Глава 8. Трофические изменения мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Трофические язвы нижних конечностей являются, пожалуй, самым тяжелым проявлением хронической венозной недостаточности. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2 % взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных    исследований на протяжении многих десятилетий. Необходимо отметить, что язвы нижних конечностей стали объектом внимания врачей еще во времена существования древнейших цивилизаций. Вероятно, первым упоминанием о варикозном расширении вен и трофических язвах голени можно считать папирус Ebers (1550 год до н.э). Гиппократ считал, что язвы нижних конечностей связаны с увеличенными венами, которые появляются в результате свешенного положения ног при нахождении в седле. В лечении язв Гиппократ использовал пунктирование расширенных вен и бинтование нижних конечностей. Лечение таких язв с помощью бандажа предлагал также Аврелий Корнелий Цельс, живший в I веке до н.э. В 1336 году G. De Chauliak предположил, что «жидкость опускается вниз» по сосудам конечностей в результате длительного нахождения в вертикальном положении и это способствует образованию язв. G. Sanctus в 1555 году отметил роль беременности и родов в развитии трофических нарушений кожи нижних конечностей, a J. Femel считал, что язвы вызываются сгущением крови. Интересными представляются факты, свидетельствующие о трудностях с которыми встречались врачи древности при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей. Так Авиценна не верил в возможность заживления изъязвлений кожи у пожилых людей и, если они заживали, предлагал разрушать кожный покров. Аналогичного мнения придерживались  многие ученые на протяжении столетий до начала XIX века.

R. Wiseman главный хирург при дворе английского короля Чарльза II в 1676 году пришел к выводу, что несостоятельность клапанов вен является результатом венозной дилатации, а язвы могут быть следствием застоя в результате нарушения кровоснабжения. Он впервые использовал термин «варикозная язва». Однако и этот ученый, предложив чулки и бандаж для лечения варикозного расширения вен, считал, что язвы нижних конечностей нельзя лечить из-за опасности «появления безумия, плеврита, кровохарканья, болей в почках и апоплексии». R. Wiseman дал оригинальное описание послеродового тромбоза, который приводит к незаживающим язвам.

В середине XIX века (1868 г.) J. Gay и A. Spender независимо друг от друга продемонстрировали, что венозный тромбоз играет важную роль в развитии трофических изъязвлений кожи нижних конечностей. J. Gay отмечал, что «появление язв не является прямым следствием варикоза, а служит результатом других изменений венозной системы таких как обструкция стволовых вен, или  возникает за счет нарушений со стороны вены или несостоятельности артерии, а также сочетания того и другого». Он описал перфоранты лодыжки,  а также процессы тромбообразования и  реканализации.

В 1916 году J. Homans отметил развитие несостоятельности перфорантных вен после перенесенного тромбоза магистральных вен. Он впервые ввел термин «постфлебитический синдром» для обозначения последствий тромбоза глубоких вен. В 1938 году он же описал два вида трофических язв: варикозные язвы, которые легко излечиваются за счет удаления варикозно расширенных вен и венозные язвы, которые часто не поддаются лечению (посттромботические). J. Homans особо подчеркивал значение несостоятельности перфорантных вен, возникающей в результате тромбоза и последующей реканализации.

F. В. Cocket в 1953 году, С. Arnoldi и К. Haeger в 1967 году убедительно доказали роль несостоятельности клапанов перфорантных вен в развитии трофических нарушений кожи нижних конечностей, и детально исследовали анатомию этих сосудов.

Анализируя краткий исторический экскурс очевидно, что многие современные воззрения на этиологию и способы лечения трофических язв нижних конечностей имеют в своей основе незыблемый фундамент прошлого.

 Как правило выявление трофической язвы при осмотре не вызывает особых трудностей, однако не все хронические язвы нижних конечностей связаны с венозными заболеваниями. На рисунке 1 представлено распределение трофических язв нижних конечностей в зависимости от причин их возникновения.

Рис. 1. Распределение трофических язв нижних конечностей в зависимости от причин их возникновения.

Представленные данные красноречиво свидетельствуют о том, что трофические нарушения нижних конечностей могут быть вызваны различными заболеваниями, при этом язвы венозной этиологии в общей заболеваемости составляют подавляющее большинство.

Исследования, касающиеся распространенности венозных трофических язв, проводились во многих странах и их данные весьма разноречивы. Это, прежде всего, связано с различными методиками создания выборки. Показатели частоты, представленные в исследованиях, варьируют от 0,1% до 3,2%  общей популяции. При этом соотношение женщин и мужчин колеблется в пределах 2:1 — 3,5:1. Распространенность трофических язв увеличивается с возрастом, причем преобладание женщин сохраняется во всех возрастных группах.

Развитие венозной трофической язвы неразрывно связано с   гипертензией в системе нижней полой вены, формирующейся вследствие варикозной трансформации венозной стенки или её тромботического  поражения и клапанной недостаточности. В тоже время, не все патогенетические механизмы развития трофических расстройств мягких тканей при венозной гипертензии окончательно исследованы.

