Комбинированная флебэктомия и ее альтернативы

Хирургия варикозной болезни отличается большим разнообразием способов оперативных вмешательств, арсенал которых не перестает пополняться и в наше время. Позволим себе остановиться на современной тактике хирургического лечения варикозной болезни с использованием инновационных технологий, которые сравнительно недавно стали использоваться как за рубежом, так и в России. Но сначала небольшой экскурс в историю.

Начало современного хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей связывается с именем Фридериха фон Тренделенбурга и Алексея Алексеевича Троянова. Тренделенбург предложил в 1860 году выполнять через поперечный кожный разрез в верхней трети бедра перевязку и пересечение большой подкожной вены. Описание этой операции в литературе появилось в 1890 году. Заведующий отделением Обуховской больницы Санкт-Петербурга Алексей Алексеевич Троянов для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную пробе Тренделенбурга, а для лечения варикоза с недостаточностью клапанов им применялась «двойная лигатура v.saphena с вырезыванием». В 1910 году М.М. Дитерихс предлагал обязательную перевязку всех венозных стволов и проксимальных притоков БПВ. В зарубежной литературе пионером практического внедрения высокой приустьевой перевязки БПВ и впадающих в нее на этом уровне притоков считают Джона Хоманса (1916 г.). В настоящее время предложенную им операцию преимущественно называют кроссэктомией (J.Van der Stricht, 1986, J.Bergan, 1991) и активно используют в хирургической практике.

В конце XIX – начале XX веков активно применялась операция Троянова-Тренделенбурга, имели место лигатурные методики Гейстера, Давата, Шеде. О.Маделунг предложил свой способ иссечения подкожных вен. Следующим этапом Келлер и Бэбкок предложили внутрипросветное удаление вен – с помощью зонда. Часть из этих методик стала историей, часть из них претерпела некоторую трансформацию, но одно из наиболее древних и традиционных вмешательств – флебэктомия, патогенетическая обоснованность которой не вызывает возражений, широко применяется до сих пор. Наиболее важным этапом операции является кроссэктомия, которая выполняется и как самостоятельная операция (при тромбофлебитах). Основная задача кроссэктомии – полностью ликвидировать патологический вено-венозный сброс в паховой области. В настоящее время большинство флебологов отдают предпочтение паховому доступу, выполняемому по паховой складке. Этот доступ обеспечивает максимальную косметичность и кроме этого, он наименее травматичен, так как в его зоне практически нет крупных лимфатических коллекторов. Надпаховым доступом, выполняемым выше и параллельно паховой складке, пользуются, как правило, в случаи рецидивного варикозного расширения вен, когда желательно «работать» вне зоны рубцовых сращений.

Вторым обязательным этапом флебэктомии является удаление (стриппинг) ствола большой подкожной вены и ее притоков. Стриппинг является наиболее травматичной частью вмешательства и определяет тяжесть течения послеоперационного периода. В классическом варианте флебэктомии используется зондовая методика, предложенная Бэбкоком. При этом в просвет отсеченной вены вводится металлический зонд, вена привязывается к нему и вытягивается вместе с зондом. Отдельно удаляются расширенные притоки большой подкожной вены. При всей радикальности, данная методика имеет ряд недостатков, связанных с травматизацией венозных притоков и коммуникантных вен, лимфатических коллекторов и подкожных нервов.

В случае варикозного расширения вен в бассейне малой подкожной вены (МПВ), доступ к сафено-поплитеальному соустью (СПС) должен выполняться после маркировки его проекции под ультразвуковым контролем. Необходимость ультразвукового контроля обуславливается широкой вариабельностью расположения СПС. Классически описанное СПС (на уровне подколенной складки) встречается только у одного из трёх пациентов. Рефлюкс по малой подкожной вене в большинстве случаев распространяется до средней трети голени, а далее «уходит» в крупный приток, впадающий на этом уровне. К малой подкожной вене прилежит кожный нерв и часто нижние ветки заднего большеберцового нерва в верхней её части. Повреждение их при классическом стриппинге у большинства больных вызывает неврологические расстройства. Поэтому при несостоятельности МПВ предпочтительнее использовать современные миниинвазивные и внутрисосудистые методы устранения рефлюкса.

В наши дни появились альтернативы классической флебэктомии: инвагинационная сафенэктомия, криостриппинг, эндовенозная лазерная облитерация, радиочастотная окклюзия.

Инверсионный (инвагинационный) способ предполагает выворачивание вены наизнанку, наподобие чулка. Для этого используется специальные зонды, стрипперы Эша, криозонд и другие технические приспособления. Инверсионный способ гораздо менее травматичен, чем метод Бэбкока. Это обусловлено тем, что при выворачивании наизнанку вена бережно отслаивается от окружающих её тканей.

Наибольшее распространение получил ПИН-стриппинг по Эшу. ПИН-стриппер представляет собой металлический зонд с отверстием на конце. После кроссэктомии в просвет большой подкожной вены или малой подкожной вены вводится ПИН-стриппер, конец которого легко прощупывается под кожей. К проксимальному участку стриппера прочной нитью фиксируется БПВ или МПВ. Далее делается прокол кожи в дистальной части над стриппером и через это отверстие «вытягивается» инвагинированный сосуд. Таким образом, дополнительный разрез в дистальной части не делается.

Другим инвагинационным методом удаления магистральных подкожных вен является криостриппинг. Он представляет собой удаление вены на криозонде, который за несколько секунд охлаждается до -850С и примораживается к стенке вены за счет криоадгезии. Криозонд вводится через разрез для кроссэктомии в магистральную подкожную вену и проводится дистально до границы распространения рефлюкса. Там он примораживается к стенке сосуда и оперирующий хирург резким движением отрывает вену. Кровотечения из дистального конца практически не бывает из-за возникающего холодового спазма. Кроме этого, кровотечения практически не бывает и в раневом канале, за счет того же спазма.

Последнее время происходит широкое внедрение в практику внутрисосудистых методов для амбулаторного лечения варикозной болезни.

Наиболее распространёнными из них являются эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО), радиочастотная облитерация, микропенная эхоконтролируемая склеротерапия.