5.1 Анатомические варианты и патофизиология сафено-феморального соустья и бассейна большой подкожной вены

Типы распространения рефлюксов в стволе большой подкожной вены

При планировании объёма предстоящего вмешательства необходимо оценить протяженность рефлюкса. Для оценки его протяженности по БПВ целесообразно использовать разделение БПВ по сегментам (рис.28):

• проксимальный рефлюкс – в приустьевом отделе БПВ
  
• распространённый – до нижней трети бедра
  
• субтотальный – до средней трети голени
  
• тотальный – на всем протяжении конечности до лодыжки
  
• локальный – на ограниченном состоятельными клапанами участке БПВ
• изолированный рефлюкс в притоках – при отсутствии рефлюкса в стволе БПВ

проксимальный          распространенный            субтотальный 

рефлюкс                            рефлюкс                            рефлюкс

тотальный                            локальный                                 рефлюкс, изолированный 

рефлюкс                                рефлюкс                                          в притоках

Вариантная анатомия и пути распространения рефлюксов крови в зоне сафено-феморального соустья

Применение современных эндовазальных методов облитерации большой подкожной вены (БПВ) практически всегда подразумевает оставление её культи. Длинная культя БПВ часто, но не во всех случаях, становится причиной рецидива ВРВНК. К сожалению, в литературе до сих пор не появлялось попыток выявления таких вариантов, при которых культя БПВ не становится источником рецидива. Учитывая, что венозная система представляет собой сеть взаимосвязанных сосудов, теоретически любой сохранённый приток сафено-феморального соустья (СФС) может служить источником рецидива. Однако на практике, наибольший риск в возникновения рецидива несут имеющие сообщения с культей БПВ длинные венозные стволы, идущие параллельно с БПВ вдоль бедра, т.е. почти вертикально. Это, прежде всего, так называемые передние притоки. В литературе имеется много разночтений в их описании. Это обусловлено отсутствием в течение длительного времени унифицированной анатомической номенклатуры поверхностных вен нижних конечностей. Расхождения в описании этих притоков имеются даже в фундаментальных учебниках и руководствах. В.Н. Шевкуненко (1949) считал наличие одного или нескольких притоков, идущих кпереди от ствола БПВ, признаком задержанной редукции первичной венозной сети и называл такие притоки vv. saphenae accessoriae. Известный дагестанский флеболог Р.П.Аскерханов (1973), описывая вены передней части бедра, указывает, что они объединяются в вену, которую он назвал «передний кожный ствол бедра». В атласе под редакцией Р.Д. Синельникова (1996), передний приток не описан, а под vena saphena accessoria понимается медиальный приток, образующийся из подкожных вен медиальной поверхности бедра. Вышедшие в последнее время специализированные руководства, такие как «Флебология» под редакцией В.С.Савельева, «Основы клинической флебологии» под редакцией Ю.Л.Шевченко, называют один из этих притоков переднелатеральной веной или добавочной латеральной подкожной веной (vena saphena accessoria lateralis), а приток, идущий по медиальной поверхности бедра — добавочной медиальной подкожной веной (vena saphena accessoria medialis).

Для устранения подобных разночтений, как уже упоминалось, в 2001 г в Риме был создан Международный междисциплинарный консенсус по венозной анатомической номенклатуре. В соответствии с ним, эта вена, в зависимости от её расположения относительно фасциального футляра БПВ, может иметь три названия: задняя добавочная большая подкожная вена – любой венозный ствол на бедре и голени, идущий параллельно и кзади от БПВ; передняя добавочная большая подкожная вена — любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кпереди от БПВ; поверхностная добавочная большая подкожная вена — любой венозный сегмент на бедре и голени идущий параллельно от БПВ и поверхностнее относительно её фасциального футляра. Кроме этой вены на бедре имеется передняя окружающая бедро вена. Она поднимается по передней поверхности бедра, обвивает его и дренируется в БПВ. Эта вена может иметь своим истоком латеральную венозную систему. Эти названия вен рекомендованы для использования во всех странах и приводятся в последних редакциях англоязычных руководств по флебологии. Для краткости будем называть все эти четыре сосуда передними притоками (ПП). Эти вены играют значимую роль в развитии как первичного ВРВНК, так и его рецидива. Одна из причин этого состоит в большой длине этих вен. Кроме этого, они не прикрыты фасциальным футляром. Большие шансы на безрецидивность после эндовазальных методов лечения ВРВНК обеспечит отсутствие сообщений культи БПВ с этими притоками.

Таким образом, на сегодняшний день объективно сложилась практическая потребность в разработке классификации СФС. Одной из сложностей в создании такой классификации является чрезвычайная вариабельность взаимоотношений притоков друг с другом и с магистральным стволом. В руководстве под редакцией J.J.Bergan, являющимся учебником для большинства западных флебологов, приводится 4 типа СФС. К сожалению, в тексте не указано, по какому принципу эти варианты были выделены и какое практическое значение они имеют. В известном атласе венозной системы Ph. Blanchemaison (1996) выделены отдельные типы эктазий и варианты раздвоений терминального отдела БПВ. Автор называет их 1-й, 2-й и 3-й тип. Такие названия, на наш взгляд, не несут конкретной информации. В атласе C. Gillot (1998) представлено описание множества вариантов расположения поверхностных вен, однако стремления классифицировать варианты СФС в нём не усматривается. Серьёзная попытка классифицировать типы СФС была предпринята K. Janowski и M Topol. (2004). Авторами проведена большая работа, в результате которой все встретившиеся им варианты СФС были разделены на 5 типов, каждый из которых имеет подтипы. К сожалению, классификация получилась громоздкой и сложной в практическом применении. Кроме того, она систематизирует только встретившиеся авторам варианты, а классификация должна охватывать все возможные варианты. Ни одна из классификаций СФС не получила широкого распространения в клинической практике. Между тем, наличие единой логически стройной классификации является важнейшим показателем научности соответствующей области знаний.

