5.4. Диагностика тромбоэмболии легочных артерий
- ← 5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен
- Содержание
- → 5.5. Лечебная тактика при тромбоэмболии легочных артерий
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — частое и потенциально летальное осложнение тромбоза глубоких вен, возникающее в результате отрыва и миграции тромба из места первичной локализации в легочное сосудистое русло. Согласно исследованиям, годичная частота развития ТЭЛА составляет 0,1% в общей популяции и достигает 60—80% у пациентов с тромбозом глубоких вен. В странах Евросоюза регистрируется около 400 тысяч ТЭЛА в год, в США — около 200 тысяч. Однако точная распространенность этого осложнения неизвестна в связи с отсутствием возможности его кодирования по принятой в настоящее время международной статистической классификации болезней и причин смерти 9 пересмотра. Наиболее точные данные предоставляют патологоанатомические вскрытия, по результатам которых ТЭЛА диагностируется в 5,7% случаях. Общая летальность при этой патологии превышает 30%. Массивная ТЭЛА в качестве причины внезапной смерти занимает второе место после остановки кровообращения вследствие сердечных заболеваний и третье место среди причин смерти населения.
В 90% случаев источником тромбоэмболов служат глубокие вены нижних конечностей, а также тазовые, почечные и нижняя полая вены (бассейн нижней полой вены). Тромбоз вен верхних конечностей осложняется ТЭЛА значительно реже. По данным регистра ICOPER, тромбоз правых отделов сердца, выявленный при эхокардиографическом исследовании, явился источником тромбоэмболов у 3,8% из 1113 больных ТЭЛА. Аналогичные результаты были получены М. Ogren и соавт. (2005) на основании 23 796 аутопсий: частота тромбоза правых отделов сердца, осложненного ТЭЛА, составила 4%. Согласно опыту Пироговского центра, правые отделы сердца становились источником тромбоэмболов в 3% случаев.
Наиболее эмболоопасными являются флотирующие тромбы, которые прикрепляются к стенке вены лишь частично, в зоне основания, и свободно колеблются в просвете сосуда с током крови. Любое изменение венозного давления — физическое усилие, переход из горизонтального положения в вертикальное, ходьба, дефекация и т. д. — может привести к отрыву и дислокации тромба в артерии легких. Согласно собственным данным, флотация выявлялась у четверти больных (26%) с верифицированной ТЭЛА.
Клиническая манифестация ТЭЛА зависит от величины тромба и уровня поражения легочного русла, а также индивидуальных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. При закупорке крупным эмболом легочного ствола, правой и левой главных легочных артерий возможно развитие тяжелых гемодинамических нарушений, вплоть до шока и остановки кровообращения. Мелкие тромбы мигрируют дистальнее, вызывая различной степени выраженности респираторные и гемодинамические расстройства, а впоследствии — инфаркты легочной ткани и вторичную пневмонию. Более чем в половине случаев ТЭЛА протекает бессимптомно, однако даже при наличии клинической симптоматики проявления этого осложнения весьма вариабельны, что существенно затрудняет постановку диагноза. На сегодняшний день проблема поздней диагностики ТЭЛА остается одной из наиболее общих и серьезных медицинских проблем. Частота невыявленной при жизни ТЭЛА у умерших в многопрофильном стационаре достигает 12—15%.
Клинические проявления ТЭЛА
Классические проявления ТЭЛА, такие как внезапное появление одышки, болей в грудной клетке и гипоксемии, возникают относительно редко. Значительно чаще клиника проявляется различными минорными признаками, весьма разнообразными и индивидуальными, которые могут симулировать другую патологию или маскироваться симптоматикой основного заболевания. Исследования, посвященные внезапной смерти при ТЭЛА, показывают, что неспецифические проявления могут беспокоить пациентов в течение дней и даже недель, но в большинстве случае остаются нераспознанными.
Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы и признаки:
одышка — 80%
боль в грудной клетке по типу плеврита — 52%
боль за грудиной — 12%
кашель — 20%
кровохарканье — 11%
синкопе — 19%
тахипноэ l20 в минуту — 70%
тахикардия l100 в минуту — 26%
признаки тромбоза глубоких вен — 15%
лихорадка l38,5°C — 7%
цианоз — 11%.
