5.2 Анатомическая классификация вариантов строения и патологических рефлюксов в системе малой подкожной вены

Малая подкожная вена отличается значительной вариабельностью как расположения, так и места впадения. Эта вариабельность создаёт сложности как при её описании в протоколах ультразвуковых исследований, так и при хирургическом устранении рефлюкса в ней. Существует несколько классификаций строения МПВ. Основой большинства из них служит классификация C. Kosinski, предложенная ещё в 1926 году. Изучение анатомии венозной сети производилось им на трупах, путём инъекций красителей и последующим анатомическим препарированием. К сожалению, в то время не было единой концепции флебогемодинамики при ВРВНК, недостаточно осознавалась роль патологических рефлюксов крови, поэтому классификация создавалась для максимально полного хирургического удаления вены и её притоков. В 2005 году D. Creton, на основании изучения ультразвуковой анатомии, усовершенствовал данную классификацию. Важно отметить, что предложенная им классификация впервые признавала наличие эмбриологических особенностей развития МПВ. При этом была предложена оригинальная гипотеза о причинах возникновения её клапанной недостаточности. Автор разделил уровни образования СПС на три типа: тип I – от подколенной складки до точки на 7 см выше неё; тип II – выше подколенной складки более чем на 7 см; тип III – ниже подколенной складки. К сожалению, данная классификация имеет ряд недостатков. Во-первых, рост и, соответственно, длина конечностей и всех людей – разная. Для низкорослых 7 см могут составлять до трети длины бедра, и на этом уровне у них будет уже не подколенная, а поверхностная бедренная вена. Поэтому, для первых двух типов следовало бы найти более строгий анатомический ориентир. Таким ориентиром мог бы стать проксимальный край подколенной ямки, который у человека среднего роста находится как раз на 7-8 см выше одноимённой складки. Однако проксимальнее подколенной ямки существование СПС уже невозможно, так как там вена входит в бедренно-подколенный канал и носит название бедренной вены. Во-вторых, употребление в классификации числительных (тип I, II, III), не несёт смысловой нагрузки и представляет сложность для запоминания. Кроме этого, с формальнологической точки зрения, данная классификация вообще классификацией не является – потому, что любую числовую последовательность можно произвольно разделить на произвольное количество частей.

С нашей точки зрения все анатомические варианты расположения МПВ целесообразно разделить на два типа: с наличием сафенопоплитеального соустья и без сафено-поплитеального соустья. При таком подходе, возникает простая дихотомическая классификация, которая, на наш взгляд, удобнее многих, предложенных ранее. Основная её цель – обоснование подходов к устранению патологических рефлюксов крови в бассейне МПВ.

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ СТРОЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА МПВ:

I. С образованием сафено-поплитеального соустья

1. С прямым впадением МПВ в ПкВ

      а) с наличием краниального продолжения МПВ

      б) без наличия краниального продолжения МПВ

2. С наличием вены-анастомоза, являющейся СПС

      а) с наличием краниального продолжения МПВ

      б) без краниального продолжения МПВ

II. Без образования сафено-поплитеального соустья

1. С впадением МПВ в мышечные вены голени

2. С впадением МПВ в БПВ

3. С впадением МПВ в глубокие вены бедра

Данная классификация позволяет выработать единые подходы к хирургическому лечению ВРВНК в бассейне МПВ, в том числе и при эндовенозных способах её облитерации. Мы сознательно не включили в данную классификацию уровень образования СПС. Одна из причин этого заключается в следующем: вариабельность данного уровня в пределах подколенной ямки — чрезвычайно широка, и не только по высоте, а по двум осям одновременно, что не упоминается многими авторами классификаций. В то же время вены, расположенные вне подколенной ямки, не являются подколенной веной, соответственно, за пределами этого анатомического образования не может быть СПС. Если принять за ось абсцисс подколенную складку, а за ось ординат – срединную линию конечности, то можно наблюдать множество координат как перфорации МПВ глубокой фасции (что важно при хирургическом доступе к СПС), так и образования самого СПС. Исходя из этого, разделение СПС на типы только в одном измерении будет бесполезным при решении хирургических задач. В то же время разделение всех вариантов строения терминального отдела МПВ в двух- и, тем более, трёхмерном пространстве будет бесполезным из-за своей громоздкости. Главным же аргументом отказа от включения уровня образования СПС в данную классификацию является то, что классификация должна помочь выработать единые подходы к хирургическому лечению, а не указывать точку, через которую следует проводить разрез у конкретного больного. Эту частную задачу может решить выполнение предоперационной разметки под ультразвуковым контролем.

