Глава 1. Исторические вехи в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВНК) (Совместно с Т.В.Хлевтовой).

Варикозное расширение вен нижних конечностей сопровождает человечество на протяжении всей его истории. Упоминания об этой болезни можно найти и в Ветхом Завете, и у византийских авторов.

Если патология вен нижних конечностей действительно является расплатой за прямохождение, то вполне возможно, что с ХЗВНК столкнулись уже предки современного человека. Первым прямоходящим предком человека был афарский австралопитек, живший около 4 миллионов лет назад на берегах озера Виктория в восточной Африке. Изучение скелета австралопитека даёт право утверждать, что человек произошел от этого двуногого животного. Страдало ли оно ХЗВНК? Неизвестно.

Постепенно эволюционируя, на Земле появляется Человек разумный. Согласно исследованиям известного отечественного палеопатолога Д.Г.Рохлина, в период мезолита, т.е. от 15 до 6 тысяч лет до нашей эры, 30,8% людей умирали в возрасте от 0 до 14 лет, 6,1% – в возрасте от 15 до 20 лет, 58,6% – в возрасте от 21 до 40 лет, 3% – в возрасте от 41 до 60 лет и 1,5% – старше 61 года. Иными словами многие из них, кто доживал до среднего возраста, возможно, страдали ХЗВНК. Беспомощность перед силами природы заставляли людей того времени прибегать к заклинаниям и другим магическим приёмам, чтобы установить контакт с потусторонними силами и найти исцеление. “Лечение” проводили шаманы и колдуны. К сожалению, до нас не дошли сведения о приёмах, используемых в лечении ХЗВНК в те времена, но не вызывает сомнений, что они существовали.

Развитие рабовладельческого строя, пришедшего на смену первобытно-общинному, привело к скачку в развитии медицины. Возникает письменность, а вслед за ней – возможность изучать опыт других людей. Первые дошедшие до нас описания сосудов человеческого тела с подразделением их на артерии и вены относятся к V-VI векам до нашей эры и принадлежат Диогену из Апполонии и Эврифону Книдскому. Несмотря на некоторые познания в анатомии, врачи античности не знали о циркуляции крови. По их мнению, кровь двигалась только по венам, а в артериях циркулировал воздух. Венозные и артериальные кровеносные сосуды они представляли как две самостоятельные системы, не соединенные между собой. Это обосновывалось тем, что при вскрытии трупов людей и животных в венах была кровь, а артерии были пустые. Данное убеждение было опровергнуто только в начале новой эры, в результате трудов римского исследователя и врача Клавдия Галена (130—200 гг.). Он экспериментально показал, что кровь движется сердцем и по артериям, и по венам, и вплотную подошёл к открытию кровообращения. После Галена вплоть до XVII века считали, что кровь из правого предсердия попадает в левое какимто образом через перегородку.

После упадка Римской империи в Европе на долгие столетия опустился занавес Средневековья. И только с Эпохой Возрождения возвращается естественно-научный подход к изучению природы и человека.

В 1628 г. Уильям Гарвей публикует концепцию большого круга кровообращения в труде «Extercitato anatomica de motu cordis et sanguinus in animalibus».

Интересно отметить, что хотя приоритет открытия кровообращения во всём мире признан за У.Гарвеем, в китайском трактате «Хуанди нэйцзин», написанном в VI веке до н.э., т.е. за 19 веков до У.Гарвея, вопросы кровообращения и кровеносных сосудов освещены с такой прозорливостью, что с некоторыми издержками звучат вполне современно. В частности, там говорится, что: «кровь, транспортируя газы ян-ци и инь-ци и питательные вещества, находится в сосудах. Сосуды сообщаются между собой по кругу. В нём нет начала и конца».

В 1691 г. Marcello Malpighi открывает капиллярную сеть между артериями и венами.

В своих исследованиях Мальпиги одним из первых использовал микроскоп, дававший увеличение до 180 раз. Его именем названы некоторые открытые им органы и структуры: мальпигиевы тельца (в почках и селезёнке), мальпигиев слой (в коже), мальпигиевы сосуды (у паукообразных, многоножек и насекомых).