При этом следует отметить, что сопоставимая частота указанных симптомов наблюдается и при документированном отсутствии ТЭЛА.
При оценке клинической вероятности ТЭЛА следует учитывать не только состояние пациента, но и наличие факторов, предрасполагающих к развитию венозных тромбоэмболических осложнений:
Факторы, имеющие высокое прогностическое значение (ОР > 10):
перелом бедра или голени;
протезирование бедренного или коленного сустава;
большая хирургическая операция;
большая травма;
повреждение спинного мозга.
Факторы, имеющие умеренное прогностическое значение (ОР 2—9):
артроскопическая операция на коленном суставе;
катетеризация центральной вены;
химиотерапия;
хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
заместительная гормональная терапия;
злокачественное новообразование;
прием оральных контрацептивов;
паралич;
беременность и ранний (до 6 недель) послеродовый период;
венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
тромбофилия.
Факторы, имеющие низкое прогностическое значение (ОР < 2):
постельный режим > 3 суток;
длительное сидячее положение (например, авиаперелет);
пожилой возраст;
лапароскопическая операция;
ожирение;
дородовый период;
варикозное расширение вен.
Таблица 5.2. Модифицированный индекс Geneva
Согласно нашим собственным наблюдениям, средний возраст пациентов с прижизненно диагностированной ТЭЛА составлял 57 ± 16 лет; в подавляющем большинстве случаев (94%) больные имели тот или иной фактор риска или их сочетание. Наиболее часто выявлялись хроническая сердечная недостаточность (36%), тромбоз глубоких вен и/или венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (26%), ожирение (25%), онкологические заболевания (22%), варикозное расширение вен (21%), постельный режим (17%). Доля травм, оперативных вмешательств и неврологических заболеваний в спектре причин ТЭЛА оказалась существенно ниже — в частности, большая травма была ответственна за 7%, большая хирургическая операция — за 6%, а парез или плегия — за 9% тромбоэмболических осложнений, однако лишь при условии адекватной профилактики тромбообразования.
У больных с подозрением на ТЭЛА ее клиническую вероятность можно оценить с помощью шкал риска (табл. 5.2 и 5.3).
Следует отметить, что данные шкалы демонстрируют приблизительно одинаковую чувствительность в случае низкой и умеренной вероятности ТЭЛА, однако для выявления больных высокого риска шкала Geneva более эффективна — по нашим наблюдениям ее прогностическая точность более чем в два раза превосходила Wells (27% ответов «высокая вероятность» против 13% соответственно, при наличии верифицированной ТЭЛА).
Таблица 5.3. Индекс Wells
Методы диагностики ТЭЛА
Стандартные методы диагностики, входящие в программу обязательного госпитального обследования больного, в лучшем случае позволяют определить лишь косвенные признаки перегрузки/повреждения правых отделов сердца.
Электрокардиография. Изменениями ЭКГ, характерными для ТЭЛА, являются: синдром SIQIII (или SIQIIITIII) — глубокие зубцы S в I стандартном отведении и зубцы Q в сочетании с отрицательными зубцами Т (или без них) в III стандартном отведении; блокада правой или передней ветви левой ножек пучка Гиса; отрицательные Т в грудных отведениях V1-V4 (рис. 5.9); подъем или депрессия сегмента ST в грудных отведениях; высокий (l2,5 мм) остроконечный зубец Р во II стандартном отведении. Данные изменения неспецифичны и могут наблюдаться у больных с различной острой и хронической сердечно-легочной патологией. Следует также отметить, что ЭКГ при субмассивной и даже массивной ТЭЛА может оставаться нормальной. Изменения на ЭКГ, по данным нашего исследования, отсутствовали у 20% пациентов, а характерный синдром SIQIII отмечался не более чем у 33%, не имея четких корреляций с массивностью поражения легочного сосудистого русла.