В норме одним из факторов, поддерживающих постоянный отток венозной крови, является остаточное давление, создаваемое сердечной мышцей. Однако, давления крови, передающегося в венулярную  часть гемомикроциркуляторного русла (10-12 мм рт. ст.) недостаточно для обеспечения оттока крови от нижних конечностей к сердцу. Возможно, что наиболее важный механизм венозного оттока из нижних конечностей — действие «мышечно-венозной помпы» голени. Однако, в литературе в отношении работы «мышечно-венозной помпы» голени существуют разночтения. Ряд авторов утверждает, что в основе насосной функции «мышечно-венозной помпы» лежит сдавление сокращающимися мышцами глубоких магистральных вен (Шкуро А.Г., 1980; Фирсов Е.Ф. с соавт., 1992).  Более распространена точка зрения, что возврат крови осуществляется за счет сдавления икроножными мышцами венозных синусов, которые  опорожняются и кровоток при этом существенно ускоряется (Веденский А.Н. с соавт., 1979,1983; Alimi G.S. et al., 1994). Многочисленные работы по измерению функционального давления в венозных синусах и глубоких венах голени свидетельствуют о том, что сокращение мышц оказывает существенное влияние на отток венозной крови (Вальдман В.А., 1960; Henderson G. et al., 1936; Hellebrandt F.A. et al., 1939; Barcroft H. et al., 1949; Lundbrook J., 1966). Оказывая влияние на отток крови из внутримышечных вен в глубокие магистрали, мышечные сокращения воздействуют не только на приток крови из артериол, но и из поверхностных вен в фазу расслабления (Dodd H. et al.,  1976; Alimi G.S. et al., 1994). Немаловажную роль в этом отношении играют коммуникантные вены, хотя также до конца не ясно, в какие фазы происходит движение крови по прямым и непрямым коммуникантным венам и действительно ли в неподвижном состоянии кровоток в этих венах отсутствует (Шкуро А.Г., 1980;  Константинова Г.Д. с соавт., 1982;  Bjordal R.I., 1970). Таким образом, «мышечно-венозная помпа» представляется сложным многокомпонентным образованием, основным элементом которого служат мышечно-венозные синусы. Врожденная или приобретенная недостаточность клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен снижает эффективность действия «мышечно-венозной помпы». Активизация  ее в подобной ситуации приводит к обратному кровотоку по венозной системе нижних конечностей (Думпе Э.П. с соавт.,  1982; Шайдаков Е.В., 1999; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2000).  При варикозной болезни ведущими в развитии хронической венозной недостаточности являются два патогенетических механизма. В одном случае сброс крови происходит через устье большой и малой подкожных вен, в другом —  через перфорантные вены. Структурные изменения глубоких вен (эктазия, клапанная недостаточность) приводят к гемодинамическим нарушениям  с развитием ретроградного кровотока, динамической венозной гипертензии, образованием «камер напряжения». Следующая стадия —  развитие патологических вено-венозных шунтов с рефлюксом крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и через перфорантные вены, обусловливающим гипертензию в системе подкожных вен.  Нарастает дилатация венозных стенок, варикоз, патологическое депонирование крови в поверхностных венах. Последняя стадия развития гемоциркуляторных нарушений – изменения в системе микроциркуляции.

 Возникая сначала как физиологический ответ на нарушения венозной макрогемодинамики, эти изменения проходят последовательные стадии, заканчивающиеся нарушениями тканевого обмена и глубокими дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке и других анатомических структурах нижней конечности.

По мере прогрессирования болезни, происходит постепенное увеличение проницаемости эндотелиальной стенки капилляров и венул по отношению  к макромолекуллярным фракциям плазмы крови (Кузин М.И. с соавт., 1979;  Szwed I.I. et al., 1980). Это, в свою очередь, ведет к сдвигам белковых фракций в крови, оттекающей от пораженной конечности, увеличению доли глобулинов и ускорению аггрегации форменных элементов крови. Дальнейшие изменения заключаются в накоплении альбуминов, а затем и более тяжелых фракций белков в межклеточном пространстве и отеке интерстиция.

 Степень нарушения транскапиллярного обмена зависит от состояния венозной макрогемодинамики. В работах Б.Н. Жукова с соавторами (1979, 1993) указывается, что при варикозной болезни в стадии компенсации транскапиллярный перенос основных компонентов плазмы находится в пределах нормы. Декомпенсированное течение варикозной болезни, протекающее в условиях выраженной статической и  динамической венозной гипертензии, характеризуется возрастанием проницаемости капилляров для основных компонентов плазмы (белка и кислорода).