Анализ и обобщение результатов проведенных нами более чем 10 тысяч ультразвуковых исследований и интраоперационных наблюдений, а также данных специальной литературы, позволили нам предпринять попытку систематизировать варианты строения СФС.

В основу деления мы положили шесть наиболее существенных для хирургического лечения анатомических признаков: конфигурация терминального отдела БПВ; форма эктазии терминального отдела БПВ; тип ближайшего к общей бедренной вене (ОБВ) притока; наличие гемодинамически значимого переднего притока; наличие дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне СФС; взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника.

За основу первых двух разделов была взята классификация, приведенная в атласе поверхностной венозной системы Ph. Blanchemaison (1996).

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ СТРОЕНИЯ СФС: 

1. По конфигурации терминального отдела БПВ

 I – образная конфигурация 

h – образная конфигурация 

O – образная конфигурация 

F – образная конфигурация 

Плексиформная конфигурация 

2. По форме эктазии терминального отдела БПВ

2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ 

2.2. Эктазия в области устьевого отверстия ОБВ 

2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном 

2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном 

3. По ближайшему к ОБВ притоку 

3.1. Ближайший к ОБП приток – поверхностная надчревная вена 

      3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ 

      3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ 

3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчрев- ной веной БПВ 

4. По локализации устья переднего притока БПВ 

4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ 

4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ 

4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ 

4.4. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ 

4.5. Без устья переднего притока в БПВ 

5. По наличию дополнительных соединений глубоких и поверх- ностных вен в зоне бедренного треугольника 

5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ 

      5.1.1. Впадение притока в ОБВ выше СФС 91 

      5.1.2. Впадение притока в ОБВ ниже СФС

5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубо- ких вен

 5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ 

      5.3.1. С впадением постоянных притоков БВ в терминальный отдел БПВ 

      5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ 5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника.

 6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треу- гольника

6.1. Типичное расположение глубоких сосудов 

6.2. Атипичное расположение глубоких сосудов 

      6.2.1. Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С – образного СФС 

      6.2.2. Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ

Классификация по конфигурации терминального отдела БПВ

Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространён вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Наряду с этим существуют варианты с изменённой конфигурацией и раздвоением ствола. Выявление этих вариантов во время предоперационного дуплексного ангиосканирования позволяет хирургу более тщательно спланировать предстоящее вмешательство.

Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространён вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Наряду с этим существуют варианты с изменённой конфигурацией и раздвоением ствола. Выявление этих вариантов во время предоперационного дуплексного ангиосканирования позволяет хирургу более тщательно спланировать предстоящее вмешательство.

1.1. I – образная конфигурация терминального отдела БПВ

Здесь и далее:

ОБА – общая бедренная артерия

ОБВ – общая бедренная вена

ПНВ – поверхностная надчревная вена

НСВ – наружная срамная вена ПВОПК – поверхностная вена, окружающая подвздошную кость

Рис. 29. I-тип терминального отдела БПВ.

Самый распространённый вариант строения. Эндовазальные методы обработки СФС более всего подходят для этого «классического» варианта строения. Встречается примерно у 95% людей.

1.2. h – образная конфигурация терминального отдела БПВ

Рис. 30. h – образная конфигурация терминального отдела БПВ.

При этой конфигурации в терминальный отдел БПВ впадает передний приток, по форме и диаметру примерно соответствующий БПВ, поэтому во время операции его можно ошибочно принять за БПВ. При этом может быть оставлен не удалённым один из стволов с притоками. При использовании эндовазальных методов облитерации необходимо облитерировать оба этих ствола . Этот вариант встречается приметно в 4% случаев.

1.3. O – образная конфигурация терминального отдела БПВ

Рис. 31. O – образная конфигурации терминального отдела БПВ.

В данной ситуации терминальный отдел БПВ внезапно раздваивается и, образовав два ствола, у входа в БВ вновь соединяется в единый ствол. В этом случае во время операции можно ошибочно принять за БПВ один из его стволов, а место их слияния – за БВ. При этом может быть оставлен один из стволов с притоками. При использовании эндовазальных методов облитерации необходимо облитерировать оба этих ствола . Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев.

1.4. F – образная конфигурация терминального отдела БПВ

В данной ситуации формируются два отдельных СФС. К ним подходят венозные стволы, образованные из БПВ. Во время операции одно из соустий может остаться незамеченным и неперевязанным. От использовании эндовазальных методов облитерации в данной ситуации следует воздержаться, так как одновременно облитерировать оба ствола технически сложно. Этот вариант встреча-

Рис. 32. F — образная конфигу- ется менее чем в 1% случаев. рации терминального отдела БПВ.

1.5. Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ

Рис. 33. Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ.

Данный вариант строения терминального отдела БПВ наиболее сложен для хирургического лечения. Во время операции существует риск повредить вены при их выделении, также некоторые притоки могут остаться незамеченными и неперевязанными. От использовании эндовазальных методов облитерации в этой ситуации следует воздержаться. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев.

Классификация по форме эктазии терминального отдела БПВ

Наличие эктазии СФС для хирургов, владеющих всеми современными методами лечения варикозного расширения вен, является основным критерием при выборе вида вмешательства. Между тем, кроме собственно диаметра, не менее важно оценить и тип расширения терминального отдела БПВ. Эктазия БПВ чаще всего возникает под остиальным клапанном. Возможен вариант, когда возникает недостаточность преостиального клапана с типичной подклапанной эктазией. И наконец, в ряде случаев наблюдается вариант эктазии непосредственно устьевого отверстия ОБВ.