Рентгенография органов грудной клетки. Наличие легочной гипертензии можно заподозрить по следующим признакам: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца, обеднение сосудистого рисунка и дисковидные ателектазы. Наиболее часто на рентгенограммах выявляются инфильтративные изменения на стороне поражения, характерные для инфаркт-пневмонии, которые появляются спустя 5—7 дней после развития заболевания. По нашим данным частота диагностики инфаркт-пневмонии при нативном КТ-исследовании (до внутривенного введения контраста) у больных ТЭЛА составила 36%. Количество инфаркт-пневмоний у одного больного колебалось от 1 до 5, наиболее часто обнаруживали 2 участка. У подавляющего большинства пациентов (90%) с инфаркт-пневмонией выявляли поражение сегментарных и субсегментарных артерий, и только у 10% больных — главных и долевых, при отсутствии поражения мелких ветвей легочных артерий. Рис. 5.9. ЭКГ-признаки ТЭЛА: S1QIII—TIII, отрицательный зубец Т в отведениях VI—V3 у больной с эмболией правой и левой главных легочных артерий.
Рис. 5.9. ЭКГ-признаки ТЭЛА: S1QIII—TIII, отрицательный зубец Т в отведениях VI—V3 у больной с эмболией правой и левой главных легочных артерий
Эхокардиография. Ультразвуковыми признаками перегрузки и дисфункции правых отделов сердца являются: дилатация правого желудочка (иногда в сочетании с дилатацией правого предсердия), гипокинез свободной стенки правого желудочка, повышение давления в правых отделах сердца и легочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и трикуспидальная регургитация l2 степени. Кроме этого, данный метод позволяет выявить тромбоз правых камер сердца (рис. 5.10), а также оценить функцию миокарда левого желудочка, состояние клапанов и центральных сосудов, что чрезвычайно важно при дифференциальной диагностики ТЭЛА и сердечной патологии. Вместе с тем, эхокардиография, как и ЭКГ, не позволяет отличить острую перегрузку правых отделов сердца от хронической.
Рис. 5.10. Эхокардиография: тромб в правом предсердии, размером 4,7 Ѕ 2,0 см как источник ТЭЛА, исходящий из нижней полой вены и пролабирующий в правый желудочек во время диастолы. RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек
Следует отметить, что изменения эхокардиографических характеристик выявляются у большинства больных ТЭЛА (у 78%, согласно результатам исследований, выполненных в Пироговском центре). Наиболее частым диагностическим признаком является легочная гипертензия: в 55% случаев нами было выявлено повышение систолического и в 70% — повышение среднего давления в легочной артерии — последнее, по данным литературы, коррелирует с результатами инвазивного мониторинга легочной гемодинамики в острый период ТЭЛА. Дилатацию правого желудочка установили у 52%, правого предсердия — у 45% больных. Трикуспидальная регургитация l2 степени была выявлена в 45%, а расширение нижней полой вены — в 22% наблюдений. Вместе с тем, у 20% пациентов увеличения правых отделов сердца и признаков легочной гипертензии — главных ультразвуковых симптомов ТЭЛА — не определялось.
Нужно учитывать, что перечисленные изменения могут иметь характер, вторичный по отношению к нарушению функции левого желудочка и/или митрального клапана, а также хроническим легочным заболеваниям: до половины больных ТЭЛА, находившихся на лечении в НМХЦ им. Н. И. Пирогова, страдали ишемической болезнью сердца, 20% ранее переносили инфаркты миокарда и 18% имели хроническое легочное сердце.
Неспецифичность инструментальных данных, а иногда и отсутствие перечисленных диагностических признаков, требуют применения специальных методов исследования, включающих определение D-димера, маркеров перегрузки и некроза миокарда, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, компьютерную томографию легких с контрастированием легочной артерии, инвазивную ангиографию.
Д-димер является продуктом распада фибриногена, и его количественное содержание в плазме крови прямо коррелирует с активностью процессов тромбообразования. Существует несколько способов определения концентрации Д-димера, различающихся по чувствительности и специфичности. Пример наиболее часто используемых техник и тест-систем приведен в таблице 5.4.
