	48 (23,3)	—	—	48 (23,3)
V.saphena accessoria lateralis	—	70 (34)	88 (42,7)	158 (76,7)
Всего		—	—	206 (100,0)

Однако у 1 пациента с давностью заболевания 52 года были выявлены трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей в виде гиперпигментации кожных покровов наружной поверхности голени, при этом субъективно больного ничего не беспокоило. У больных этой группы варикозно расширенные вены, поднимаясь по наружной поверхности нижней конечности, переходя на границе средней и верхней трети бедра на переднюю поверхность и затем впадали в большую подкожную вену выше остиального. У пациентов с варикозным расширением в бассейне v.accessoria saрhena lateralis заболевание протекало как обычная варикозная болезнь нижних конечностей, при этом определялась четкая связь между состоянием и функцией остиального клапана большой подкожной вены и степенью появления хронической венозной недостаточности. Больные с варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей включают пациентов с врожденной дисплазией вен нижних конечностей (синдром Клиппель-Тренноне легкой степени) и больных варикозной болезнью с патологическим расширением вен на наружной поверхности бедра и голени. Однако у последней категории больных возможны два варианта клинического течения заболевания в зависимости от состояния и функции остиального клапана большой подкожной вены. Так при анатомически полноценном, но функционально несостоятельном остиальном клапане признаки хронической венозной несостоятельности либо отсутствуют, либо слабо выражены. При анатомической несостоятельности остиального клапана признаки хронической венозной недостаточности выражены в значительной степени вплоть до трофических нарушений. Это позволяет выделить три типа варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей, отличающихся по клиническим проявлениям, анатомо-функциональным и морфологическим изменениям (табл. 2). При первом типе (48 (23,3%) больных), варикозное расширение локализовалось в бассейне v.circumflexae ilii superflcialis, которая впадала в большую подкожную вену выше ее остиального клапана, последний при этом был анатомически и функционально состоятельным. При гистологическом исследовании варикозно расширенных вен, полученных во время операций у больных этой группы, было двухслойное строение мышечной стенки с преобладанием атрофии всех элементов венозной стенки, что было идентично гистологическому строению вен у больных синдромом Клиппель- Тренноне. У всех больных с этим типом заболевания отсутствовали какие- либо признаки хронической венозной недостаточности, а больные предъявляли жалобы только на наличие варикозно расширенных вен на латеральной поверхности нижних конечностей. При втором типе заболевания (88 (42,7%) больных) варикозное расширение развивалось в бассейне v.accessoria saphena lateralis, которая впадала в большую подкожную вену тотчас ниже ее остиального клапана, который был анатомически полноценным, но функционально несостоятельным. При гистологическом исследовании венозная стенка имела трехслойное строение, преобладала гипертрофия всех ее элементов, что характерно для гистологического строения вен при варикозной болезни. Больных с этим типом заболевания, помимо варикозного расширения вен, беспокоили периодически возникающие отеки нижних конечностей, что было характерно для первой степени хронической венозной недостаточности. При третьем типе заболевания (70 (34%) больных) варикозное расширение развивалось в бассейне v.accessoria saphena lateralis, которая впадала в большую подкожную вену в средней трети бедра, при этом остиальный клапан был и анатомически и функционально несостоятельным. Венозная стенка при гистологическом исследовании имела строение характерное для варикозной болезни: мышечная стенка представлена тремя слоями, определялась выраженная гипертрофия всех элементов венозной стенки. У пациентов с этим типом заболевания при обследовании были постоянные отеки, а у 7 — трофические изменения в мягких тканях нижних конечностей, что характерно для II-IIIстепени хронической венозной недостаточности.

Таблица 2. Типы варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей.