СТРОЕНИЕ МПВ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ РЕФЛЮКСОВ В НЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ СПС

В МПВ, так же как и в БПВ следует выделить пять типов распространения рефлюксов:

• проксимальный
  
• распространенный
  
• субтотальный
  
• тотальный
  
• локальный
  

а. Проксимальный    б. Распространенный     в. Субтотальный 

          рефлюкс                рефлюкс                         рефлюкс

г. Тотальный                д. Локальный

   рефлюкс                         рефлюкс

Рис. 79. Варианты распространения рефлюксов крови в стволе МПВ.

ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ МПВ С НАЛИЧИЕМ СПС.

1. С прямым впадением МПВ в ПкВ

В половине случаев строение проксимального отрезка МПВ представлено этим типом строения. При этом краниальное продолжение МПВ может как присутствовать (рис. 80), так и отсутствовать (рис . 81).

Рис. 80б. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует.

Рис. 80а. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует.

Рис. 81б. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ.

Рис. 81а. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Имеется краниальное продолжение МПВ.

При ЭВЛО МПВ, с описанным строением терминального отдела, мы позиционируем рабочую часть световода в краниальное продолжение МПВ, а если оно отсутствует, то в двух сантиметрах от ПкВ. Прямое впадение МПВ в ПкВ несёт определённую угрозу введения световода в глубокую систему вен, поэтому следует быть особенно внимательным во время позиционирования.

2. С наличием вены, являющейся СПС

При таком варианте строения, от МПВ к ПкВ отходит вена-анастомоз, часто меньше МПВ в диаметре. Кроме того, эта вена иногда имеет очень замысловатый ход и, изгибаясь, она может впадать в ПкВ в неожиданных местах (рис 82).

а) СПС в виде вены-анастомоза                    б) СПС в виде вены-анастомоза 

между МПВ и ПкВ. Краниальное                       между МПВ и ПкВ. Имеется 

продолжение МПВ отсутствует                           краниальное продолжение МПВ.

Рис. 82. Вариант СПС в виде вены-анастомоза между МПВ и ПкВ.

Учитывая, что в вену-анастомоз между МПВ и ПкВ ввести световод технически бывает очень сложно, а иногда и невозможно, при ЭВЛО МПВ в данной ситуации мы позиционируем рабочую часть световода в месте впадения вены-анастомоза в МПВ. При наличии краниального продолжения МПВ, световод следует вводить в него.

ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ МПВ ПРИ ОТСУТСТВИИ СПС.

Рис. 83. Впадение МПВ в венозный синус медиальной головки икроножной мышцы.

При ЭВЛО МПВ, когда отсутствует СПС, а МПВ дренируется в перфорантную вену голени (рис. 83), мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода в перфорантной вене на уровне мышечной фасции. В случае большого калибра перфорантной вены, при её диаметре, составляющем 8 мм и более, мы рекомендуем выполнять её перевязку из отдельного разреза.

Рис. 84. Впадение МПВ в ствол БПВ.

При варианте строения, когда отсутствует СПС, а МПВ дренируется в БПВ (рис.84), мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода на расстоянии 0,5 см от сафено-сафенного соустья..

Рис. 85. Впадение МПВ в перфорантные вены, соединяющие с глубокими венами бедра.

При ЭВЛО МПВ в данной ситуации (рис. 85) мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода в краниальное продолжение МПВ. При наличии несостоятельных перфорантных вен по задней поверхности беда, следует выполнить ЭВЛО этих перфорантных вен из отдельных проколов, или, при большом диаметре, перевязывать их.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ ПОВЕРХНОСТНОЙ ДОБАВОЧНОЙ МПВ

Поверхностная добавочная МПВ впадает в ПкВ через отдельную перфорантную вену (так называемая вена Тьери), расположенную в подколенной ямке, как правило, проксимальнее СПС. Следует помнить, что эта перфорантная вена часто имеет значительный диаметр (1 см и более). Поэтому мы в своей работе редко применяем её ЭВЛО, и рекомендуем при диаметре в 8 мм и более перевязывать её из отдельного мини разреза или прокола кожи длиной 2-3 мм. Далее ПДМПВ удаляется методом минифлебэктомии.

Рис. 86. Поверхностная добавочная МПВ.