Нормальный уровень Д-димера с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии ТЭЛА. Вместе с тем, повышенное его содержание может определяться и при других патологических состояниях — активном воспалении, инфекционных заболеваниях, сердечной недостаточности, злокачественных новообразованиях, ДВС-синдроме, травме и др. Поэтому говорят, что Д-димер обладает высоким отрицательным и низким положительным прогностическим значением. Это означает, что отрицательный результат позволяет с высокой достоверностью исключить наличие ТЭЛА, но положительный результат не может считаться верификацией диагноза и требует дальнейшего обследования больного. Вместе с тем следует помнить и о возможности ложноотрицательного результата. По нашим наблюдениям нормальный уровень Д-димера отмечался у 4% пациентов с верифицированной ТЭЛА. В общей сложности нормальное содержание Д-димера позволяет исключить диагноз примерно у 30% больных с низкой и средней клинической вероятностью наличия тромбоэмболических осложнений без проведения каких-либо дополнительных диагностических мероприятий. Но в тех случаях, когда наличие ТЭЛА высоковероятно, отрицательный результат теста не должен служить причиной прекращения диагностического поиска.
Уровень Д-димера, свидетельствующий в пользу острого венозного тромбоза и ТЭЛА, составляет более 500 мкг/л.
Мозговой натрийуретический пептид (МНП) и N-концевой фрагмент его предшественника (NT-проМНП). Повышение значений этих показателей в плазме крови коррелирует с тяжестью дисфункции сердечной мышцы и ассоциируется с увеличением смертности при ТЭЛА. Пороговыми значениями этих маркеров, применяемыми для стратификации риска, являются: для МНП — 90 пг/мл, для NT-проМНП — 500 пг/мл.
Таблица 5.4. Характеристика различных методов определения Д-димера
Сердечные тропонины Т и I являются маркерами некроза миокарда. Обнаружение их в кровотоке свидетельствует об остром повреждении сердца и значительном увеличении ТЭЛА-ассоциированного риска смерти. По данным мета-анализа 2007 года, в котором изучались исходы 1985 пациентов с ТЭЛА, повышенные титры тропонинов ассоциировались более чем с 9-кратным увеличением госпитальной летальности, в том числе и с 6-кратным возрастанием риска смерти в подгруппе гемодинамически стабильных пациентов. Пороговым значением для тропонина Т является 0,1 нг/мл, для тропонина I — 0,4 нг/мл.
Окончательную верификацию диагноза производят при помощи непосредственной визуализации перфузии легочной ткани и магистрального легочного кровотока.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких заключается во введении в кровь радионуклидного препарата (альбумина, меченного технецием-99m) и регистрации его распределения в паренхиме легких. Препарат оседает на стенках легочных капилляров, позволяя получить представление о состоянии тканевого кровотока. При ТЭЛА частицы альбумина не могут проникнуть за зону тромботической окклюзии, и на финальном изображении появляются дефекты перфузии (рис. 5.11). Характерным признаком ТЭЛА являются участки пониженной радиоактивности треугольной формы в двух и более сегментах. Само по себе наличие зон гипоперфузии неспецифично для ТЭЛА и может наблюдаться при заболеваниях, сопровождающихся реактивной вазоконстрикцией. Повысить чувствительность метода помогает одновременное определение легочной вентиляции с помощью газообразного радионуклидного агента (ингаляционный препарат технеция-99m, ксенон-133). Картина истинной ТЭЛА характеризуется вентиляционно-перфузионным несоответствием, при котором дефекты перфузии сохраняют нормальные вентиляционные показатели. Сцинтиграфия легких — это точный и безопасный метод диагностики. Наличие единичного дефекта перфузии, обладающего нормальной вентиляцией, с высокой вероятностью (88%) подтверждает диагноз ТЭЛА. Доза рентгеновского облучения при использовании альбумина, меченного технецием-99m, составляет 1,1 мЗв (для сравнения: при обычном рентгеновском обследовании доза облучения колеблется около 0,05 мЗв).