Типы вари- козного рас- ширения вен латеральной поверхности нижних конечностей	Xapактерные признаки заболевания					Количество больных
	Вена, подверг- шаяся варикоз- ному расшире- нию	Уровень впаде- ния варикозных вен в большую подкожную	Функция ости- ального клапана большой под- кожной вены	Гистологические измене- ния стенки варикозных вен	Степень выра- женности хрони- ческой венозной недостаточности	Количество больных
I	v.circumflexae ilii superficialis	Над остиальным клапаном	Анатомически и функционально состоятельный	Мышечная стенка двух- слойная, преобладает атрофия всех элементов венозной стенки	0	48(23,3%)
II	v.accessoria saphena lateralis	Под остиальным клапаном	Анатомически состоятельный, функционально несостоятельный	Мышечная стенка трех- слойная, преобладает гипертрофия всех эле- ментов венозной стенки	I	88(42,7%)
III	v.accessoria saphena lateralis	В средней трети бедра	Анатомически и функционально несостоятельный	Мышечная стенка трех- слойная, преобладает гипертрофия всех эле- ментов венозной стенки	II-III	70(34%)

Как следует из таблицы 2, большинство больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей составили пациенты с варикозной болезнью. При этом по выделенным типам заболевания количество больных распределилось почти равномерно (23,3%, 42,7%, 34%). Полученные в результате исследования данные позволяют дифференцировать лечебную тактику при различных типах варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей в зависимости от этиологии заболевания, анатомофункциональных и морфологических изменений венозной системы нижних конечностей. По мере накопления знаний об особенностях варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей, опыта выполнения оперативных вмешательств, анализа отдаленных результатов лечения пациентов этой группы мы пришли к выводу о необходимости дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики в зависимости от типа варикозного расширения вен наружной поверхности нижних конечностей, клинических проявлений заболевания, анатомо-функциональных особенностей и морфологических изменений венозной системы нижних конечностей.

У 48 (23,3%) больных с первым типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей патологически измененные поверхностные вены были проявлением врожденной дисплазии в виде синдрома Клиппель-Тренноне и представляли собой эмбриональные вены. У этих больных варикозно расширенные вены локализовались в бассейне v.circumflexae ilii superficialis, которая впадала в большую подкожную вену выше ее остиального клапана, который был анатомически и функционально состоятельным, а патологический рефлюкс крови определялся только в несостоятельных коммуникантных и варикозно расширенных венах наружной поверхности нижних конечностей. У 26 пациентов с первым типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей выполнялось профилактическое экстравазальное укрепление остиального клапана большой подкожной вены каркасной спиралью А.Н.Веденского с удалением варикозно расширенных вен наружной поверхности бедра и голени, перевязкой несостоятельных коммуникантных вен. Однако в дальнейшем мы изменили хирургическую тактику у больных с первым типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей, исходя из следующего. У этих больных варикозно расширенные вены наружной поверхности нижних конечностей являются проявлением врожденной дисплазии вен — синдрома Клиппель-Тренноне по эмбриональному типу (легкой степени по классификации Купатадзе Д. Д., 1992). В отличие от больных варикозной болезнью, у которых венозная гипертензия может приводить к варикозному изменению вен во многом из-за недостаточности соединительной ткани во всех отделах венозной системы нижних конечностей, у больных с синдромом Клиппель-Тренноне по эмбриональному типу легкой степени большая подкожная вена не изменена и в дальнейшем не происходит ее эктазии, а в патологический процесс вовлечены только подкожные и коммуникантные вены наружной поверхности нижних конечностей. Операция же имплантации спирали-корректора, которая является инородным телом, в области неизмененного сафено-феморального соустья может привести к травматизации стенки большой подкожной вены с последующим рубцовым ее перерождением, разрушением створок остиального клапана и развитием патологического ретроградного кровотока в большой подкожной вене. При этом, как показал анализ результатов операций, экстравазальное укрепление остиального клапана большой подкожной вены на клиническую эффективность лечения больных с первым типом заболевания практически не влияло. Поэтому у 22 пациентов с первым типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей выполнялось только удаление варикозно измененных вен с надфасциальной перевязкой несостоятельных коммуникантных вен без экстравазального укрепления остиального клапана большой подкожной вены. При этом операцию начинали с выделения устья большой подкожной вены, так как у этой группы больных v.circumflexae ilii superficialis, в бассейне которой в основном и происходило варикозное расширение вен, впадала в большую подкожную вену выше остиального клапана или отдельным стволом в бедренную вену.