2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ

Рис. 34. Отсутствие эктазии БПВ.

На ультразвуковой сканограмме представлен вариант анатомической нормы терминального отдела БПВ. Отчетливо виден остиальный клапан. Ствол БПВ имеет ровный ход, без видимых расширений. 

2.2. Эктазия в области устьевого отверстия БПВ

Рис. 35. Эктазия области устьевого отверстия БПВ.

Вариант, при котором устьевое отверстие ОБВ настолько широко, что при попытке выполнить перевязку устья БПВ, можно надорвать стенку ОБВ. Для эндовазальных методов облитерации этот тип эктазии не подходит. Он встречается менее чем в 1% всех наблюдений.

2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном

Рис. 36. Эктазия области под остиальным клапаном БПВ.

Расширение находится под створками остиального клапана. Встречается в 95% случаев эктазий терминального отдела БПВ.

2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном

Рис. 37. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном.

Вариант эктазии, при котором имеется расширение ниже створок преостиального клапана БПВ. Как правило, при таком варианте эктазии рефлюкс через остиальный клапан отсутствует. Это самый благоприятный вариант для современных способов эндовазальной облитерации.

Составляет примерно 5% эктазий терминального отдела БПВ.

Классификация типов СФС по ближайшему к ОБВ притоку

Эта классификация создавалась специально для хирургов, использующих эндовазальные методы облитерации БПВ. На сегодняшний день не существует ни одного эндовазального способа облитерации БПВ, при котором СФС можно было бы обработать так же тщательно, как и при классической кроссэктомии. Именно этот аргумент является самым весомым против широкого применения внутрисосудистых вмешательств при ВРВНК. Выделение «безопасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС поможет принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента.

3.1. Ближайший к ОБВ приток – поверхностная надчревная вена

Рис. 38. Ближайший к ОБВ приток – поверхностная надчревная вена.

Впадение поверхностной надчревной вены в БПВ встречается в двух вариантах:

3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ

3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ

Первый вариант является оптимальным для эндовазальных методов облитерации, так как в притоке с кровотоком по вектору силы тяжести не может возникнуть варикозной трансформации. Встретился у 50% обследованных пациентов.

При втором варианте строения, один или несколько проксимальных притоков БПВ впадают не в неё, а в поверхностную надчревную вену (рис.39). При данном варианте строения должен быть применён такой хирургический способ обработки СФС, при котором не будет оставлена культя вообще. Если этого не сделать, рефлюкс через сохранённый несостоятельный остиальный клапан БПВ, пройдя небольшой вертикальный участок поверхностной надчревной вены, сможет распространиться далее вниз через устья других притоков. Это создаст высокую вероятность развития рецидива. Данный вариант взаимоотношения при- токов встретился у половины обследован- ных нами пациентов.

Рис. 39. Ближайший к ОБВ при- ток – поверхностная надчревная вена, которая сообщается с прочи- ми притоками БПВ.

3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной

Этот вариант мало подходит для эдовазальных методов облитерации,

т.к. оставленная культя с идущим снизу притоком с высокой долей вероятности может привести к возникновению рецидива.

Классификация по локализации устья переднего притока БПВ

Поскольку передний приток имеет существенное значение в развитии рецидива варикозного расширения вен, для правильной хирургической обработки зоны СФС следует установить локализацию его устья. Кроме этого, необходимо знать расположение и ход ствола переднего притока, так как он нередко бывает по диметру сопоставим с БПВ, с которой его легко перепутать.

Рис. 40. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной.

4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ

Рис. 41. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ.

Данный вариант представляет собой «классическое» впадение переднего притока отдельным стволом. У пациентов с таким строением клинически может определяться форма так называемого латерального варикоза. Встречается примерно в 1/3 случаев.

4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ

Рис. 42. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ.

Ситуация, при которой расширенный передний приток симулирует собой БПВ, за которую его можно принять во время операции. Данный вариант описан в атласе Ph. Blanchemaison (1996) как Н-тип. При этом варианте строения хирург, производящий кроссэктомию и стриппиг, может удалить передний приток, ошибочно приняв его за БПВ. Сам ствол БПВ при этом не будет удалён, что может опять-таки привести к развитию рецидива. Этот вариант строения имеет место примерно в 1 % случаев.

4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ

Рис. 43. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ.

Такая анатомическая локализация устья переднего притока не представляет сложностей как для обычной кроссэктомии, так и для эндовазальных методов облитерации. Такой вариант строения встречается менее чем в 1 % случаев.

4.4. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ

Рис. 44. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ.

Данный вариант встречается у 2/3 людей. От того, с каким сосудом передний приток образует единый ствол, во многом зависит вероятность развития рецидива в послеоперационном периоде. Чем ближе это происходит к бедренной вене, тем больше вероятность не перевязать его при кроссэктомии или не облитерировать его устье при эндовазальных методах.

4.5. Без переднего притока БПВ

Кроме вариантов, когда ПП вливается в БПВ дистальнее СФС, сюда входят случаи, изображённые на рисунках 32, 33, когда передний приток впадает не в терминальный отдел БПВ, а непосредственно в систему глубоких вен. Перед хирургической обработкой СФС в этой ситуации следует так спланировать вмешательство, чтобы устранить патологический рефлюкс из глубоких вен в передний приток.

Классификация СФС по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника

5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ

Впадение проксимальных притоков непосредственно в ОБВ может встречаться в двух вариантах:

5.1.1. Впадение притока в ОБВ ниже СФС

5.1.2. Впадение притока в ОБВ выше СФС

Примерно 90% случаев впадения притоков пучка Дельбе в ОБВ приходится на сегмент ОБВ от 1 до 3 см ниже СФС.

