7.1. Перспективы развития ЭВЛО

Основной вопрос, который подлежит обсуждению: сможет ли технология ЭВЛО в ближайшем будущем «отвоевать» себе часть территории у традиционной флебэктомии или ей уготована судьба многих других, модных в своё время, а ныне забытых методов?

Когда метод ЭВЛО впервые появился в лечении варикозной болезни, основным его преимуществом была практически 100% амбулаторность. Учитывая, что в Европе флебологи далеко не всегда являются врачами хирургических специальностей, появление метода, близкого по своей эффективности к традиционной флебэктомии, вызвало огромный интерес. Возможность выполнять полноценное устранение рефлюкса через прокол кожи, оказалось именно для стран Западной Европы очень важной особенностью метода. В России, сильной своими хирургическими традициями, ЭВЛО стала практически повсеместно выполняться в несколько видоизменённом варианте: а именно, как этап комбинированной флебэктомии, когда между операцией Троянова-Тренделенбурга и удалением притоков по Нарату выполнялось ЭВЛО БПВ (МПВ), как альтернатива удалению магистральной вены по Бэбкокку. Понятно, что в таких условиях метод может деградировать.

Тем не менее, ведущие медицинские центры России продолжали использовать эту технологию в «чистом» виде, что позволило накапливать клинический материал и постепенно переломить ситуацию. Благодаря многочисленным международным и отечественным конференциям, мастер-классам, проводимым Ассоциацией флебологов России, а также журналу «Флебология», где публиковались статьи, посвященные методике ЭВЛО, широкая хирургическая общественность страны приобщилась к передовому опыту применения ЭВЛО.

Уже во многих лечебных учреждениях России ЭВЛО стала основным методом в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей. При этом вспомогательным методом часто становится эхоконтролируемая микропенная склерооблитерация, что позволяет минимизировать инвазивность вмешательства и значительно сократить время его выполнения.

Операции, выполняемые в условиях патологически изменённых тканей, несут повышенный риск раневых осложнений. Выполнение ЭВЛО под ультразвуковым контролем априорно лишает эту методику таких недостатков традиционных вмешательств, как избыточная травматичность при «слепом» поиске и удалении вен. Возможность выполнения ЭВЛО под местной анестезией в амбулаторных условиях имеет не меньшее значение, учитывая, что затраты на лечение возрастают пропорционально тяжести ХВН. Дополнительным преимуществом метода является возможность повторного и многократного его применения для достижения необходимого результата. При этом ЭВЛО становится минимально инвазивным методом коррекции гемодинамических нарушений и создаёт условия для повышения эффективности комплексного лечения. С широким внедрением в практику ЭВЛО тесно связано такое понятие, как этапность лечения. Практически любой объём вмешательства для уменьшения травматичности может быть разделен на этапы, каждый из которых может быть выполнен амбулаторно, минимально инвазивно и эстетично.

Если руководствоваться стандартным определением рецидива, как «появления варикозно расширенных вен на оперированной ранее конечности», сегодня, когда основным диагностическим методом является ультразвук, правильнее было бы вести речь о предпосылках к появлению рецидива. Возникающая после ЭВЛО реканализация магистральной вены не сразу приводит к появлению варикозно расширенных вен в её бассейне. Однако, при возникшем рефлюксе появление таких вен – дело времени. Поэтому повторные ЭВЛО этой вены или её склерооблитерацию следует назвать профилактикой рецидивов после ЭВЛО. Травматичность и риск повторной ЭВЛО не выше, чем при первичном вмешательстве, поэтому любой возникший патологический рефлюкс можно выявить на этапе отсутствия клинических его проявлений. Таким образом, современный подход к лечению варикозной болезни с использованием ЭВЛО немыслим без правильно организованной диспансеризации оперированных больных.

Функция венозной системы нижних конечностей заложена в её строении. Поэтому весьма вероятно, что атавистический вариант закладки вен в эмбриогенезе является структурной основой для возникновения и развития варикозной болезни. При таком взгляде на проблему, открываются новые перспективы в оценке риска возникновения ХЗВНК. Зная, какому анатомическому типу строения соответствует каждый из этих вариантов, будет возможно определить группу лиц с высоким риском возникновения патологии вен. Если, заглядывая в будущее, можно будет говорить о методах хирургической профилактики у лиц с высоким риском развития ХЗВНК, то предпочтение будет отдано минимально инвазивным технологиям, возможно и ЭВЛО.