Взаимосвязь патологии клапанов с развитием варикозной болезни будет отмече-

на гораздо позднее в работах G.Richter (1799) и Tommaso Rima (1836).

В 1704 году Antonio Maria Valsalva (1666—1723) впервые описал нагрузочную пробу, используемую в отоларингологии при среднем гнойном отите. До настоящего времени проба Вальсальвы лежит в основе многих функциональных флебологических тестов.

В 1803 году появляется первое описание перфорантных вен Ю.Х.Лодером, который разделил их на прямые, которые соединяют основные стволы подкожных вен с глубокими венами, и непрямые, обеспечивающие связь притоков подкожных вен с глубокими венами. Ю.Х. Лодеру медицинский факультет Московского университета обязан одним из лучших в Европе анатомических театров.

Впервые наличие венозного рефлюкса в подкожных венах при варикозной болезни продемонстрировал Benjamin Brodie (1846). Им было показано, что наложение жгута на бедро дистальнее сафенофеморального соустья препятствует рефлюксу крови, что явилось обоснованием необходимости хирургической перевязки и пересечения большой подкожной вены в лечении варикозной болезни. Позже в 1896 году Perthes рекомендует жгутовую пробу для выявления несостоятельности клапанов БПВ.

Весь этот период явился предтечей современного патоф изиологически обоснованного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. К середине XIX века было накоплено достаточно знаний по анатомии и физиологии венозной системы, однако развитие хирургического лечения было невозможно вследствие отсутствия адекватного анестезиологического пособия.

18 октября 1846 года считается отправной точкой развития современной хирургии. В этот день William P.Morton впервые применил эфирный наркоз. С появлением методов общего обезболивания стало возможным осуществлять более активную хирургическую тактику лечения ХЗВНК.

Считая причиной варикозной болезни наличие рефлюкса через сафено-феморальное соустье, Fridrich von Trendelenburg в 1860 году предложил выполнять через поперечный разрез в верхней трети бедра лигирование и пересечение большой подкожной вены.

Алексей Алексеевич Троянов (1848—1916) для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную пробе Тренделенбургу, а для лечения варикозной болезни рекомендовал применять двойную лигатуру большой подкожной вены «с вырезыванием». Оба автора не настаивали на необходимости лигирования БПВ на уровне сафено-феморального соустья, что обуславливало в те времена появление большого количества рецидивов. А. Троянов первым в России выполнил перевязку большой подкожной вены при варикозной болезни в 1888 г, а в мае 1890 года на заседании врачей Обуховской больницы продемонстрировал двух больных, прооперированных по новому методу.

Кроме перевязки БПВ, т.е. устранения источника рефлюкса крови, вскоре была осознана необходимость устранения путей его распространения. В 1884 году Madelung представляет свою концепцию тотальной экстирпации БПВ через длинные разрезы кожи по линии её проекции. Операция, несмотря на её «патофизиологичность», была травматичной и поэтому нуждалась в усовершенствовании. В 1906 году C.Mayo сообщил об удалении БПВ из нескольких коротких разрезов, а также о применении экстравазального кольцевого венэкстрактора – vein stripper. Дистальный конец пересеченной вены продевался в кольцо, фиксировался, и путём продвижения кольца книзу вдоль вены достигалось «вырезание» вены из окружающих тканей. В 1905 году Keller описал инвагинационное удаление БПВ. В просвет БПВ вводилась витая проволока и фиксировалась к вене. При потягивании за проволоку вена выворачивалась и удалялась.  

W.Babcock в 1907 году опубликовал результаты удаления БПВ с помощью зонда собственной конструкции. Именно этот зонд стал прототипом большинства современных инструментов для удаления БПВ, метод удаления вены на зонде получил названия по имени его автора.

Значительное число рецидивов и отсутствие возможности точного топического определения источников и путей распространения рефлюксов подталкивало к гиперрадикальности хирургических вмешательств. На рубеже XIX—XX веков существующие операции по удалению магистральных подкожных вен были дополнены чрезвычайно травматичными циркулярными или спиралевидными глубокими (до мышечной фасции) разрезами тканей бедра и голени по N.Schede (1877, 1893), Wenzel, Rindfleisch (1908), с целью пересечения всех подкожных вен.