После перевязки и отсечения вен, впадающих в большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья, выполняли удаление варикозно расширенных вен и перевязку несостоятельных коммуникантных вен на наружной поверхности бедра и голени. У 88 (42,7%) больных со вторым типом варикозное расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей локализовалось в бассейне v.accessoria saphena lateralis, которая впадала в большую подкожную вену тотчас ниже ее остиального клапана. Последний при этом был анатомически полноценным, но функционально несостоятельным. В связи с этим пациентам со вторым типом заболевания выполнялась экстравазальная коррекция остиального клапана большой подкожной вены каркасной спиралью А.Н.Веденского с последующей перевязкой коммуникантных и удалением варикозно расширенных вен наружной поверхности нижних конечностей. Необходимо отметить, что функция остиального клапана и размеры большой подкожной вены в области ее устья определялись до операции, т.к. малоизмененная большая подкожная вена, являясь веной мышечного типа, при выделении всегда спазмируется и часто невозможно определить истинный ее диаметр во время операции (что необходимо знать для выбора диаметра спирали А.Н.Веденского), функцию остиального клапана и требующуюся степень его коррекции.

У 70 (34%) пациентов с третьим типом изучаемой патологии варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей локализовалось в бассейне v.accessoria saphena lateralis, которая впадала в большую подкожную вену в средней трети бедра. Остиальный клапан у этих больных был анатомически и функционально несостоятельным, а патологический ретроградный кровоток в v. saphena magna определялся только в проксимальных отделах бедра до уровня впадения v.saphena accessoria lateralis. Ниже этого уровня большая подкожная вена была обычного вида с сохранившейся клапанной функцией. У 34 пациентов с указанным типом патологии выполнялось удаление большой подкожной вены на всем протяжении с последующей перевязкой несостоятельных коммуникантных и удалением варикозно расширенных вен наружной поверхности нижних конечностей. У 31 пациента с третьим типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей ствол большой подкожной вены удалялся только на бедре. Подобное оперативное вмешательство выполнялось из рассчета, что кровь, оттекая от стопы, кожи и подкожной клетчатки голени по интактной большой подкожной вене, будет дренироваться в глубокие вены через коммуникантные, расположенные в проксимальной трети голени на внутренней ее поверхности. Оставление участка интактной большой подкожной вены в дистальной части бедра, ниже уровня впадения варикозно расширенной наружной добавочной подкожной вены является нецелесообразным ввиду того, что в этой области не всегда встречаются коммуникантные вены, способные взять на себя функцию оттока крови из поверхностных вен в глубокие, что может привести к развитию острого поверхностного тромбофлебита. К этому подходу нас привело еще и следующее. У 28 % больных, которым выполнялась операция аутовенозного бедренно-бедренного шунтирования (операция Пальма) по поводу посттромботической болезни нижних конечностей, в ближайшем послеоперационном периоде развивался локальный тромбоз дистального отдела большой подкожной вены в конечности, проксимальный отдел которой использовался в качестве аутовенозного шунта.

Однако тромбоз никогда не распространялся на вены голени. Весьма полезно подробнее остановиться на некоторых особенностях хирургических манипуляций непосредственно на самих варикозно измененных поверхностных и коммуникантных венах наружной поверхности бедра и голени. Как известно, варикозные вены латеральной поверхности нижних конечностей через коммуникантные вены имеют множественные связи с глубокими венами. У 84 (40,7%) пациентов мы применили следующую хирурги- ческую тактику. Старались, по возможности, выделить и перевязать как можно большее количество несостоятельных коммуникантных вен (в среднем 5) на латеральной поверхности бедра и голени, что связано с необходимостью дополнительных разрезов и отслойки подкожной жировой клетчатки, а это повышало травматичность и продолжительность оперативного вмешательства, снижая его косметичность. При этом мы стремились удалить все варикозно расширенные вены наружной поверхности нижних конечностей. В последующем у 97(47,1 %) больных с варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей мы применили другую тактику. У этих пациентов мы не проводили целенаправленного выделения и перевязки несостоятельных коммуникантных вен на бедре, разрушали их через отдельные проколы крючками-экстракторами во время удаления варикозно расширенных вен на латеральной поверхности нижних конечностей. К такому подходу нас привело то, что варикозные вены наружной поверхности нижних конечностей хотя и имеют обширные связи с глубокими венами через перфорантные, последние, как правило, на бедре небольшого диаметра и зачастую состоятельные. Применение вышеописанных хирургических манипуляций повышало косметичность и уменьшало травматичность оперативного вмешательства у данной категории больных, так как мы не выполняли разрезов кожи, а наносимые проколы были настолько малы (2-3 мм), что зачастую не требовали наложения кожных швов. Однако у всех больных на наружной поверхности голени в проксимальной ее половине встречались 1-2 крупные несостоятельные коммуникантные вены, которые в норме дренируют кровь из поверхностных вен в венозные синусы наружной головки икроножной мышцы, а при их несостоятельности являются истоками варикозно расширенных вен латеральной поверхности нижних конечностей. Такие коммуникантные вены мы тщательно выделяли и перевязывали. У этих больных удаляли только крупные, размером более 3-4 мм, варикозно расширенные вены, а впадающие в них притоки перевязывали. Независимо от типа варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей после выполнения хирургического этапа лечения больным, желающим устранить косметический дефект нижних конечностей в виде варикозно расширенных ретикулярных вен, не удалявшихся во время оперативного вмешательства, проводилась компрессионная склерозирующая терапия.