Особое значение для работы имеет оборудование для ЭВЛО. На каком виде аппаратуры стоит остановить свой выбор? Какая длина волны предпочтительней – поглощаемая гемоглобином или водой? На основании собственного опыта мы можем констатировать, что и та, и другая длина волны имеет свои достоинства и недостатки. Метод ЭВЛО пока находится в стадии становления. В этой же стадии находятся и конкретные методики его использования — не до конца отработаны режимы, методы контроля, длина волны и т.п. Требуется ещё достаточно серьезная экспериментальная и клиническая работа.

Задача на ближайшее будущее состоит в четком разграничении показаний к применению различных типов лазеров (длин волн). Следует отказаться от стремления использовать лазер для лечения патологии, которую можно более эффективно лечить другими методами. Немотивированное расширение показаний к операции может только дискредитировать метод ЭВЛО. Однако, хотя мы и констатировали показания к ЭВЛО, это вовсе не означает, что они не могут быть пересмотрены. Вполне возможно, что уже в ближайшем будущем появятся новые режимы ЭВЛО или новое оборудование, что даст возможность успешно лечить ту патологию, которую мы сейчас относим к противопоказаниям. Наиболее перспективным в этом отношении нам представляется создание роботизированных комплексов с обратной связью, позволяющих максимально устранить влияние «человеческого фактора» во время операции ЭВЛО. Такие системы должны на всём протяжении вены автоматически подавать то количество энергии, которое требуется для успешной её облитерации, исключив возможность как интраоперационных осложнений, так и реканализаций. Задача хирурга при этом будет заключаться только во введении световода в вену и позиционировании рабочей его части, всё остальное аппарат выполнит сам. Работа по созданию такого роботизированного комплекса успешно ведётся сотрудниками НМХЦ им. Н.И.Пирогова и отечественного производителя лазерного оборудования ООО «Новые хирургические технологии». Мы уверены, что скоро он будет внедрён в клиническую практику.

В соответствии с приказом МЗ РФ от 19.05.1992 г. № 162 «О мерах по усилению контроля за разработкой и применением лазерной техники в медицине» к работе на лазерных аппаратах медицинский персонал допускается только после прохождения специализации по лазерной медицине. Эта специализация проводится в учебных учреждениях, получивших разрешение на её проведение и имеющих соответствующую лицензию. Головным учреждением по проблемам лазерной медицины в нашей стране является Государственный научный центр лазерной медицины. Иными словами, чтобы получить допуск для работы на лазерном оборудовании, специалист обязан пройти цикл усовершенствования в ГНЦ лазерной медицины. Поскольку ЭВЛО является достаточно узкой хирургической технологией, обучаться этому методу следует непосредственно в центрах, которые серьезно занимаются ЭВЛО и дают соответствующую подготовку. Учитывая возрастающий интерес врачей к этой методике, с 2010 года в Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова организован цикл тематического усовершенствования «эндовенозная лазерная облитерация в лечении патологии хронических заболеваний вен нижних конечностей». Цикл даёт необходимый багаж теоретических знаний и практических навыков для самостоятельной работы.

Использование ультразвукового ангиосканирования становится главным диагностическим инструментом, поэтому успешное использование ЭВЛО невозможно без владения хирургом ультразвуковыми методами исследования. Описанные преимущества ЭВЛО создали условия для широкого внедрения этого метода, прежде всего, в амбулаторную практику.

Отсутствие необходимости пребывания в стационаре и практически неограниченная трудоспособность дают возможность «санировать» значительный контингент населения, большая часть из которого, прежде всего лица трудоспособного возраста, не имеет возможности «оторваться» от работы для лечения в стационаре.

Болевой синдром и развитие флебитических явлений в послеоперационном периоде являются одним из главных негативных впечатлений у пациентов, перенесших ЭВЛО. Несомненно, что переход на «водную» длину волны, а также другие технические усовершенствования помогут в будущем избавить пациентов от этих негативных проявлений. Необходимо создание стандартного протокола ЭВЛО, по мере накопления результатов фундаментальных исследований по взаимодействию лазерного излучения с живой тканью венозной стенки.

Конечно, в использовании ЭВЛО остаются свои технические и теоретические недоработки, поскольку прошёл слишком короткий период с начала его использования. Но всё это — только вопрос времени. Высокая косметичность вмешательства, отсутствие сколько-нибудь выраженного реабилитационного периода даёт право надеяться, что технология ЭВЛО займёт достойное место во флебологической практике.