N.L. Browse и K.G. Burnard (1982) в своих исследованиях высказали мнение, что повышение проницаемости связано с расширением пространств между эндотелиоцитами капилляров, которое происходит вследствие венозной гипертензии. По их мнению, повышенная проницаемость эндотелия позволяет попадать в интерстициальное пространство крупным молекулам плазмы крови, в частности, фибриногену. В дальнейшем происходит полимеризация фибриногена в фибрин вне сосудистого русла, что приводит к образованию фибриновых «манжеток» вокруг микрососудов. Полагают, что эти «манжетки» являются барьером для диффузии кислорода  из капилляров в ткани с развитием ишемического повреждения последних и, в конечном счете, образованием трофических язв. С помощью иммуногистохимических методов авторы исследовали состав перикапиллярных муфт. Было показано, что они содержат коллаген IV типа, ламинин, фибронектин, тенасцин и фибрин.  Данные, полученные N.L. Browse и K.G. Burnard дали начало теории патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности, которая в иностранной литературе получила название «теория фибриновой манжетки» (Browse N.L., Burnard K.G., 1982).

Одним из патогенетических механизмов, ведущих к образованию трофической язвы, считается нарушения оксигенации тканей. Многочисленные исследования показали, что при хронической венозной недостаточности в стадии компенсации напряжение кислорода в тканях нижней конечности не отличается от нормы. При развитии декомпенсации оттока крови в тканях развивается гипоксия, проявляющаяся выраженным снижением парциального напряжения кислорода (Stacey M.C. et al., 1987,  Solomon С. et al.1995). Прямо противоположные данные были получены H.J. Dodd с соавторами (1985). Они обнаружили, что парциальное напряжение кислорода в коже нижних конечностей у больных тяжелыми формами хронической венозной недостаточности выше, чем у здоровых людей. Аналогичные результаты  получены и другими авторами (Binaghi F. et al. 1995;  Smith P. D., 1996; Schmeller W.et al., 1997). Были также проведены исследования диффузии газов по клиренсу ксенона (Cheatle T.R. et al., 1990), которые не выявили нарушений оксигенации тканей. Расчеты с использованием теоретической модели диффузии газов, сделанные C.C. Michel с соавторами (1990), продемонстрировали, что отложения фибрина, на 99% состоящие из воды, вообще не влияют на транспорт мелких молекул. На основании проведенных исследований был сделан вывод, что не только гипоксическое повреждение тканей играет роль в патогенезе трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

В 1987 г. С. Moyses с соавторами показали, что при повышении давления в венах нижних конечностей здорового человека в микроциркуляторном русле начинают задерживаться лейкоциты. P.R.S. Thomas и соавторы (1988) повторили это исследование. Ими было отмечено, что после пребывания в положении сидя в течение 60 минут количество лейкоцитов в крови, взятой из большой подкожной вены у больных хронической венозной недостаточностью возросло на 30%, а у здоровых только на 7%. J. Edwards в 1998 получили аналогичные результаты используя лейкоциты, меченные технецием. Лейкоциты, задерживающиеся в микроциркуляторном русле при венозной гипертензии, повреждают его и, если это воздействие продолжается в течение многих лет, в конечном итоге развиваются трофические язвы.

Повреждение тканей лейкоцитами включает целый ряд патогенетических механизмов. При венозной гипертензии отмечается расширение капилляров и значительное снижение скорости кровотока в них.  В этих условиях интравитальная микроскопия  показала, что лейкоциты в капиллярах передвигаются медленнее эритроцитов, что объясняется их большим объемом и сферической формой. Это приводит к скоплению эритроцитов позади каждого лейкоцита, когда он проходит через капилляры. Попадая в посткапиллярную венулу с большим диаметром, эритроциты сдвигают белые клетки крови к периферии сосуда, где часть их прилипает к эндотелию, возникает феномен «краевого стояния» лейкоцитов  (Schmid-Schoenbein G.W. et al,  1975,  1980). Адгезия лейкоцитов к эндотелию приводит к их активации, выделению свободных радикалов, протеолитических ферментов и повреждению тканей. Нейтрофилы могут также мигрировать через сосудистую стенку в экстрацеллюлярное пространство. Продолжаясь в течение длительного времени, это приводит к глубоким трофическим расстройствам мягких тканей. Необходимо отметить, что экстравазация клеток крови – многоступенчатый процесс, включающий активацию и высвобождение адгезивных молекул как лейкоцитами, так и клетками эндотелия, взаимодействие между этими клетками и высвобождение ими реактивных веществ (лейкотриены, интерлейкины, свободные радикалы кислорода и др.) (Thomas P.R.S. et al., 1988; Scott H.J. et al., 1990; Veraart J.C.et al., 1993;  Wilkinson L.S. et al., 1993; Smith P.D., 1996) (рис.2).

Рис.2. «Лейкоцитарная агрессия» при ХВН.

Было показано, что у здоровых людей после пребывания в положении стоя в течение 30 минут, в крови появляются эластаза и лактоферрин — ферменты, содержащиеся в гранулах нейтрофилов (Shields D.A. et al., 1994). Аналогичные исследования были проведены у больных варикозным расширением вен нижних конечностей с развитием  липодерматосклероза и трофических язв (Coleridge Smith P.D., 1994; Shields D.A. et al., 1994). При этом отмечено, что активность эластазы и лактоферрина была значительно выше у больных с патологией вен по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола. В более поздних исследованиях  было показано, что адгезия лейкоцитов к эндотелию при венозной гипертензии приводит к непосредственному повреждению эндотелия, что сопровождается появлением в системном кровотоке растворимых адгезивных молекул. В эндотелии при венозной гипертензии возрастает экспрессия антигена, сходного с фактором VIII и адгезивных молекул, особенно IСАМ-1 (молекула межклеточной адгезии типа 1). Эти факторы способствуют адгезии еще  большого количества лейкоцитов (Veraart J.C. et al., 1993; Wilkinson L.S. et al., 1993).