Этот анатомический вариант некоторыми авторами назван «двухстволка» (Ph. Blanchemaison, 1996). Авторы рассматривают этот вариант в числе прочих видов удвоения терминального отдела БПВ. Однако фактически здесь имеет место не удвоение БПВ, а наличие двух разных сосудов. Поэтому, с нашей точки зрения, рассматривать вариант «двухстволки» в числе раздвоений терминального отдела БПВ неправомочно. Вполне закономерно будет включить этот вариант в раздел классификации по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен.

Рис. 45. Впадение притока в ОБВ ниже СФС.

Еще один вариант, когда может встречаться «двухстволка». Непосредственно в бедренную вену могут впадать любые притоки БПВ. Описаны варианты впадения поверхностной надчревной вены, поверхностной окружающей подвздошную кость вены, а также наружной срамной вены [15,16]. Они могут создавать собственные соустья с ОБВ или образовывать отдельный ствол, открывающийся в просвет ОБВ. Возможен вариант, когда передний приток огибает с латеральной стороны бедренную артерию и впадает в ОБВ или даже в глубокую вену бедра (ГВБ) кзади от ОБА.

Рис. 46. Впадение притока в ОБВ выше СФС.

5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен

Рис. 47. Впадение наружной срамной вены в приток ОБВ – медиальную огибающую бедренную кость вену (МОБКВ).

Дополнительные соединения поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника могут встречаться достаточно часто. М. Lefebvre-Vilardebo (1991) приводит результаты собственных исследований, согласно которым «изолированное» СФС встречается только у 57% людей. У остальных – имеются различные варианты соединений поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника, которые не обнаруживаются и не лигируются во время кроссэктомии. Эти вены могут быть источником послеоперационного рецидива ВРВНК.

5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ

5.3.1. С впадением постоянных притоков ОБВ в терминальный отдел БПВ

Рис. 48. Впадение постоянного притока БВ — МОБКВ в терминальный отдел БПВ.

Вариант впадения МОБКВ, постоянного притока ОБВ из числа глубоких вен, в дугу БПВ. Устье МОБКВ при этом расположено поверхностнее глубокой фасции. Такая картина выявляется у 1% больных.

5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ

Рис. 49. Впадение вены-спутницы БВ в терминальный отдел БПВ.

Бедренную вену иногда сопровождают вены-спутницы. Данный вариант весьма редкий, его описания в литературе – единичны (Илюхин Е.А., 2009). На ультразвуковой сканограмме (рис.36) отчетливо видно, что вена-спутница бедренной вены находится в одном фасциальном футляре с ОБВ.

5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника.

Соответствует «классическому» варианту, описанному в большинстве анатомических атласов.

6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного тре- угольника 

6.1 Типичное расположение глубоких сосудов 

6.2 Атипичное расположение глубоких сосудов

Рис. 50. С-образное СФС.

Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С — об-разного СФС

При этом варианте БПВ лежит на передней стенке ОБА, в терминальном отделе С-образно изгибается и образует соустье с ОБВ. Описан вариант, при котором БПВ, С-образно изгибаясь, впадает в ОБВ с латеральной стороны от бедренной артерии (Чуриков Д.А., 2008). Относится к редким анатомическим вариантам. Во время выполнения кроссэктомии существует риск повреждения бедренной артерии.

Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ

Рис. 51. Расположение поверхностной бедренной вены (ПБВ) в фасциальном пространстве БПВ.

За всё время исследований этот вариант встретился нам только однажды. БПВ лежит в одном фасциальном футляре с поверхностной бедренной веной и впадает в неё под паховой связкой. Поверхностная бедренная вена соединяется с глубокой веной бедра выше СФС в lacuna vasorum. На 2 мм ниже СФС в ПБВ впадает передний приток.

Топографическая анатомия и пути распространения рефлюксов крови при разных вариантах расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре

На бедре ствол БПВ находится в собственном фасциальном футляре. Для его образования поверхностный лист широкой фасции бедра расщепляется на два листка. В верхней трети бедра, в области пахового треугольника, он срастается с внутренней частью паховой связки. Передняя стенка фасциального канала в англоязычной литературе называется «saphenous fascia». Она представляет собой фасциальную пленку, покрывающую ствол БПВ спереди. Задняя стенка этого канала намного толще и прочнее передней. Фасциальный футляр особенно хорошо выражен в верхней и средней части бедра и в средней и нижней части голени. В области коленного сустава фасция зачастую выражена слабее. Содержимое канала, кроме ствола БПВ, составляют нерв и жировая ткань. Последняя разделена на ячейки соединительнотканными перегородками, отходящими от внутренней поверхности стенок фасциального канала. Ячейки из жировой ткани вместе с фасцией создают вокруг ствола БПВ упруго-эластическую подушку, благодаря которой вена не претерпевает выраженной варикозной трансформации, в отличие от свободно лежащих вне фасциального футляра притоков. На рисунке 52 представлен фасциальный канал БПВ на бедре, вскрытый в одной из своих частей. На фотографии отчетливо видна жировая ткань – основное, после вены, содержимое канала. Ствол БПВ имеет собственную связку, которая прикреплена с одной стороны к стенке вены, и к фасциальным стенкам канала с другой. На рисунке 53 показан канал БПВ в верхней трети бедра при поперечном ультразвуковом сканировании. Отчетливо видны стенки канала и связка БПВ.