Операция Rindfleish и её результаты (1908)

Cчиталось, что вторичное заживление таких ран приведёт к образованию плотных рубцов, препятствующих восстановлению поверхностных вен. В сегментах между рубцами в остатках вен должен был возникнуть тромбоз с последующей их облитерацией. Поэтому у подвергшихся данному вмешательству больных старались искусственно вызвать нагноение ран. Тяжелые последствия этих операций из-за обширных рубцов, повреждения нервов, артерий и лимфатических путей привели к быстрому и полному отказу от них. Кроме этого, даже после этих суперрадикальных операций отмечались рецидивы.

Предложенный W.W.Babcock метод удаления БПВ (МПВ) быстро вошёл в практику и на долгие годы стал «золотым стандартом» в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Использование металлического зонда было простым и эффективным. Это был и первый шаг на пути к миниинвазивности.

В 1910 году М.М.Дитерихс предложил обязательную перевязку всех проксимальных притоков БПВ, для чего применял дугообразный разрез на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро, широко открывающий область овальной ямки и позволяющий резецировать большую подкожную вену и её притоки.

Осмысление патологической роли пораженных перфорантных вен начинается с работ R.Linton, 1938—1953 гг. R.Linton патогенетически обосновал целесообразность разобщения поверхностной и глубокой венозных систем нижних конечностей при ПТБ и указал на возможность удаления поверхностных вен, которые ранее считались единственными путями компенсации венозного оттока при поражении глубоких вен.

Важно отметить, что к тому времени сформировались основные представления о патогенезе хронической венозной недостаточности, которые и послужили фундаментом для развития хирургии вен. Таким образом, прошло уже более полувека, с тех пор как были сформулированы основные принципы хирургического лечения ВРВНК, остающиеся актуальными до сих пор.

Следующий этап развития хирурги вен был обусловлен разработкой и внедрением рентгенологических методов диагностики. Этот новый метод диагностики позволил на несколько ином уровне взглянуть на патогенетические механизмы нарушения венозного возврата в нижних конечностях. 

С 60-х гг. XX века флебография становится практически повсеместным исследованием при подозрении на венозную патологию нижних конечностей. Широкое внедрение этого метода исследования в клиническую практику обусловило значительный прогресс в хирургии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Благодаря флебографии стало возможным оценивать регионарные нарушения венозного оттока и на этой основе планировать хирургические вмешательства. Рентгеноконтрастная флебография без преувеличения явилась фундаментом, на котором произошло становление и развитие реконструктивной хирургии вен. В хирургическом лечении варикозной болезни к концу этого периода, своего рода стандартом стали: операция ТрояноваТренделенбурга, удаление ствола БПВ (МПВ) по Бэбкоку, надфасциальная перевязка перфорантных вен по Кокетту или их субфасциальная перевязка по Линтону, удаление варикозно расширенных притоков по Нарату.

Сохраняющийся высокий процент рецидивов после операций по поводу варикозной болезни, неудовлетворённость от этих вмешательств при хронической венозной недостаточности и частое выявление рефлюкса по глубоким венам по данным флебографий придало импульс к появлению и развитию хирургических вмешательств на глубоких венах.

Для усиления деятельности мышечного насоса голени при первичном варикозном расширении вен Askar (1965) предложил производить ушивание глубокой фасции по задней поверхности голени, а при ПТБ производил фасциотомию по задней поверхности верхней трети голени.

А.В. Покровский с соавт. (1986) модифицировали операцию субфасциальной перевязки коммуникантных вен, дополнив её одновременным ушиванием краев рассеченной фасции в виде дупликатуры.

С целью ликвидации рефлюкса крови из глубоких вен голени и улучшения дренажной функции «мышечно-венозной помпы» голени А.Н.Веденским в 1975 году была предложена надлодыжечная резекция задних большеберцовых вен на протяжении 5-6 см.

А.Н.Веденским в 1988 году была внедрена оригинальная методика дистанционной окклюзии задних большеберцовых вен. Она позволяет ликвидировать ретроградный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и по реканализованным берцовым венам, тем самым ограничивая распространение гипертензии в зону трофических расстройств. В 1980 году В.С. Савельевым предложен комплекс оперативных вмешательств при ПТБ, объединенных общим названием – операция разобщения. С внедрением в клиническую практику этих вмешательств, создались предпосылки к проведению лечения посттромботической болезни, в свете профилактики тяжелых трофических расстройств.

