1.4. Эпидемиология венозных заболеваний

     Хронические заболевания вен нижних конечностей, зачастую приводящие к формированию хронической венозной недостаточности, имеют необычайно широкую распространенность. По данным разных авторов, их признаки в той или иной степени выраженности имеют от 1 до 89% женщин и от 2 до 66% мужчин из числа жителей развитых стран [Кириенко А. И., 2004]. Между тем разные методологические подходы к ее оценке не дают возможности точно оценить истинную эпидемиологическую картину, сложившуюся в нашей стране. Эту разность чаще всего определяет неодинаковая трактовка понятия «хроническая венозная недостаточность» (ХВН) разными авторами. Много путаницы при этом происходит из-за подмены терминов «хронические заболевания вен нижних конечностей» (ХЗВНК) и ХВН. 
     Систематические эпидемиологические исследования хронической венозной патологии начались в 60-х годах прошлого столетия. Именно они заложили основы современных знанийо распространенности венозной патологии в мире. Но в то же время как раз они и отличались наибольшим разнообразием в оценке имевшей место ситуации. 
     Одно из первых наиболее масштабных таких исследований было выполнено в 1994—1998 гг. в г.Сан-Диего (США). В нем приняло участие 2211 жителей города, 780 мужчин и 1431 женщин. Оно было хорошо организованным и отличалось ясным дизайном. Впервые в таком большом исследовании для оценки рефлюкса крови проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование [Langer R. D., 2005]. Видимые изменения вен нижних конечностей имели 84% женщин и 57% мужчин. Однако большинство этих изменений относились к категории телеангиэктазий и ретикулярных вен. Они были обнаружены в 56% случаев у женщин и 44% — мужчин. Варикозно расширенные вены встретились у 28% женщин и у 15% мужчин. Но, при этом трофические изменения кожи преобладали у мужской части населения (у 8% мужчин и у 5% женщин). 
     Другое большое исследование было выполнено в 1999 г. в Эдинбурге (Великобритания). В нем участвовало 1566 человек (867 женщин и 699 мужчин). Оно показало наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей у 40% мужчин и 32% женщин [Evans C. J., 1999]. При этом около 80% обследованных имели телеангиэктазии и ретикулярные вены. Именно их выделение в отдельные категории позволило исследователям показать картину распространенности ХЗВНК и значительно снизить долю в них более серьезной патологии, в частности варикозно расширенных вен. Их распространенность составила 39,7% у мужчин и 32,3% у женщин; распространенность ХВН — 9% у мужчин и 7% у женщин. Таким образом, это исследование впервые поставило под сомнение устоявшееся мнение о том, что варикозно расширенные вены нижних конечностей, как и ХВН, в основном являются проблемой женщин. 
     Очень серьезное по объему исследование было выполнено в 2003 г. в Италии. Исследование проводилось в 24 городах страны, и в нем приняло участие 5187 человек. И хотя превалировали в нем женщины (85,9%), оно показало превалирование варикозно расширенных вен у мужчин (27,4% против 19,5% у женщин) [Chiesa R., 2005]. 
     Исследование, проведенное в 2004 г. в Москве, включило в себя 3000 работников промышленных предприятий (993 мужчины и 2007 женщин). Это было первое для нашей страны масштабное эпидемиологическое исследование по венозной проблематике. Оно продемонстрировало, что 67% женщин и 50% мужчин имеют хронические заболевания вен нижних конечностей [Кириенко А. И., 2004]. 
     Российское исследование ДЕВА (Диагностика и лЕчение хронической Венозной недостАточности у женщин) заслужи-вает отдельного внимания, поскольку проводились среди женщин, подверженных действию факторов риска, типичных для современной цивилизации. В марте—июне 2007 г. 210 врачей-терапевтов из 43 регионов Российской Федерации обследовали 3788 женщин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 44,6 года). Внешние признаки ХЗВ отсутствовали у только 874 (23,1%) женщин. Более половины обследованных (52,1%) имели манифестированные формы ХЗВНК (С2—С6) с развитием варикозного расширения подкожных вен, отеков и трофических расстройств [Золотухин И. А., 2008]. 