Как уже указывалось, на бедре ствол БПВ и его крупные притоки могут располагаться по отношению к фасциальному футляру в трёх вариантах:

i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от

сафено-феморального соустья до коленного сустава (рис.54). h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. В определенном месте он прободает фасцию и впадает в БПВ. Дистальнее этого места ствол БПВ имеет значительно меньший диаметр, чем его приток (рис.55). s-тип, крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее ме-

ста впадения притока аплазирован. При этом создается впечатление, что ствол БПВ в какой-то момент круто меняет направление, прободая фасцию (рис.56, 57).

Рис. 52. Фотография фасциального канала БПВ на бедре у трупа.

Рис. 53. Фасциальный канал БПВ при ультра- звуковом сканировании в поперечном срезе.

Рис. 54. i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от сафено-феморального соустья до коленного сустава.

Рис. 55. h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. Поперечная ультрасканограмма на уровне впадения притока в БПВ.

Рис. 56. s-тип, при котором ствол БПВ «возникает» из крупного притока, расположенного надфасциально.

Рис. 57. S-тип, ультразвуковая сканограмма поперечного и продольного сканирования участка с аплазией БПВ.

Имеющийся фасциальный канал многими авторами рассматривается как защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ от чрезмерного растяжения. При этом упруго-эластические свойства окружающей вену жировой клетчатки, заключенной в соединительнотканный чехол, значительно возрастают.

Есть мнение, что s- и h- типы расположения БПВ являются редукционными, т.е. лежащий надфасциально венозный ствол является притоком БПВ, а сама БПВ в фасциальном канале редуцирована (h-тип) или аплазирована (s-тип).

Сила давления крови на стенки БПВ уравновешивается противодействием силы упругости стенки вены и «подушки» фасциального канала, которые механически представляют собой единое целое. Дистальнее места перфорации поверхностной фасции притоком вены давление на стенку вены (притока) возрастает, т.к. возрастает масса столба крови от правого предсердия. В то же время упруго-эластическое сопротивление стенки вены уменьшаются ровно на величину упруго-эластических свойств отсутствующего в этом месте фасциального футляра. При потере веной своих упруго-эластических свойств в силу генетических, возрастных и прочих причин её стенка деформируется. Вена растягивается до того момента, пока сила напряжения ее стенки не уравновесит силу, вызвавшую деформацию. В этом случае вену заполняет избыточный объем крови. Появление избыточного объема в расширенном сосуде приводит к падению скорости кровотока в нем. Замедление кровотока, в свою очередь, вызывает реакцию эндотелия, запускает роллинг лейкоцитов с прочими феноменами, приводящими к варикозной трансформации венозной стенки. Такое представление частично подтверждают данные проведенного нами исследования распространённости вариантов расположения БПВ на бедре. Согласно его результатам, у половины больных с рефлюксом по БПВ и варикозной трансформацией подкожных вен, имелись редукционные анатомические типы. В это же время у здоровых лиц, не имеющих рефлюкса по БПВ, в75% случаев имелся i-тип расположения вены относительно фасции.

Закономерно, что различные варианты расположения БПВ предрасполагают к неодинаковым путям распространения рефлюксов крови.

Пути распространения рефлюкса и тактика ЭВЛО при i-типе расположения

БПВ

По нашим данным, в общей популяции i-тип расположения БПВ встречается примерно в у 66% людей. При этом типе рефлюкс от остиального клапана, как правило, распространяется до коленного сустава и далее, до границы верхней и средней трети голени (рис.58). В этом месте избыточный объём крови, «пришедший» в вену с рефлюксом, «уходит» в поверхностно расположенный приток (или притоки) и далее дренируется в глубокую венозную систему через перфорантные вены. Учитывая возможность прорастания эндотелия из устьев этих притоков в ствол облитерированный БПВ с развитием реканализации в отдалённый период, мы рекомендуем увеличивать поток энергии лазера в зоне устьев притоков. Для этого следует заранее размечать на коже места впадения притоков в БПВ и, ориентируясь на пилотный луч в зоне разметки, в 1,5 раза, в отличии от прочей части ствола БПВ, увеличить плотность потока энергии.

Рис. 58. Путь распространения рефлюкса крови при i-типе расположения БПВ.

Существует ещё один вариант возникновения и распространения рефлюксов крови, при котором остиальный клапан остаётся интактным, а клапанная недостаточность возникает дистальнее, иногда от середины бедра распространяясь до коленного сустава и ниже (рис.59). Это – самый благоприятный вариант для выполнения ЭВЛО. Учитывая отсутствие приустьевой эктазии БПВ, риск «недокоагулировать» проксимальный отдел БПВ с последующим развитием реканализации — минимален. Если при таком варианте выполнить ЭВЛО только в сегменте вены с несостоятельным клапанным аппаратом, в послеоперационном периоде может развиться восходящий тромбофлебит проксимальной части БПВ. Поэтому, во всех случаях такого анатомического варианта, ЭВЛО обязательно производится по всей длине вены от нижней границы рефлюкса до остиального клапана.

Рис. 59. Вариант возникновения и распространения рефлюкса крови при i-типе расположения БПВ.

Пути распространения рефлюкса и тактика ЭВЛО при h-типе расположения БПВ

Несколько иные варианты распространения патологического рефлюкса имеются при редукционных типах расположения БПВ на бедре. Достаточно часто наблюдается вариант h-типа, при котором ствол БПВ от остиального клапана до места впадения магистрального надфасциального притока имеет состоятельный клапанный аппарат. Патологический рефлюкс, в данной ситуации, возникает в сегменте соединения вены с БПВ (рис.60) и распространяется на бедре и голени, также дренируясь в глубокую систему через перфорантные вены. Причём, в данной ситуации, часто эти дренирующие рефлюкс перфоранты располагаются по латеральной поверхности голени.