Нами проведено исследование кислороднезависимой и кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гарнулоцитов микроциркуляторного русла у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.  Исследование проводили с помощью лизосомально-катионного теста и теста с нитросиним тетразолием в  капиллярной крови из больной нижней конечности.  Полученные данные показывают, что активированные нейтрофилы высвобождают факторы своей агрессии (катионные белки и активные    формы    кислорода),   для   которых   эндотелиоциты микроциркуляторного русла могут служить клетками-мишенями. При этом отмечено, что кислороднезависимые механизмы биоцидности активируются раньше, при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не происходит (рис. 3, 4)

Рис. 2. Нейтрофильные гранулоциты крови из нижней конечности с различными степенями  кислороднезависимой  биоцидности.

Окраска прочным зеленым и азуром А. Увеличение 10х100.

Рис 3. НСТ положительный нейтрофильный гранулоцит крови из нижней конечности.

Окраска паранитротетразолиевым синим и метиловым зеленым. Увеличение 10х100.

Таким образом, в настоящее время накоплены данные, позволяющие сделать выводы о том, что активация лейкоцитов является одним из ведущих механизмов в патогенезе трофических расстройств мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Однако до конца невыясненными остается вопрос о причине массовой активации белых клеток крови, а также о роли различных факторов агрессии лейкоцитов в развитии процесса тканевого  повреждения.

На микроциркуляторном уровне происходит склерозирование или тромбирование артерий и артериол гиподермы. Сосуды окружены коллагеновыми муфтами, резко извиты и закручены, расположены редко и неравномерно. В артериальном отделе часто наблюдаются признаки спазма артерий мелкого калибра и артериол. При сохранении количества прекапилляров и постоянного расстояния между ними в сосочках дермы происходит уменьшение как числа, так и протяженности капилляров, что соответствует атрофии и уплощению сосочкового слоя.   Наибольшие изменения наблюдаются в сосудах поверхностного венозного сплетения, в то время как глубокое венозное сплетение зачастую остается неповрежденным. Данные электронной микроскопии указывают на существенные нарушения ультрацеллюлярной структуры эндотелия в виде отека эндотелиальных клеток и расширения эндотелиальные пор, через которые происходит экстравазация эритроцитов. (Мазаев П.Н. с соавт., 1987,  Гостищев В.К., Хохлов А.М., 1991, Liebovich S.J. et al., 1987,   Scott H.J. et al., 1990).

Существенные изменения происходят и в лимфатических сосудах кожи.   Они   характеризуются   практически   полным   разрушением поверхностного лимфатического сплетения кожи нижних конечностей (A. Bollinger, 1982).

Хроническая венозная гипертензия приводит   к выраженным  нарушениям  гемомикроциркуляторного русла нижних конечностей. Эти нарушения   многофакторные,   характеризуются изменениями во всех звеньях системы микроциркуляции.

Весьма важную роль в развитии трофических расстройств мягких тканей играет микробный фактор. При бактериологических исследованиях материала из образовавшихся трофических язв наиболее часто в посевах обнаруживаются микроорганизмы родов Staphylococcus, Pseudomonas, Escherichia, Proteus, Citrobacter, а в монокультуре чаще других высевается Staphylococcus aureus (до 30% случаев). Более чем в половине случаев микроорганизмы выделяются в виде микробных ассоциаций. Также весьма характерны ассоциации грибов рода Candida с микроорганизмами родов Staphylococcus, Pseudomonas,   Klebsiella (до 27%). Раневая инфекция помимо токсического действия на окружающие ткани, снижает общую и местную резистентность, вызывая микробную сенсибилизацию организма и усугубляя трофические расстройства.

Таким образом, язвы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей характеризуются поливалентным механизмом развития, объединяющим расстройства венозного оттока, микроциркуляции, системного и местного ответа на микробную агрессию.

Клиника, инструментальная диагностика и дифференциальный диагноз. Трофические язвы при хронической венозной недостаточности располагаются, как правило, на внутренней поверхности нижней трети голени в проекции перфорантных вен (рис.5).

 

Рис.5. Венозная трофическая язва

 В тоже время иногда  язвенный дефект может располагаться на наружной и передней поверхности голени, что бывает в случаях выраженной клапанной недостаточности перфорантных вен этой локализации. В самых тяжелых случаях трофические язвы  циркулярно охватывают голень. Размер язвенного дефекта может варьировать от незначительного по площади изъязвления до циркулярных язв, занимающих большую часть поверхности голени.  Учитывая, что площадь трофической язвы имеет значение в определении тактики лечения, в клинической практике мы пользуемся классификацией, предложенной профессором В.Я. Васютковым согласно которой трофические язвы разделяются на малые (до  10 см²), средние (11-26 см²), большие (26-50 см²) и обширные (более 50 см² ).

Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней конечности. Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне варикозной или посттромботической болезни приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда. Экстравазация форменных элементов и белков плазмы крови в мягкие ткани клинически проявляется образованием пигментных пятен, уплотнением подкожной клетчатки. В дальнейшем зоны гиперпигментации и липосклероза сливаются, кожа утолщается, становится напряженной, неподвижной, болезненной. Накапливающиеся в мягких тканях продукты распада форменных элементов крови, обладая антигенными свойствами,   вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией кожи и экзематозным дерматитом. Этому также способствует непосредственное повреждающее действие на ткани катионных белков и активных форм кислорода нейтрофильных гранулоцитов.  Деструкция  лимфатических  сплетений  приводит к внутрикожному лимфостазу и транссудации лимфы. Кожа голени приобретает вид «апельсиновой корки», на ней скапливаются капли прозрачной жидкости. В дальнейшем в зоне наибольших патологических изменений возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который внешне выглядит как пятно белесого цвета, напоминающее натек парафина. Такое предъязвенное состояние называется — белая атрофия кожи. На этом фоне для образования язвенного дефекта достаточно малейшей травмы.

При небольших размерах язвы ее поверхность, как правило, покрыта струпом. Отсутствие должного лечения приводит к увеличению площади трофической язвы, которое происходит либо за счет расширения границ, либо вследствие слияния нескольких язвенных дефектов. Дно варикозной язвы на этом этапе представлено сочетанием некротических тканей, фибрина, вялых грануляций. Увеличение площади язвенного дефекта, как правило, сопровождается пенетрацией язвы в глубину. Если изначально повреждение ограничивается только кожей, то затем в процесс вовлекаются подкожная клетчатка, фасция, а иногда и более глубокие ткани. Отделяемое из язвы мутное с примесью фибрина, при присоединении микробной инфекции характерно появление гнойного экссудата. В этом случае течение заболевания нередко осложняется микробной экземой.

Клиническая диагностика венозных трофических язв основывается на выявлении субъективных и объективных симптомов хронической венозной недостаточности,    внешних признаков патологии венозных сосудов (варикозное расширение вен), анамнестических данных о перенесенном тромбозе глубоких вен.

С целью диагностики особенностей нарушения оттока крови применяют ультразвуковые методы исследования сосудов нижних конечностей. Оценивают наличие и характер патологических венозных рефлюксов по поверхностным, перфорантным и глубоким венам.   В наиболее сложных случаях, когда перечисленных методов исследования недостаточно для   оценки состояния венозного оттока, применяют рентгенконтрастную флебографию.

Образование язв, как уже говорилось ранее, может быть не только проявлением декомпенсации оттока крови при хронической венозной недостаточности, но и симптомом других заболеваний.

Облитерирующий атеросклероз и эндартериит. Окклюзирующими заболеваниями артерий страдают чаще мужчины. Дифференциальная диагностика основывается на выявлении жалоб характерных для хронической артериальной непроходимости. Наиболее кардинальным симптомом является перемежающая хромота. Также характерны онемение и похолодание конечности. При осмотре обращает на себя внимание обеднение волосяного покрова, атрофия мышц, деформация и грибковое поражение ногтевых пластин. Язвенно-некротический процесс при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите локализуется в области пальцев стопы. Края язв подрыты, имеют четкие контуры. Дно представлено некротическими тканями со скудным отделяемым с неприятным запахом. Нередко некротический процесс распространяется на глубокие ткани нижней конечности с обнажением сухожилий и костей. Основным диагностическим критерием ишемической природы трофической язвы является ослабление или отсутствие пульсации на артериях конечности. Ультразвуковое сканирование позволяет поставить правильный диагноз.

Сахарный диабет. Трофические язвы при сахарном диабете возникают за счет специфического поражения сосудов и нервов.  Патологический процесс в крупных артериях характеризуется развитием артериосклероза (син. медиокальциноз, медиоартериопатия, медиосклероз, медиодегенерация) Менкеберга — кальциноза средней оболочки артерий различного диаметра при отсутствии поражения внутренней и наружной оболочки. В капиллярах происходит утолщение базальной мембраны за счет является повышенного синтез гликопротеидов на фоне гипергликемии. Активация ферментов, способствующих превращению глюкозы в осмотически активный сорбитол, с трудом проникающий через биологические мембраны, вызывает отек и повреждение нервной ткани с развитием нейропатии. Трофические изменения кожи развиваются, как правило, при сахарном диабете II типа. Они локализуются на концевых фалангах пальцев стоп и часто сочетаются с гангреной пальцев и флегмонами клетчаточных пространств стопы. Лабораторные исследования состояния углеводного обмена позволяют в абсолютном большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Нейротрофические язвы развиваются вследствие денервации участков нижней конечности при травмах позвоночника и периферических нервов. Они характеризуются упорным течением, располагаются чаще на подошвенной или боковой поверхности стопы. Несмотря на небольшие размеры, эти язвы характеризуются значительной глубиной.    Дно язвенного кратера представлено некротической тканью со скудным серозно-гнилостным   отделяемым.   Процессы   естественной   репарации   в нейротрофической язве настолько снижены, что грануляционная ткань либо полностью отсутствует, либо представлена участками скудных грануляций.

