Глава 5. Особенности эндовенозной лазерной облитерации при различных вариантах распространения патологических рефлюксов (Совместно с В.И.Ченом).

Современные подходы к хирургическому лечению ВРВНК предполагают устранение пораженных и сохранение функционально состоятельных венозных сегментов. Такой подход диктуется не только требованиями «разумной достаточности». Сохранённые работоспособные венозные сегменты могут понадобиться пациенту в дальнейшей жизни в качестве пластического материала, если возникнет необходимость выполнения реконструктивных вмешательств на артериальной системе.

При осмотре пациента для определения протяженности поражения поверхностных вен и планирования объёма оперативного вмешательства необходимо: во-первых, выявить источник рефлюкса крови (для БПВ – это чаще всего остиальный клапан), во-вторых, определить путь, по которому избыточная кровь возвращается в глубокую венозную систему. Как правило, из ствола БПВ рефлюкс «уходит» в дистально расположенный варикозно расширенный приток и далее дренируется в глубокую систему вен через перфорантную вену (вены). Таким образом, при подготовке к оперативному вмешательству на поверхностных венах по поводу ВРВНК следует вычленить три составных звена цепи патологической флебогемодинамики:

• источник (источники) рефлюкса
  
• маршрут (маршруты) распространения рефлюкса
  
• каналы возврата крови в систему глубоких вен
  

Для БПВ источником рефлюкса, как правило, служит недостаточный остиальный клапан. При состоятельном остиальном клапане источником рефлюкса могут служить проксимально расположены перфорантные вены или варикозно расширенные притоки, переполняющие ствол БПВ избыточным объёмом крови. Возникший обратный ток крови по стволу БПВ распространяется дистально до тех пор, пока не встретится с первым состоятельным клапаном. Там он перенаправляется в ближайший приток с недостаточными клапанами. По маршруту распространения избыточного объёма крови (рефлюкса) формируется варикозная трансформация притоков. Из такого притока кровь через перфорантные вены вновь попадает в глубокую венозную сеть. Схема «кругооборота» крови при варикозной болезни представлена на рисунке 27.

При планировании хирургического лечения ВРВНК, необходимо представлять цельную схему патологической циркуляции избыточного объёма крови у данного больного. Поэтому в заключение ультразвукового ангиосканирования или осмотра хирурга такая состоящая из трёх узловых частей схема должна быть представлена обязательно.

Не вызывает сомнений необходимость хирургического устранения патологических источников рефлюкса. При этом перфорантные вены, дренирующие рефлюкс в глубокую систему вен, на начальных стадиях ВРВНК выполняют функцию разгрузки поверхностной венозной сети и не требуют устранения. Лишь по прошествие времени, когда в результате длительной перегрузки возникает клапанная недостаточность перфорантных вен, они подлежат ликвидации.

Рис. 27. Трёхзвенная схема патологического рефлюкса крови в бассейне БПВ.