III. Заболевания, угрожающие жизни и здоровью пациента непосредственно

    Термином «тромбофлебит» обозначают тромботическое поражение подкожных вен с признаками воспаления. Чаще всего тромбофлебит является осложнением варикозного расширения подкожных вен и называется варикотромбофлебит.

    Проявлениями варикотромбофлебита являются боль, покраснение кожи в проекции пораженной вены, повышение температуры; вена плотная и болезненная при ощупывании (рис. 7). Основным методом диагностики варикотромбофлебита является ультразвуковое сканирование вен. Ультразвуковое исследование позволяет определить локализацию тромботических масс, характер тромба, его границы.

    Тактика лечения зависит от причины и локализации тромбофлебита. Основные цели лечения варикотромбофлебита — уменьшение явлений острого воспаления и предотвращение потенциально опасных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Консервативное лечение варикотромбофлебита включает активный режим, компрессию нижних конечностей трикотажем (чулками) 2-го класса, местную и системную фармакотерапию.

 Рисунок 7. Варикотромбофлебит большой подкожной вены.

Показаниями к хирургическому лечению являются: восходящий тромбофлебит, при котором, несмотря на проводимую терапию, тромб растет по направлению к сердцу; распространение тромбоза на глубокую венозную систему. Основным видом хирургического лечения является пересечение с перевязкой магистральной подкожной вены, что предотвращает переход тромба в глубокие вены. Если последнее уже произошло, целью операции является удаление тромба из глубоких вен. Мы в своей практике, при развитии варикотромбофлебита используем выполнение так называемого тромбоцентеза — удаление тромботических масс через проколы кожи над тромбированным варикозным узлом (рис. 8). Метод прост, выполним в любых условиях под местной анестезией. После удаления тромбов из варикозных узлов исчезает субстрат для воспаления, и оно быстро стихает.

Рисунок 8. Тромбоцентез — удаление тромботических масс через проколы кожи над тромбированным узлом у пациентки на фоне беременности.

    Тромбоз глубоких вен — острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с полным или частичным ее закрытием.

    На данный момент, во избежание разночтений в диагнозе, под термином «тромбофлебит» принято подразумевать поражение подкожных вен, при котором превалирует воспалительная симптоматика, а под терминами «флеботромбоз» и «тромбоз глубоких вен» — поражение глубоких вен, при котором преобладаетсимптоматика нарушения венозного оттока.

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены понятием венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). ВТЭО относятся не только к числу наиболее частых причин больничной летальности, но и сами по себе являются причиной инвалидизации и снижения качества жизни.

Рисунок 9. Ноги пациентки с массивным тромбозом глубоких вен левой ноги. Обращает на себя внимание увеличение в размерах бедра и голени и отсутствие отека на тыле стопы и пальцах.

    Наиболее тяжелой формой тромбоза глубоких вен конечностей является синяя флегмазия. Из-за прекращения оттока крови при сохраненном притоке, кровь депонируется в конечности, быстро нарастает ее отек. В результате этого быстро происходит расстройство системной гемодинамики. Состояние таких больных крайне тяжелое из-за развития шока. В конечности возникают сильнейшие распирающие боли. Конечность увеличивается в объеме от стопы до паховой складки. Кожа окрашивается в синий цвет, на ней появляются пузыри с жидкостью (рис. 10). При отсутствии быстрого и правильного лечения возможна венозная гангрена: происходит сдавление и спазм артерий, их тромбоз с гибелью участков кожи, пальцев, мышц. Лечение должно быть быстрым и радикальным. 

Оно должно начинаться до развития необратимых изменений. Если этого не происходит, заболевание в большинстве случаев ведет к гибели больного. Таким пациентам выполняется так называемый тромболизис (введение специальных препаратов с целью растворить тромбы) или разные варианты хирургического удаления тромбов. В случае неудачи — необходима ампутация конечности по жизненным показаниям и в кратчайшие сроки.

 

Рисунок 10. Стопа при синей флегмазии.

    Проявления тромбоза глубоких вен очень разнообразны и могут варьировать от полного отсутствия симптоматики до развития массивного отека и выраженного болевого синдрома. Эти проявления во многом зависят от локализации и активности течения процесса и складываются из симптомокомплекса острого нарушения венозного оттока.

    Наиболее часто первичное развитие тромбоза встречается в глубоких венах голени. Этому способствуют условия, при которых выключается такой важный фактор, как сокращение мышц голени.

    К основным проявлениям и симптомам острого венозного тромбоза можно отнести отек, боль, локальное повышение температуры, выраженный рисунок подкожных вен. Зачастую, начальные проявления тромбоза глубоких вен неспецифичны и размыты. При тромбозе вен голени симптоматика может отсутствовать вовсе. Различной степени выраженности отек конечности появляется только при закупорке магистральных вен выше устья основной коллатерали конечности -глубокой вены бедра. Уровень этот весьма высоки находится в 5-1 Осм ниже паховой складки. Болью в икроножной мышце сопровождается примерно половина всех наблюдений тромбоза глубоких вен. Сочетание отека и боли имеет диагностическую значимость около 75%. В целом, следует сказать, что клинические проявления и симптомы могут лишь указывать на высокую вероятность тромбоза глубоких вен и являются основанием для дальнейшего инструментального обследования.