Рис. 60. Вариант распространения патологического рефлюкса при h-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от места впадения притока в редуцированный ствол БПВ.

В данной ситуации имеют право на существование несколько хирургических подходов. Во-первых, можно тем или иным способом убрать расширенный приток, сохранив тем самым весь ствол БПВ, имеющий к тому же нормально функционирующий клапанный аппарат. Такой вариант операции наиболее отвечает современным требованиям сохранения нормально функционирующих сегментов вены и минимальной инвазивности. Однако следует помнить, что резкое уменьшение объемного кровотока по сегменту БПВ от устья удалённого притока до остиального клапана неминуемо вызовет реакцию эндотелия этого сегмента и с высокой долей вероятности приведёт к развитию восходящего тромбофлебита. Исходя из этого, планируя предстоящее вмешательство, следует оценить, насколько в результате упадёт объёмный кровоток. В случае если такое падение будет значительным, необходимо облитерировать весь ствол БПВ до остиального клапана. При этом пункцию БПВ и введение световода следует проводить дистальнее впадения расширенного притока с тем, чтобы «закрыть» его устье. Сам приток можно облитерировать при помощи ЭВЛО, если он имеет ровный ход, и его отделяет от кожи прослойка жировой клетчатки. В противном случае имеются два альтернативных варианта: минифлебэктомия или эхоконтролируемая склеротерапия. В своей практике мы чаще выполняем минифлебэктомию. Преимущество этого метода в данной ситуации состоит в его радикальности и отсутствии специфических для склеротерапии последствий в виде образования коагул и гиперпигментации.

Второй, наиболее часто встречающийся вариант распространения рефлюкса при h-типе, состоит в несостоятельности клапанного аппарата БПВ от остиального клапана. Далее рефлюкс «уходит» в расширенный надфасциально расположенный приток (рис.61) и распространяется на бедре и голени, также дренируясь в глубокую систему через перфорантные вены голени. При таком варианте дренирующие рефлюкс перфоранты также могут располагаться на латеральной поверхности голени. Редуцированный участок БПВ на бедре при этом всегда имеет малый диаметр и состоятельный клапанный аппарат.

Рис. 61. Вариант распространения патологического рефлюкса при h-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от остиального клапана и «уходит» в расширенный надфасциально расположенный приток.

Хирургическая тактика в этой ситуации должна включать обязательную облитерацию сегмента БПВ до остиального клапана. Пункцию БПВ и введение световода нужно проводить дистальнее впадения расширенного притока с тем, чтобы «закрыть» его устье. В случае, если это не удается, мы мобилизуем надфасциально расположенный приток и через него проводим ангиографический катетер размером 5F. Катетер в этой ситуации очень удобен, так как позволяет пройти резкий изгиб вены в этом месте. Угол такого изгиба может составлять до 900 и пройти его одним световодом технически очень сложно.  

Пути распространения рефлюкса и тактика ЭВЛО при s-типе расположения БПВ

Этот вариант очень близок к описанному h-типу. S-тип – это крайняя степень редукции (аплазии) ствола БПВ дистальнее места впадения притока. Вариантов распространения рефлюкса при этом тоже два, они представлены на рисунках 62 и 63.

Рис. 62. Вариант распространения патологического рефлюкса при s-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от места «входа» притока в фасциальный канал БПВ.

Хирургическая тактика в этих двух случаях аналогична тактике при h-типе с той лишь разницей, что дистальнее устья расширенного притока ввести световод возможности не будет. Световод при этом варианте вводится непосредственно в БПВ выше впадения притока или через сам приток при помощи ангиографического катетера.

Правильная хирургическая тактика, опирающаяся на знание путей распространения патологических рефлюксов на бедре, поможет избежать возникновения рецидивов не только в этой, но и в других анатомических областях.

Рис. 63. Вариант распространения патологического рефлюкса при s-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от остиального клапана БПВ.

ПУТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ТОКА КРОВИ ПРИ ПРОКСИМАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ В СТВОЛЕ БПВ

Проксимальный рефлюкс крови по БПВ, по нашим данным, встречается примерно у 25% больных с начальными формами ВРВНК. Этот тип поражения ствола БПВ интересен как в плане лечения, так и в отношении прогноза развития заболевания. Прежде всего следует выделить два его варианта: первый вариант является начальной стадией варикозного поражения вен нижних конечностей. При этом варианте рефлюкс распространяется от остиального клапана по стволу БПВ до верхней трети бедра. Иногда притоки, в которые «уходит» избыточная кровь определить сложно, ещё большие сложности вызывает попытка выявить канал (каналы), по которым кровь возвращается в глубокие вены.

Проксимальный рефлюкс по БПВ наиболее часто дренируется в переднюю добавочную БПВ. При этом ПДБПВ может впадать в основной ствол БПВ на разных уровнях – от остиального клапана до нижней трети бедра (рис.64-66).

Рис. 64. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в ПДБПВ.

Рис. 65. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в ПДБПВ и ЗОБВ.

Рис. 66. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в средней трети бедра в ПДБПВ.