 
Зависимость распространенности ХЗВНК от возраста 
     Практически все эпидемиологические исследования подтверждают увеличение распространенности ХЗВНК при увеличении возраста в условиях воздействия одних и тех же дополнительных факторов риска. Распространенность варикозно расширенных вен у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет составляет примерно 3%, а у мужчин, достигших 70 лет, — 40%. У женщин эпидемиологическая картина схожая: в возрасте от 30 до 40 лет составляет примерно 20%, а у женщин, достигших 70 лет, превышает 50%. Эдинбургское исследование (1999) показало, что распространенность стволового варикоза колеблется от 11,5% у людей в возрасте от 18 до 24 лет, до 55,7% в популяции у людей в возрасте от 55 до 64 лет. 
     По данным Tecumseh Health Study, распространенность кожных изменений при ХВН у женщин от 30 до 39 лет составляет 1,8%, тогда как в возрасте свыше 70 лет они встречаются уже у 20,7% обследованных [Coon W. W., 1973]. Увеличение распространенности ХЗВНК с возрастом подтверждает и проведенное в 2010 г. в Германии исследование, в котором впервые были применены молекулярно-генетические методы [Fiebig A., 2010]. 
Зависимость распространенности ХЗВНК от пола 
     Большинство эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что женский пол является одним из ведущих факторов риска развития ХЗВНК. Соотношение мужчины/женщины составляет от 1,5 до 3,5 по данных разных авторов. Однако Эдинбургское исследование (1999) в группе из 1566 человек в возрасте от 18 до 64 лет продемонстрировало незначительное преобладание признаков ХВН у мужской части обследованных (40% у мужчин против 32% у женщин) [Evans C. J., 1999]. Несмотря на авторитетность данного исследования, похожая работа была проведена в Болгарии в 2009 г. В исследовании приняло участие 576 врачей общей практики, обследовавших 26 785 человек. Резуль-татом работы явилось заключение о значительном преобладании ХЗВНК среди женщин (51%) по сравнению с мужчинами (32%) [Zahariev T., 2009]. Таким образом, в вопросе о поле как факторе риска развития ХЗВНК еще не все однозначно ясно. 
Влияние беременностей на распространенность ХЗВНК 
     Беременность является критическим периодом испытания «на прочность» венозной системы нижних конечностей [Zicot M., 1999]. Примерно до 30% впервые возникших варикозно расширенных вен появляются в период беременности. V. Stvrtinova (1991) и P. Preziosi (1999) в когортном исследовании также подтвердили положительную корреляцию между беременностью и появлением варикозно расширенных вен. Причиной развития варикозного синдрома у беременных может быть компрессия подвздошных вен и возросший объем крови в нижних конечностях. Немаловажное значение имеют и гормональные влияния на венозную стенку, понижающие ее тонус. Исследования, проведенные в Новой Зеландии, показали, что число беременностей у женщин европейского происхождения было прямо пропорционально связано с распространенностью ХЗВНК. У женщин Маори (коренного населения) число беременностей больше коррелировало не с распространенностью, а с тяжестью заболевания [Beaglehole R., 1975]. 
     Эпидемиологическое исследование в Бразилии [Maffei F. H., 1986] выявило положительную корреляцию между количеством беременностей и распространенностью ХЗВ независимо от возраста. 
     Исследование в западном Иерусалиме (Израиль, 1981) показало эту закономерность только в возрастной группе женщин 24—35 лет [Abramson J. H., 1981]. Базельское эпидемиологическое исследование [Da Silva A., 1974] также показало значительный рост заболеваемости ХЗВ у многорожавших женщин по сравнению с нерожавшими или имевшими одну беременность. 
     Направленное на выявление факторов риска Фермингемское исследование также выявило связь количества беременностей и заболеваемости ХЗВ, однако взаимосвязь эта была статистически не достоверной. Базельское и Фермингемское исследования показали, что риск развития ХЗВ на 20—30% выше у женщин, имевших две и более беременности, по сравнению с нерожавшими или имевшими одну беременность женщинами. 