Синдром Марторелля. В 1944 году Мартореллем описаны редко встречающиеся трофические язвы голени на почве гипертонической болезни. Это заболевание чаще наблюдается у женщин и редко у мужчин. Причиной образования этих язв является очаговая ишемия тканей у гипертоников в связи с эндотелиальной пролиферацией и субэндотелиальным гиалинозом в мелких артериях и артериолах, вызывающим сужение их просвета. Трофические язвы при синдроме Марторелля чаще располагаются на наружной поверхности голени. Характерной особенностью заболевания является выраженная болезненность в зоне изъязвления.

Рак кожи. Трудности в дифференциальной диагностике венозных трофических язв и злокачественных новообразований кожи возникают либо в случаях малигнизации длительно существующей трофической язвы, либо при некрозе и распаде злокачественной опухоли. В обоих случаях наличие разрастания ткани (плюс ткань) по периферии изъязвления требует цитологического или гистологического исследований. При онкологической патологии в препаратах определяются клетки плоскоклеточного (редко базальноклеточного) рака.

Лечение. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения». Эти слова академика С.И. Спасокукоцкого в полной мере отражают все сложности, возникающие перед врачом, при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что только комплексное воздействие позволяет добиться не только заживления язвенного дефекта, но и длительного безрецидивного периода. Именно такой результат можно считать удовлетворительным в лечении больных с тяжелой патологией вен нижних конечностей.

Вне зависимости от причины возникновения венозной трофической язвы, ее размера и фазы раневого процесса лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, целью которого является заживление  или  уменьшение  площади  изъязвления,  купирование воспалительных реакций и осложнений, предоперационная подготовка, улучшение качества жизни.

Консервативное лечение должно начинаться с обеспечения необходимого лечебного режима пациента. Пребывание больного в кровати с поднятым на 25-30° ножным концом способствует улучшению венозного оттока, и нередко уже это приводит к уменьшению трофической язвы и купированию явлений целлюлита. Постуральный дренаж можно также обеспечить с помощью валика,   равномерно подкладываемого под пораженную нижнюю конечность.

Эластическая компрессия. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, можно сказать, что компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

При хронической венозной недостаточности с  выраженными трофическими расстройствами мягких тканей конечности, как правило, используют эластичные бинты короткой растяжимости и компрессионный трикотаж III класса. Компрессионные изделия у пациентов с трофическими язвами должны накладываться поверх повязок, содержащих топические лекарственные средства. При этом неэластичная ватно-марлевая повязка служит адсорбирующим материалом при выраженной экссудации с поверхности трофической язвы. Формирование эластического бандажа необходимо проводить в положении Тренделенбурга (с поднятыми выше уровня головы нижними конечностями). Важным также является создание равномерно уменьшающейся степени сдавления конечности от лодыжки до коленного сустава.  После купирования острого воспаления в зоне трофической язвы и, соответственно, уменьшения экссудации, целесообразно использовать с компрессионной целью специальный лечебный трикотаж. Безусловными его преимуществами являются простота  и эстетичность применения.   Разновидностью эластической компрессии является цинк-желатиновая повязка, предложенная   P.G. Unna более 100 лет назад. Лечебное действие цинк-желатиновой повязки состоит в сегментарной компрессии расширенных поверхностных вен, предотвращении ретроградного кровотока по ним, местном воздействии на трофическую язву (бактерицидное действие цинка на некоторые виды микроорганизмов, осмотическое действие и др.).

Фармакотерапия. В настоящее время фармакотерапия хронической венозной недостаточности  прочно заняла свое местно как один из основных видов лечения этой патологии.   У больных с трофическими язвами нижних конечностей  следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии.  Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость  назначения препаратов различных фармакологических групп, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям – тщательный индивидуальный подбор лекарственных средств. К сожалению, некоторой части пациентов с патологией вен нижних конечностей по разным причинам не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства, или их выполнение должно быть разделено на несколько этапов. Для этих больных консервативное лечение является единственной возможностью уменьшить проявления хронической венозной недостаточности.

Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе, от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Вместе с тем, следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако, использование средств медикаментозного лечения должно быть сопряжено с фазой раневого процесса.

На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основной целью применения фармакологических препаратов является быстрое  устранение  симптомов  воспаления, борьба с инфекцией.

Рис.7. Трофическая язва голени в стадии острого гнойного воспаления

  Назначают  терапию нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (вит. Е, эмоксипин, милдронат). Применение антибиотиков длительное время считалось абсолютно показанным при наличии трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии возникают при обширных трофических нарушениях, протекающих с выраженным перифокальным воспалением, а также при наличии гнойного отделяемого из трофической язвы. Местное применение антибиотиков в настоящее время признано неэффективным. С учетом микробного пейзажа, наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II -Ш поколений, фторхинолоны.