Рис. 67. Проксимальный рефлюкс в БПВ, кольцеобразно замыкающийся в дистальной части БПВ на бедре и далее дренирующийся в перфорантные вены голени 

В глубокую систему вен избыточный объём крови дренируется через:

• перфорантные вены задней поверхности бедра
  
• перфорантные вены подколенной ямки
  
• перфорантные вены латеральной поверхности бедра
  
• перфорантные вены латеральной поверхности голени
  
• МПВ, через краниальное продолжение МПВ (т.н. вена Джиакомини)

Хирургическая тактика при проксимальном рефлюксе заключается в ЭВЛО приустьевого сегмента БПВ. Однако, поскольку БПВ в верхней части бедра залегает достаточно глубоко, часто возникает техническая сложность в её пункции, особенно у тучных людей. В такой ситуации мы используем ангиографический катетер размером 5 F, который вводим через мобилизованный варикозно расширенный приток, дренирующий рефлюкс из БПВ. При кольцеобразно замкнутом рефлюксе (рис.67), пункция БПВ и введение в неё световода производится в самой дистальной точке распространения рефлюкса (как правило, это область коленного сустава или верхняя часть голени). При выполнении ЭВЛО такой вены мы облитерируем всё её сегменты на бедре, вне зависимости от наличия или отсутствия в них патологического рефлюкса крови.

ПУТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ТОКА КРОВИ ПРИ

РАСПРОСТАНЁННОМ РЕФЛЮКСЕ В СТВОЛЕ БПВ

Распространённый рефлюкс крови по БПВ у больных с начальными формами ВРВНК, встречается, по нашим данным, примерно у 12 %. Этот тип поражения ствола БПВ несколько более разнообразен, чем предыдущий.

Источником рефлюкса здесь, как впрочем и в предыдущих вариантах, в абсолютном большинстве случаев служит остиальный клапан. Далее рефлюкс может распространяться по притокам в трёх главных направлениях:

• перфорантные вены медиальной поверхности голени
  
• передние перфорантные вены голени
  
• перфорантные вены латеральной поверхности голени
  
• малая подкожная вена, задние перфорантные вены голени
  

В перфорантные вены медиальной поверхности голени (редко – бедра) обратный поток крови попадает, как правило, проходя по ЗДБПВ (рис.68).

Рис. 68. Распространённый рефлюкс в стволе БПВ, через заднюю добавочную БПВ, дренирующийся в перфораную вену заднебольшеберцовой группы.

Несколько реже связь с этими перфорантами имеет непосредственно сам ствол БПВ. В этой ситуации всё равно можно найти и выделить короткий приток, который связывает перфорантную вену с основным стволом БПВ (рис.56).

Рис. 69. Распространённый рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся в перфорантную вену приводящего канала.

Часто при варианте, изображенном на рисунке 69, перфорантные вены приводящего канала имеют значительный диаметр и несостоятельный клапанный аппарат. Поэтому в случае выявления у пациента такого клинического варианта, ЭВЛО БПВ мы всегда дополняем ЭВЛО перфорантной вены приводящего канала. При этом пункцию БПВ всегда выполняем дистальнее точки её соединения с перфорантной веной и, для уменьшения возможности реканализации, в этом сегменте БПВ создаём линейную плотность потока энергии не менее 250 Дж/см для излучения длиной волны 1030 нм и 100 Дж/см для 1470 нм..

Существует вариант, при котором рефлюкс из ствола БПВ через переднюю добавочную БПВ или переднюю огибающую бедро вену дренируется в глубокую систему через перфорантные вены латеральной поверхности голени (реже – бедра). На рисунке 70 представлена схема патологического кровотока в поверхностных венах при описываемой ситуации. Тактика ЭВЛО при таком варианте строения описана в разделе варикозного расширения вен латеральной поверхности.

Рис. 70. Распространённый рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся через переднюю огибающую бедро вену в перфорантную вену латеральной поверхности голени.

В следующем рассматриваемом варианте рефлюкс из БПВ может дренироваться в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ (рис.71).

Рис. 71. Распространённый рефлюкс в стволе БПВ, через короткий приток дренирующийся в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ.

Примерно у 1% больных с распространённым рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ создаёт локальную несостоятельность её клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены. В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы никогда не ликвидируем, так как устранение патологического сброса крови по БПВ, которое происходит в результате ЭВЛО, полностью устраняет и сброс крови в МПВ. После выполнения ЭВЛО БПВ у таких больных уже на вторые сутки после операции уменьшается диаметр МПВ и исчезает патологический рефлюкс крови в ней.

Кроме описанных, встречаются смешанные варианты, при которых отток крови в глубокую систему происходит по всем трём описанным направлениям (рис.72).

Рис. 72. Распространённый рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся в глубокую систему через три разные группы перфорантных вен: перфорантные вены латеральной, медиальной поверхностей голени и междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы (также частично в МПВ).

ПУТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ТОКА КРОВИ ПРИ СУБТОТАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ В СТВОЛЕ БПВ

При субтотальном рефлюксе крови по БПВ, кроме перечисленных выше вариантов, дренаж крови в глубокую систему может осуществляться также и через более дистально расположенные, в частности, окололодыжечные перфорантные вены.

• медиальные перфорантные вены лодыжки
  
• передние перфорантные вены лодыжки
  
• латеральные перфорантные вены лодыжки
  

Рис. 73. Рефлюкс из БПВ дренируется в глубокую венозную систему через единичную перфорантную вену медиальной поверхности голени.

В запущенных стадиях варикозной болезни, для разгрузки поверхностной венозной сети подключаются практически все группы перфорантных вен голени (рис.74).

Рис. 74. Рефлюкс из БПВ дренируется в глубокую венозную систему через все группы перфорантных вен голени

Хирургическая тактика при субтотальном рефлюксе по БПВ определяется, прежде всего, характером расширения ствола БПВ. Наличие множественных эктазий, особенно в сочетании с большим числом варикозно расширенных притоков, зачастую становится ограничением к применению ЭВЛО. При субтотальном рефлюксе большое значение приобретает состояние перфорантных вен. Во время предоперационной разметки под ультразвуковым контролем нужно особенно внимательно оценить состояние всех групп перфорантных вен, дренирующих кровь в глубокую систему вен из бассейна БПВ. При выявлении их клапанной недостаточности мы выполняем одновременно ЭВЛО БПВ и перфорантных вен.