Основателем реконструктивной хирургии вен по праву можно считать уругвайского хирурга E.Palma. В 1958 году им был предложен способ шунтирования при односторонних окклюзиях подвздошных вен, путем перемещения большой подкожной вены здоровой конечности на противоположную сторону и соединением её дистального конца с бедренной веной ниже участка окклюзии. Техника наложения шунта в поперечном положении, в проекции путей естественной компенсации оттока крови по коллатералям, приводила к улучшению состояния больной конечности. Однако, первые результаты показали, что послеоперационный период часто осложнялся тромбозами, не обеспечивая надежность и долговременность функционирования шунта, что стало приводить к воздержанию от таких операций.

Предотвращение тромбоза шунта было достигнуто принципиально новыми подходами: формирование шунта достаточного диаметра (не менее 7 мм), создание градиента давления путем перевязки вен, обеспечивающих коллатеральный отток на больной конечности, снижение травматичности и продолжительности основного вмешательства, ранняя активизация больных и раннее назначение антикоагулянтов (А.Н. Веденский и соавт.,1998).

В 1954 г R. Warren, T. Thayer впервые сообщили о реконструктивной операции при окклюзии бедренной вены. У семи пациентов было выполнено шунтирование с формированием анастомоза между подколенной и БПВ и перемещения последней в межмышечное пространство под глубокую фасцию. В 1970 г. E. Husni модифицировал эту операцию, оставив БПВ in situ.

Стремление к восстановлению клапанной функции реканализованных глубоких вен проявилось в увлечении идеей формирования искусственных клапанов. Искусственный клапан предлагали создавать из алло- и гетерогенных материалов (твердой мозговой оболочки, аллогенных створок пульмональных и трикуспидальных клапанов, титановых и платиновых колец).

B. Eiseman и W. Malette (1953), Э.И. Сепп (1974), А.А. Алексеенко и В.М. Лещенко (1974), Р.П. Зеленин (1976) предлагали создавать клапан инвагинацией нижележащего сегмента в вышележащий. Г.Г. Караванов (1973), В.Б. Гервазиев (1978) инвагинировали в просвет магистральной вены культю её крупного притока. В 1964-65 гг. N.D. Psathakis предложил весьма оригинальный метод создания экстравазального механизма, устраняющего рефлюкс по бедренно-подколенному сегменту.

Основу методики составляет перемещение сухожилия нежной мышцы между подколенной артерией и веной с подшиванием его к двуглавой мышце, в расчете на предупреждение рефлюкса крови по подколенной вене за счет её сдавления мышцей при ходьбе. В последующем методика была усовершенствована и отличалась тем, что вместо сухожилия использовалась силиконовая полоска, индифферентная к тканям.

Почти одновременно последовали различные попытки восстановления клапанной функции реканализованных глубоких вен за счет создания интравенозного клапана. Были разработаны П-образные швы, конусовидно суживающие просвет вены, прошивание атравматичной нитью и перевязка половины просвета бедренной вены в двух местах на расстоянии, равном ширине просвета, прошивание вены танталовыми скрепками по дуге (П. Бранзеу, Ж. Руссо, 1960, Р.П. Зеленин, 1967). Основными недостатками данных методик явились сужение просвета вены и тугоподвижность созданных створок клапанов.

Одним из серьёзных достижений в реконструктивной хирургии вен является разработка оперативных вмешательств, восстанавливающих клапанную функцию реканализованных глубоких вен путем переориентирования оттока крови в магистральные поверхностные и глубокие вены, сохранившие полноценные клапаны.

В современной литературе подобного рода вмешательства обычно называются «valvular transposition» – перемещение клапанов (А.Н. Веденский, 1975, R.L. Kistner, 1979). Одним из наиболее распространенных методов является создание анастомоза между проксимальным отделом большой подкожной вены и бедренной вены после её резекции вблизи слияния с глубокой веной бедра. Полноценные клапаны БПВ при этом препятствуют ретроградному кровотоку в дистальном направлении.