Таким образом в результате проведенного исследования мы пришли к заключению, что выбор методов хирургического лечения больных с варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей должен проводиться в зависимости от типа заболевания, то есть с учетом клинических, анатомических и функциональных изменений в каждом конкретном случае, что было подтверждено при анализе результатов лечения этих больных. Отдаленные результаты лечения все пациенты с первым типом заболевания оценили, как «хорошие». При осмотре у всех больных варикозно расширенных вен на оперированной конечности, признаков хронической венозной недостаточности и функциональных нарушений венозной гемодинамики выявлено не было. Таким образом, экстравазальное укрепление остиального клапана большой подкожной вены на клиническую эффективность лечения больных с первым типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей практически не влияло. Как уже отмечалось, у пациентов с этим типом заболевания варикозное расширение поверхностных вен было проявлением не варикозной болезни, а синдрома Клиппель-Тренноне, не связанного с патологией большой подкожной вены, и следовательно оперативное вмешательство в области остиального клапана нецелесообразно. У 88 (42,7%) больных со вторым типом заболевания варикозное расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей локализовалось в бассейне v.accessoria saphena lateralis, которая впадала в большую подкожную вену тотчас ниже ее остиального клапана. Последний при этом был анатомически полноценным, но функционально несостоятельным. Всвязи с этим пациентам со вторым типом заболевания выполнялась экстравазальная коррекция остиального клапана большой подкожной вены каркасной спиралью А.Н.Веденского с последующей перевязкой коммуникантных и удалением варикозно расширенных вен наружной поверхности нижних конечностей. Все больные основной группы со вторым типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей оценили результаты лечения, как «хорошие». При осмотре в сроки от 3 до 11 лет после оперативного вмешательства варикозно расширенных вен на оперированной нижней конечности, а также признаков хронической венозной недостаточности и функциональных нарушений гемодинамики у них не было. У 34 из 70 пациентов с третьим типом заболевания выполнялось удаление большой подкожной вены на всем протяжении, перевязка несостоятельных коммуникантных и удаление варикозно расширенных вен наружной поверхности нижних конечностей. Такая хирургическая тактика у больных с третьим типом заболевания определялась наличием тех изменений, которые характерны для данного типа заболевания, в частности анатомической несостоятельностью остиального клапана большой подкожной вены и признаками ретроградного кровотока в ней. В ходе выполнения этого исследования мы пришли к заключению о том, что у больных с третьим типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей не во всех случаях требуется удаление большой подкожной вены на всем протяжении. Если на голени большая подкожная вена варикозно не изменена, то достаточно ее удаление только на бедре. Исходя из сказанного, у 36 из 70 больных с третьим типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей ствол большой подкожной вены удалялся только на бедре. Подобное оперативное вмешательство выполнялось из расчета на то, что кровь, оттекая от стопы, кожи и подкожной клетчатки голени по интактной большой подкожной вене, будет дренироваться в глубокие вены через коммуникантные, расположенные в проксимальной трети голени на внутренней ее поверхности. Из 43 пациентов с третьим типом заболевания, обследованных в отдаленные сроки после операции, 35 оценили результаты лечения, как «хорошие», из них у 13 выполнялось удаление большой подкожной вены на всем протяжении, удаление варикозно расширенных и перевязка несостоятельных коммуникантных вен наружной поверхности нижних конечностей, а у 22 больных выполнялось то же оперативное вмешательство, но без удаления неизмененной большой подкожной вены на голени. При осмотре у всех 35 пациентов варикозно расширенных вен оперированной конечности, признаков хронической венозной недостаточности выявлено не было. Следует отметить, что ни у одного больного данным типом заболевания тромбофлебита в оставленном на голени стволе неизмененной большой подкожной вены за все время после операции не было. При дуплексном ангиосканировании у пациентов с удаленной только на бедре большой подкожной веной определялся антеградный (физиологический) кровоток в оставленном сегменте большой подкожной вены на всем его протяжении. 