 На втором  этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, коррекция микроциркуляторных   расстройств    является    основной    задачей фармакотерапии. На этом этапе необходимо создать условия для «старта» регенерации тканей, перехода от катаболической фазы в фазу анаболизма. На этом этапе целесообразно  назначение поливалентных флеботропных препаратов.  Они представляют  собой группу разнородных по химическому строению препаратов, у которых   ведущим механизмом действия является флеботоническая активность. Это препараты содержащие диосмин и геспередин (детралекс, цикло-3-форт), гидроксирутозиды (венорутон, троксерутин, троксевазин), гептаминол (гинкор-форт). Помимо собственно повышения тонуса вен лечебный эффект этих препаратов реализуется за счет улучшения лимфодренажной функции, устранения микроциркуляторных и гемореологических расстройств, купирования воспаления. Открытие роли активации лейкоцитов в патогенезе трофических расстройств  при  хронической  венозной  недостаточности  нижних конечностей послужило толчком к разработке фармакологических препаратов влияющих на метаболизм лейкоцитов. Наиболее эффективным оказался простагландин E_1.  Препарат оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, снижая активацию лейкоцитов и содержание холестерина в стенке сосуда, а также ингибирует аггрегацию тромбоцитов.  На этом этапе целесообразно продолжить  применение   дезагрегантов   и антиоксидантную терапию. Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствует об успешности проводимого лечения  и на этом этапе, как правило,  проводится монотерапия с использованием одного из современных флеботропных препаратов. Флеботоники  при тяжелых формах хронической венозной недостаточности должны применяться в течение длительного (несколько лет) времени, курсами по 2-3 месяца с кратковременными перерывами. Необходимо отметить, что включение флеботонических препаратов в схему лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей не только улучшает результаты лечения, но также является экономически выгодным.

Местное лечение.  На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только великое множество лекарственных препаратов, но и различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). По современным воззрениям, при наличиеи трофических язв топические средства должны применяться в зависимости от фазы раневого процесса. В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорастворимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты.

Выбор топических лекарственных средств действующих во вторую и третью фазы раневого процесса определяется их способностью стимулировать  процессы  грануляции  и  эпителизации  язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др), гиалуронат цинка. Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации.

Исследование параметров микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии  в различные сроки консервативного лечения показали, что на фоне консервативной терапии происходит увеличение перфузии кожи нижних конечностей, восстанавливаются механизмы микроциркуляторного кровотока, связанные с пульсовым и венозным давлениями. В то же время функция артериол и прекапиллярных сфинктеров, т.е. активные механизмы поддержания перфузии тканей восстанавливаются значительно медленнее, а у части пациентов практически не корригируются с помощью консервативных методов лечения.   Контрольные исследования, проведенные через месяц после окончания курса консервативной терапии, показали, что возникает достоверное снижение индекса микроциркуляции, свидетельствующее об ухудшении перфузии тканей.  Под влиянием консервативной терапии происходит нормализация  активности ферментных систем гранулоцитов, ответственных как за кислороднезависимые, так и за кислородзависимые процессы биоцидности. В то же время прекращение лечения  приводит к  избыточной активации лизосомальных ферментативных систем нейтрофилов микроциркуляторного русла. Полученные данные свидетельствуют о том, что консервативное лечение положительным образом влияет на один из ведущих факторов патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности – нарушения в системе гемомикроциркуляции. Однако эффекты консервативного лечения нестабильны и недолговременны.

Консервативная терапия  у пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей не является радикальным способом лечения.  Однако она позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания.  В то же время,  нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения  настоятельно требует проведения регулярных повторных его курсов. Консервативную терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, учитывая то, что у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она зачастую является первым этапом  комплексного лечения.

Хирургическое лечение. Вопрос о применении хирургического метода лечения у пациентов с трофическими язвами, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности не всегда возможно решить однозначно.  Трофические изменения мягких тканей нижних конечностей, с одной стороны, существенно усложняют выполнение оперативного вмешательства, с другой стороны, являются дополнительным аргументом в пользу хирургического метода лечения.

Несомненно, что у больного с трофической язвой хирургическое лечение оптимально проводить после ее эпителизации, однако это вовсе не означает, что наличие язвенного дефекта является противопоказанием для операции. Если комплексное консервативное лечение не приводит к заживлению язвы в течение 3-4 недель и ее дно выполнено грануляционной тканью без гнойного или фибринозного отделяемого, то в этом случае хирургическое вмешательство оправдано.

При варикозной болезни и наличии трофической язвы малой площади возможно выполнение одноэтапной флебэктомии с отрытой перевязкой несостоятельных перфорантных вен из разрезов длиной 1-2 см. Выполнение хирургических манипуляций на варикозно расширенных подкожных венах необходимо проводить  с использованием наиболее щадящих методик (лазерная коагуляция стволов и притоков подкожных вен, минифлебэктомия).