Рис. 5.11. Перфузионная сцинтиграфия легких: множественные инфаркты легких
Рис. 5.12. Мультидетекторная спиральная КТ: инфаркт-пневмония правого легкого
Мультидетекторная спиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием легочной артерии — еще один высокоточный метод верификации диагноза, позволяющий визуализировать легочный кровоток вплоть до субсегментарного уровня. Чувствительность и специфичность метода составляют 83% и 96% соответственно. Технически он заключается во введении контрастного препарата в периферическую или центральную вену и получении серии изображений во время заполнения контрастом системы легочной артерии. Параллельно определению патологии легочных артерий, метод позволяет определить изменения и в легочной ткани (рис. 5.12). Наличие тромба в артерии сегментарного и более крупного калибра (рис. 5.13, 5.14) может считаться подтверждением диагноза.
Рис. 5.13. Мультидетекторная спиральная КТ: тромбоэмболия левой главной легочной артерии
Информация, полученная таким способом, совпадает с данными эндоваскулярной ангиопульмонографии, однако, по сравнению с последней, МСКТ более безопасна ввиду малой инвазивности и потому может использоваться для оценки эффективности лечения. В частности, таким образом в Пироговском центре отслеживали динамику объема тромботических масс после выполнения тромболитической терапии, наблюдая их выраженное уменьшение у 77% пациентов. В учреждениях, где возможны оба метода диагностики, рекомендуется предпочесть выполнение МСКТ. Доза рентгеновского облучения при этом составляет 2—6 мЗв.
Рис. 5.14. Мультидетекторная спиральная КТ: тромб в долевой артерии
Ангиопульмонография — это метод инвазивной диагностики состояния легочного кровотока и правых отделов сердца. Контрастное вещество вводится эндоваскулярным способом, путем заведения диагностического катетера в правый желудочек. К ангиографическим признакам ТЭЛА относится наличие тромба в легочной артерии и ее ветвях, обеднение сосудистого рисунка или «ампутация» ветви легочной артерии (рис. 5.15). Данным способом можно визуализировать тромбы до 1—2 мм в диаметре. Для характеристики тяжести ТЭЛА в Европе применяется балльная шкала Miller, в США — шкала Walsh. Нормальные результаты ангиопульмонографии позволяют достоверно исключить диагноз.
Рис. 5.15. Контрастная ангиопульмонография: окклюзия верхнеи среднедолевых артерий справа и нижнедолевой артерии слева
Несмотря на то, что этот метод признан «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, риск, связанный с процедурой, и трудность интерпретации результатов правой вентрикулографии привели к постепенному вытеснению ангиопульмонографии другими методами — мультидетекторной КТ, эхокардиографией и лабораторному определению маркеров тромбообразования.
В подавляющем большинстве случаев для установления диагноза достаточно неинвазивного обследования.
Более подробно собственный клинический материал, на который приводятся ссылки в данном разделе, представлен в таблице 5.5.
Таблица 5.5. Характеристика больных ТЭЛА, находившихся на лечении в НМХЦ им. Н. И. Пирогова в 2007—2010 гг.
Таблица 5.6. Диагностические критерии, позволяющие подтвердить наличие ТЭЛА у больных без стойкой артериальной гипотензии или шока
Диагностические критерии ТЭЛА у больных без стойкой артериальной гипотензии и шока представлены в таблице 5.6.
Стратегии диагностики ТЭЛА
Тромбоэмболия легочной артерии — междисциплинарная проблема, с которой сталкиваются специалисты как хирургического, так и терапевтического профиля. Как показывает опыт Пироговского центра, в условиях многопрофильного стационара оправдана тактика рутинной визуализации легочного кровотока у пациентов с верифицированным тромбозом глубоких вен: при таком подходе ТЭЛА выявляется в 60—80% случаев, включая ее малосимптомные и бессимптомные варианты. При подозрении на ТЭЛА у больных, находящихся в терапевтических и реанимационных отделениях, диагностическую стратегию целесообразно выбирать исходя из оценки клинической вероятности тромбоэмболических осложнений. При высокой вероятности ТЭЛА следует предпочесть наиболее эффективные методы диагностики — компьютерную томографию с контрастированием легочной артерии, сцинтиграфию легких или инвазивную ангиопульмонографию; уровень Д-димера при этом будет иметь лишь вспомогательное значение. Одновременно с верификацией диагноза следует производить поиск возможного источника тромбоэмболов методами цветового дуплексного сканирования и эхокардиографии. При подозрении на тромбоз нижней полой вены подтвердить диагноз помогает инвазивная или неинвазивная (компьютерная) каваграфия.