У 25% больных с субтотальным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ также создаёт локальную несостоятельность её клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены. При этом межсафенная вена в 99% случаев имеет сообщение с перфорантной веной, проходящей между головками икроножной мышцы. В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы, также как и в случае распространённого рефлюкса, не ликвидируем. Однако, перфорантная вена, при наличии недостаточности её клапанного аппарата, может в будущем стать источником рецидива. Об этом следует помнить, и при сомнениях в отношении состоятельности её клапанов, выполнить ЭВЛО этого перфоранта.

ПУТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАТНОГО

ТОКА КРОВИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ В СТВОЛЕ БПВ

Тотальный рефлюкс по БПВ наблюдается достаточно редко, в наших наблюдениях примерно у 3% больных с ВРВНК. Такой низкий процент несомненно обусловлен особенностями анатомического строения БПВ в нижней трети голени. В филогенезе человека переход к прямохождению привёл к значительному удлинению бедра. Голень практически не претерпела удлинения, может быть, в этом кроется одна из причин мощного фасциального футляра в нижней её части. Именно этот футляр предохраняет ствол БПВ от варикозной трансформации, обуславливая столь низкий процент рефлюксов в этом сегменте.

При тотальном рефлюксе в стволе БПВ, кроме вышеперечисленных перфорантных вен, в отток крови в глубокую систему включаются перфорантные вены стопы. Таким образом, при тотальном рефлюксе крови по БПВ маршруты дренажа избыточной крови в глубокую систему могут пролегать практически через все группы перфорантных вен конечности (рис.75).

Рис. 75. Рефлюкс из БПВ дренируется в глубокую венозную систему через все группы перфорантных вен голени, а также медиальную перфорантную вену стопы.

Тотальный рефлюкс в БПВ, как правило, возникает в запущенных стадиях варикозного расширения вен нижних конечностей, когда из-за больших диаметров БПВ выполнять её ЭВЛО нецелесообразно. Однако, принимая во внимание миниинвазивность методики, иногда, например, при трофических язвах, имеет смысл выполнить ЭВЛО БПВ, как один их этапов комплексного лечения. В этом случае мы никогда не выполняем ЭВЛО до лодыжки, так как плохое кровоснабжение в нижней трети голени, усугубленное наличием венозного застоя, может привести к осложнениям со стороны местных тканей. Кроме этого, чувствительный подкожный нерв, интимно прилегающий к БПВ в нижней половине голени, будет неизбежно повреждён при ЭВЛО, что может доставить дополнительные страдания больному. Во всех ситуациях тотального рефлюкса в стволе БПВ мы выполняем ЭВЛО от остиального клапана до средней трети голени, не доходя до зоны трофических расстройств.

ПУТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАТНОГО

ТОКА КРОВИ ПРИ ЛОКАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ В СТВОЛЕ БПВ

Все случаи локального рефлюкса в стволе БПВ удобно подразделить на три группы, в зависимости от его анатомической локализации: на бедре, в области коленного сустава и в области голени.

Локальный рефлюкс в стволе БПВ на бедре:

Наиболее частым источником такого рефлюкса является передняя добавочная БПВ, передняя огибающая бедро вена или задняя добавочная БПВ (рис.76). Реже таким источником служит задняя огибающая бедро вена. В этом случае она часто дренируется в МПВ (и носит название — вена Джиакомини), либо — самостоятельно через отдельный перфорант в подколенную вену.

Рис. 76. Задняя добавочная БПВ, патологически избыточным объёмом крови переполняет ствол БПВ, где возникает локальный рефлюкс. Дренируется рефлюкс в глубокую систему вен через перфорантную вену заднебольшеберцовой группы.

Хирургическая тактика в отношении локальных рефлюксов в стволе БПВ может быть разной: во-первых, можно выполнить ЭВЛО от остиального клапана до нижней границы рефлюкса, во-вторых, можно выполнить только минифлебэктомию (или склеротерапию) варикозно расширенных притоков. Второй вариант нам представляется более предпочтительным, так как при этом сохранённый ствол БПВ, освобождённый от постоянного переполнения избыточным объёмом крови, как правило, уменьшается в диаметре, и в нём восстанавливается функция клапанов. 

Рис. 77. Задняя, огибающая бедро вена патологически избыточным объёмом крови переполняет ствол БПВ, где возникает локальный рефлюкс. Дренируется рефлюкс в глубокую систему вен через МПВ или перфорантную вену подколенной ямки. 

Однако вероятность такого благоприятного исхода зависит от того, насколько выражен деструктивнй процесс в стенке вены, с одной стороны, и какой объёмный кровоток проходит через этот участок, с другой стороны. Оценивать это следует только индивидуально у каждого больного. 

Рис. 78. Рефлюкс из перфорантной вены приводящего канала в ствол БПВ, далее дренируется в глубокую венозную систему через перфорантные вены голени

Следует знать, что при неправильной оценке изменений в стенке вены, варикозный процесс будет прогрессировать и быстро приведёт к рецидиву. В то же время, при неправильной оценке объёмного кровотока, его резкое снижение, обусловленное удалением притоков, может спровоцировать тромбофлебит в стволе БПВ.

Отдельно стоят случаи локального рефлюкса по БПВ, при котором источником рефлюкса является недостаточный перфорант приводящего канала (перфорант Додда – рис.78).

При таком варианте, мы всегда выполняем ЭВЛО перфорантной вены приводящего канала, с одновременным ЭВЛО ствола БПВ от остиального клапана до нижней границы рефлюкса.