При наличие выраженного липодерматосклероза и (или) мультиперфорантного сброса крови из глубоких вен в поверхностные в нижней трети голени    оптимальным путем устранения низкого горизонтального венозного рефлюкса следует считать эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен (SEPS) (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Эндоскопический  способ диссекции перфорантных вен при флебэктомии необходимо использовать также у пациентов со средними по площади трофическими язвами.

У больных с большими и обширными изъязвлениями оперативное лечение следует проводить в два этапа. На первом этапе производят удаление ствола большой подкожной вены и ее измененных притоков на бедре вне зоны   трофических   изменений.   Выполнение   этого   оперативного вмешательства позволяет прервать вертикальный патологический рефлюкс по большой подкожной вене, что способствует уменьшению венозной гипертензии и тем самым создает хорошие условия для репарации тканей. Через 3-4 недели выполняют второй этап хирургического лечения. Оптимальным является применение методики SEPS.

Применение методики SEPS оправдано и при выполнении корригирующих операций при посттромботической болезни. При выявлении у больного с трофическими расстройствами мягких тканей посттромботической реканализации задних большеберцовых вен оправдано выполнение их дистанционной обтурации   по методике А.Н. Введенского. Эта операция позволяет устранить ретроградный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и в вены стопы, тем самым, ограничивая распространение гипертензии в зону трофических расстройств.

Оперативные вмешательства на глубоких венах при посттромботической болезни выполняются, как правило, при заживших трофических язвах.

Выполнение    патогенетически    обоснованных    оперативных вмешательств на венозной системе нижних конечностей позволяет устранить нарушения оттока крови, купировать основные проявления венозной гипертензии и создать условия для эпителизации трофических дефектов кожи.

Таким образом, хирургическая тактика у пациентов с ХВН и трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений оттока крови и выраженности трофических изменений мягких тканей. Дифференцированный подход к хирургическому лечению этой категории больных позволяет избежать осложнений, не снижая радикальности оперативного пособия. Хирургическая коррекция венозного оттока у пациентов с декомпенсированными формами ХВН нижних конечностей приводит  к  стойкому  улучшению  функциональных   показателей микроциркуляции, что проявляется снижением патологически повышенной капиллярной проницаемости и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в микроциркуляторном русле, а также повышением перфузии кожи голеней по данным лазерной доплеровской флоуметрии.

Требует   отдельного   рассмотрения   вопрос   о   выполнении аутодермопластики язвенного дефекта с иссечением трофической язвы или без него. Необходимо отметить, что проведение такого вида оперативных вмешательств без устранения причин венозной гипертензии в нижних конечностях, как правило, не приводит к успеху. В большинстве случаев спустя некоторое время после операции возникает рецидив заболевания или некроз  трансплантата в  ближайшем  послеоперационном  периоде. Проведенные гистологические исследования материала из трофических язв убедительно доказывают, что рост молодого эпителия происходит как за счет краев язвенного дефекта, так и за счет эпителия секреторных и выводных отделов потовых желез. Таким образом, даже при наличии обширного по площади изъязвления имеются все предпосылки для его эпителизации при коррекции  гемодинамических  расстройств (рис 9).

Рис.9. Внешний вид больной с обширной трофической язвой до и после лечения

  Необходимость  пластического закрытия язвенного дефекта может возникнуть при длительном течении патологического процесса, которое привело к необратимым изменениям кожи и подкожной клетчатки с полной утратой ими регенераторных способностей. В таких случаях после коррекции нарушений венозного оттока выполняют дерматолипэктомию с последующим закрытием дефекта расщепленным кожным лоскутом.   Необходимость в выполнении такого рода хирургических вмешательств возникает  довольно редко – в 0,05 -1 % случаев.

В заключении необходимо отметить, что лечение больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности требует интеграции   усилий  специалистов фундаментальных наук,  врачей   специализированных    стационаров, поликлинического звена и самого пациента. Только при этом условии возможно успешно осуществить    обширную лечебную программу необходимую пациентам с тяжелыми нарушениями оттока крови из нижних конечностей.

Литература.

1.  Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. —  1998. — № 7. – С. 1 – 7.

2.  Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.

3.  Веденский А.Н. Варикозная болезнь. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.

4.  Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей/ Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 641 с.

5.  Гостищев В.К., Хохлов А.М. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей. // Хирургия. —  1991. — №10. – С. 100 -105.

6.  Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерипия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium medicum. – 2000. – прил. 1.  —  С.16 –22.

7.  O^, Donnel T. F. jr., McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency. //Surg. Clin. North Am. – 1990. — №70. – P. 159-180.

8.  Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. // Consilium Medicum. – 2001. – Прил. – С. 28 – 31. 

9.  Coleridge Smith P.D., Thomas P., Scurr J.H. et al. Causes of venous ulceration: a new hypothesis // Brit. Med. J. – 1988. – Vol. 296, № 6638. — P. 1726-1728.

10.  Thomas P.R.S., Nach G.B., Dormandy J.A. White cell accumulation in the dependent legs of patients with ambulatory venous hypertension: A possible mechanism for trophic changes in the skin // Br. Med. J. – 1988.- Vol. 296, № 6638. —  P. 1693-1695.