В случае низкой или умеренной клинической вероятности ТЭЛА возможно начать диагностику с определения уровня Д-димера, а визуализацию легочного кровотока проводить лишь в случае его повышения.
Рис. 5.16. Алгоритм диагностики ТЭЛА при отсутствии стойкой артериальной гипотензии или шока
Рис. 5.17. Алгоритм диагностики ТЭЛА при стойкой артериальной гипотензии или шоке
Для аккуратной стратификации риска и выбора тактики ведения у пациентов с доказанной ТЭЛА следует оценить функцию правого желудочка и степень повреждения миокарда, в связи с чем алгоритм обследования должен включать эхокардиографию и определение уровня сердечных тропонинов.
При наличии тромбоэмболических осложнений в отсутствие факторов риска желательно дообследование на предмет заболеваний, характеризующихся патологией свертывания крови — в первую очередь, тромбофилий и злокачественных новообразований.
В целом, диагностические алгоритмы, основанные на клинической вероятности наличия ТЭЛА и тяжести состояния пациента, которые применяются в Пироговском центре, соответствуют международным стандартам диагностики ТЭЛА и представлены на рис. 5.17.
Оценка клинического исхода ТЭЛА
Наиболее сильным предиктором ранней смертности при ТЭЛА является наличие шока и стойкой артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.). Госпитальная летальность среди пациентов с нестабильной гемодинамикой превышает 15%.
Для более точной стратификации риска 30-дневной летальности при ТЭЛА широко используется индекс PESI (Pulmo nary Embolism Severity Index) — шкала, подразделяющая пациентов на 5 групп риска. Ее применение подразумевает анализ ряда характеристик, приведенных в таблице 5.7.
Можно использовать и упрощенный вариант этой шкалы, продемонстрировавший сопоставимую прогностическую точность (таблица 6):
Обе шкалы обладают высоким отрицательным прогностическим значением (97,5% и 99% соответственно) и весьма умеренным положительным (10,9% в обоих случаях).
Существуют данные, согласно которым некоторые клинические и лабораторно-инструментальные характеристики ассоциируются с худшим краткосрочным прогнозом, а именно — смертью, рецидивом ТЭЛА, развитием тяжелых гемодинамических и респираторных нарушений, сердечных аритмий, необходимости в продленной интенсивной терапии в течение 5 дней после постановки диагноза. К предикторам неблагоприятного исхода в отсутствие шока и гипотензии относятся пожилой возраст, тахикардия, повышенные титры сердечных тропонинов и перегрузка правого желудочка по данным эхокадиографии.
Таблица 5.7. Индекс оценки тяжести ТЭЛА PESI
Таблица 5.8. Упрощенный индекс оценки тяжести ТЭЛА sPESI
Заключение
В основе диагностики ТЭЛА лежит клиническое подозрение, базирующееся на сочетании симптомов и факторов риска. Признаки острой дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ), возникающие внезапно после перемены положения тела или физического усилия, являются наиболее характерными симптомами этой патологии, и в особенности — если они сопровождаются необъяснимыми эпизодами синкопе или гипотонии. Вероятность ТЭЛА существенно возрастает при наличии у больного факторов риска, в частности — тромбоза глубоких вен. Вместе с тем, неспецифичность клинических данных, а в ряде случаев — отсутствие симптоматики, значительно затрудняют прижизненную диагностику ТЭ-ЛА, в том числе у больных, находящихся на стационарном лечении. При этом нераспознанный первичный эпизод многократно повышает риск повторной фатальной ТЭЛА. В целом, частота тромбоэмболических осложнений остается относительно высокой, что диктует необходимость тщательно оценивать клиническую симптоматику, особенно у предрасположенных к тромбозам групп пациентов. Как показывает опыт Пироговского центра, описанные выше диагностические методы и алгоритмы позволяют эффективно верифицировать диагноз, а также в большинстве случаев — источник тромбоэмболов.