При невозможности выполнения реконструктивной операции посредством транспозиции клапанов, наиболее рационально – восстановление их функции путем свободной пересадки. Воплощенная в экспериментальных работах 60-х годов (G. Wadell, 1964, A. McLachlin, 1965) идея восстановления клапанной функции магистральных вен посредством аутотрансплантации клапанов, нашла клиническое применение в 80-е годы.

Показанием к операции является выраженный патологический рефлюкс крови по глубоким венам нижних конечностей с декомпенсированной ХВН, устойчивой к традиционным консервативным и хирургически методам лечения. Чаще всего в таких случаях для нивелирования венозной гипертензии областью пересадки клапана избирается бедренная вена, вблизи устья глубокой вены бедра.

Специалисты, обладающие большим опытом применения данных операций, считают, что более рационально – вос-

становление клапанной функции подколенной вены (S.Raju, P.Labas, В.В.Сабельников). Все авторы единодушны в том, что свободная пересадка клапанов может быть успешной и должна сопровождаться существенным улучшением венозного оттока. Основным фактором, ограничивающим применение данного метода, является несовпадение диаметров аутотрансплантата и замещаемого сегмента, что создает предпосылки к тромбообразованию.

С целью восстановления функции, относительно недостаточных клапанов при варикозной и посттромботической болезнях, предложены методики как их интравазальной, так и экстравазальной коррекции (R.L.Kistner,1988, А.Н.Веденский,1976).

Основоположником прямых вмешательств на створках клапанов – вальвулопластики – по праву является R.L. Kistner (1968). В настоящее время эти работы не утратили своих перспектив и продолжаются, в том числе и в России. Внедряются новые способы вальвулопластики, разработаны специальные приспособления, облегчающие вальвулопластику (И.М.Игнатьев, Р.А. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, 2010).

Дальнейшее развитие флебологии неотделимо от метода ультразвуковой диагностики заболеваний вен. Практическое применение метода связано с приоритетной и общепризнанной разработкой нашего соотечественника С.Я. Соколова в ультразвуковой промышленной дефектоскопии (1929, 1935).

Первые сообщения об ультразвуковом исследовании венозной системы появились в 70-х годах ХХ столетия (F.E. Barber et al., 1974). Однако настоящая революция произошла после технического осуществления идеи оценки кровотока, основанной на эффекте Допплера. С появлением ультразвукового ангиосканирования с цветовым картированием потоков крови и допплерографией стало возможным изучение анатомии венозной системы каждого конкретного больного, отношения вен к другим анатомическим структурам, определение времени и протяженности рефлюкса крови по ходу ствола БПВ, а также изучение функционального состояния перфорантных вен. Ультразвуковое дуплексное (триплексное) ангиосканирование очень быстро превратилось в “золотой стандарт” исследования венозной сети. Это первый метод, позволяющий неинвазивно осуществить функциональное и анатомическое исследование одномоментно. Многие авторы утверждают, что информативность УЗАС превосходит флебографию и сравнима с тщательным исследованием во время операции.

Высоко значение этого метода в исследовании рецидивного варикозного расширения вен.

Этот метод позволяет выявить источник возможного рецидива и принять необходимые меры ещё до развития клинической картины рецидива.

Однако, несмотря на все преимущества, практическая ультразвуковая диагностика сегодня всё ещё страдает рядом недостатков. Не касаясь технических аспектов применяемой аппаратуры и компьютерного обеспечения, хочется выделить два из них. Это, прежде всего, субъективизм исследования и неоднозначность трактовки той или иной клинической картины разными специалистами. Вторым, на наш взгляд, недостатком, является частая интерпретация полученных ультрасонографических данных в отрыве от клинической картины. При этом, «вера» результатам инструментального исследования зачастую необоснованно превышает доверие к клиническим данным, что в конечном итоге может вести к ошибкам в тактике лечения больного.

Поиск возможностей минимизировать операционную травму, а то и вовсе обойтись без операции, привел к идее внутрисосудистого воздействия. Ретроспективно рассматривая различные способы воздействия на вену изнутри, можно выделить несколько ключевых этапов.

В начале 19 века лечение варикозного расширения вен по способу Fricke заключалось в проведение иглой в вену нитки и оставление её внутри сосуда для дальнейшего развития флебита и закрытия просвета вены.