8 больных с III типом варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей оценили результаты лечения «удовлетворительными», так как у них были транзиторные лимфатические отеки нижних конечностей в виде пастозности стопы и голени, сохранявшиеся в сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции. А у одного больного отеки сохранялись и при осмотре через три года. Всем этим пациентам производилось удаление большой подкожной вены на всем протяжении, что, как уже отмечалось, при отсутствии ее варикозного расширения на голени выполнять нецелесообразно. Тем не менее, у указанных больных при осмотре не было варикозно расширенных вен, трофических изменений мягких тканей оперированных конечностей и функиональных нарушений венозной гемодинамики. Подводя итоги анализа отдаленных результатов лечения больных с варикозным расширением вен наружной поверхности нижних конечностей можно заключить, что дифференцированный подход к выбору лечебной тактики с учетом типа заболевания позволяет значительно улучшить исходы лечения пациентов этой группы. В 94,4% случаев пациенты, оперированные с учетом типа варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей, оценили результаты лечения как «хорошие».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аскерханов Р.П Варикоз, тромбоз, псевдоварикоз вен конечностей: – Махачкала: Дагкнигоиздат, 1969. – 268 с.
Ванков В.Н. Строение вен. – М.: Медицина, 1974. – 207 с.
Веденский А.Н. Варикозная болезнь. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.
Гессе Э.Р., Шаак В.А. Анатомо-функциональная и клиническая оценка операции сафено-бедренного анастомоза при варикозном расширении вен. – Нов.хир.архив, 1921, №1, с.123; №2, с.222.
Гладких В.Г. Значение недостаточности коммуникантных вен в патогенезе первичной варикозной болезни нижних конечностей: Дис. … докт.мед.наук. – М.-Курск, 1977. – 411 с.
Гладких В.Г. Клиническое значение варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей.// Вестн.хирургии. – 1971. -№8. – С. 62.
Купатадзе Д.Д. Хирургическое лечение врожденных и приобретенных заболеваний магистральных вен у детей: Дис. … докт. мед. наук. – СПб., 1992. – 419 с.
Милованов А.П. Патоморфология ангиодисплазий конечностей. – М.: Медицина, 1978. – 144 с.
Пакровский А.В., Москаленко Ю.Д., Голосовская М.А. Классификация врожденный ангиосплазий и их хирургическое лечение. // Вопросы реконструктивной хирургии у детей. – Л., 1969. – С.88-91.
Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. – М.: Медицина, 1972. – 440 с.
Савельев В.С., Кириенко А.И., Алекперова Т.В. Новые технологии в диагностике и лечении варикозной болезни// Ангиология и сосудистая хирургия. – 1996. — №2, (приложение). – С.96.
Савельев В.С Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. – 1996. — №1. – С. 5-7.
Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М.: Берег, 1999. – 128 с.
Albanese A.K., Albanese A.M., Albanese E.F. Lateral Subdermic Varicose Ven System of the Leds // Vasc. Surg. – 1969. — Vol. 3, №3. – P.81-89.
Belardi G., Lucertini P. Advantages of the lateral approach for the reexploration of the sapheno-femoral junction for recurrent varicose veins // Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol/, №6. – Р.272-4.
Bergan J.J., Lao S.T. Venous Problems. – Chicago; London, 1978. – 613 p.
Kistner R.L. Surgical repair of the incompetent femoral ven valve // Arch. Surg. – 1975. –Vol. 110, №11. – р. 1336 –1342.