Склеротерапия, как метод воздействия на интиму вены химических веществ, появилась после изобретения шприца в 1851 году Charl Gabriel Pravatz. Pravatz, для получения асептического флебита, вводил полуторохлористое железо, другие врачи – хлорал-гидрат, карболовую кислоту, йодтанниновый раствор, растворы соды.

Современный этап развития склеротерапии начинает отсчёт с появления в 1946 г. натрия тетрадецилсульфата – первого реально безопасного препарата, лишенного многих побочных действий. Становление компрессионной склеротерапии во многом обязано работам известного флеболога профессора W.G.Fegan, определившего в шестидесятых годах ХХ века основные принципы этого метода. Но настоящий прорыв в использовании склеротерапии произошёл после изобретения итальянским профессором L.Tessari способа получения микропенной формы препарата. Микропена, распространяясь по сосуду, вытесняет кровь и «обволакивает» изнутри интиму, обеспечивая тем самым тесный и длительный контакт с ней. Кроме этого, микропена прекрасно визуализируется при ультразвуковом сканировании, что позволяет контролировать её распространение. Практически сразу, микропена по методу L.Tessari стала использоваться для склерооблитерации стволов БПВ и МПВ, заменив, в некоторых случаях, кроссэктомию и стриппинг. К сожалению, в этом варианте склеротерапия не оправдала многих надежд и не стала стандартом лечения ВРВНК. Число реканализаций, после проведенной склеротерапии, практически обрекает пациента на обязательные повторные склеротерапии тех же венозных сегментов с интервалами от нескольких месяцев до нескольких лет.

Рефлюкс по магистральным подкожным венам, без их удаления, пытались устранять и с помощью физических факторов. В 1950-х годах K.Firt, L.Heigal, D.Jrivora был предложен метод электрокоагуляции, основанный на коагулирующем действии токов высокой частоты. Электрокоагуляция варикозно-трасформированных вен достигалась при помощи моноактивных и биактивных электродов, подключенных к аппарату диатермии. Вызванный электродами ожог венозной стенки через процесс асептического воспаления завершался фиброзом и рубцеванием. В последующем метод был усовершенствован различными исследователями (С.Р. Лампер 1964—1969, В.Г. Ершов 1968, 1971 и др.). В настоящее время метод электрокоагуляции применяется редко, в связи с частыми осложнениями и рецидивами.

Применение внутренней подсветки – диафаноскопии, трансиллюминации с целью визуализации расположения и хода в подкожной клетчатке вен, способствовало созданию новой техники удаления варикозных вен – трансиллюминационной флебэктомии (ТИФЭ). Технология, разработанная в 1998 году американским флебологом G.Spitz совместно с компанией “Smith & Nephew”, интересна не только возможностью трансиллюминационной визуализацией вариксов, но и такими техническими особенностями, как система гидропрепаровки тканей и орошения, наличие мощного резектора на шейвере. Все эти технические новшества объединены в аппарате TriVex, а полный перевод методики на разные языки обязательно вкючает в себя такие понятия, как «усиленная» (powered – англ., kraftangetriebenen – нем.), «механическая, автоматическая» (motorizada – исп.), «электрическая» (elektrique – франц.). Трансиллюминационный визуальный контроль расположения вены во время операции, контроль самого процесса ее фрагментарного удаления позволяет достичь минимизации количества и длины проколов кожи и значительной экономии времени операции. Отрицательной стороной метода является его относительно высокая травматичность: часто наблюдается повреждение ветвей кожных нервов, лимфатических сосудов и образование обширных гематом.

Консервативная терапия, на протяжении длительного времени, рассматривалась как элемент предоперационной подготовки, либо как часть послеоперационной реабилитационной программы у пациентов с ХЗВНК. Однако в последнее десятилетие произошел, в буквальном смысле слова, переворот в отношении использования фармакотерапии у такой категории больных. Внедрение в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов поливалентного механизма действия (Антистакс, Детралекс, Флебодиа, Вазокет и др.) позволило устранить целый ряд патологических проявлений ХЗВНК. При этом следует учитывать, что назначение фармакотерапии должно быть взвешенными, а период её использования четко ограничен реализацией той или иной задачи лечения.