     Связь количества беременностей, частоты и тяжести ХЗВ не удалось выявить только в одном из исследований — в Te cumseh Health Study (США, 1973).
Влияние образа жизни и характера работы 
     В своем исследовании I. Kontosic (2000) разделил изучаемую группу людей (1324 человека) на 5 подгрупп в зависимости от профессии: официанты, продавцы, работники легкой промышленности, тяжелой промышленности, офисные работники. Статистически значимые различия в распространенности были найдены между официантами и продавцами, с одной стороны, и офисными работниками — с другой. Другое исследование включило 696 женщин, работающих продавцами в магазинах. Варикозно расширенные вены были выявлены у 421 из них (60,5%). Женщины, вынужденные проводить рабочий день стоя на ногах, чаще страдали стволовым варикозом, чем другие [Stvrtinovб V., 1991]. 
Генетические влияния 
     M. Horakova-Nedvidkova (1977) приводит данные о том, то варикозно расширенные вены чаще всего возникают в возрасте от 21 года до 30 лет как у женщин, так и у мужчин. Иногда они возникают и в более раннем и даже в подростковом возрасте, особенно в случаях выраженной наследственной предрасположенности. И хотя наследственность является важнейшим фактором риска, некоторые авторы находят семейную предрасположенность только у 50% больных ХЗВНК. В то же время P. Carpentier (1994) подтверждает статистически значимую более высокую вероятность развития заболевания в том случае, если один или оба родителя страдали ХЗВНК. 
     Проведенное в 2010 г. в Германии исследование генетических факторов риска, включившее в себя 16 434 больных с ХЗВНК с клинической степенью С2-С6 согласно классификации СЕАР, показало значительный вклад генетической предрасположенности в развитие данной патологии [Fiebig A., 2010]. 
     Получение при эпидемиологическом исследовании данных о роли генетического фактора связано со значительными методологическими трудностями. Тем не менее недавно в Финляндии было спланировано и проведено большое эпидемиологическое исследование, включившее в себя 4903 человека. Оно было одно из немногих, показавших реальную заболеваемость ХЗВНК. В частности, оказалось, что варикозно расширенные вены появляются в 0,4—4,1 случая на 100 человек в год, и появление их во многом зависит от семейного анамнеза [Ahti T. M., 2010]. Продолжается поиск материальных носителей, через которые реализуется генетическая предрасположенность. Некоторые надежды в этом отношении возлагались на металлопротеиназы, повышенная экспрессия которых наблюдалась в варикозно измененных венах в сравнении с нормальными. Однако использовать их в качестве маркера развивающегося варикоза еще рано.
 География распространенности ХЗВНК 
     Считается, что варикозное расширение вен нижних конечностей пришло с цивилизацией. Недавно проведенное сравнительное исследование распространенности ХЗВНК во Франции и Италии показало отсутствие различий между этими двумя европейскими странами — 64,4% во Франции и 63,3% в Италии [Cazaubon M., 2010]. Распространенность ХЗВНК у малочисленных народов Африки, Океании и Австралии, напротив, низка. Это объясняется активным образом жизни, наличием значительного количества пищевых волокон в пище, предохраняющего от запоров и, как следствие, повышения внутрибрюшного давления. В 1969 г. была опубликована статья, в которой сравнивалась распространенность венозной патологии среди работниц хлопковых фабрик двух стран: Англии и Египта. Оценивалась распространенность ХЗВНК среди 504 женщин — жительниц Великобритании и 467 жительниц Египта. Исследование показало значительно меньшую распространенность варикозно расширенных вен среди египтянок (5,8% против 32,1% среди англичанок). Интересно отметить, что большинство англичанок, согласно моде того времени, носили стягивающие корсеты, которые авторы без сомнений отнесли к факторам риска развития ХЗВНК [Siza Mekky T., 1969]. 
     Данные по распространенности и факторам риска ХЗВНК в Японии были опубликованы в 1990 г. Всего в исследование была включена 541 женщина. Общая распространенность ХЗВНК составила 45%, при этом стволовой варикоз имел место у 22% обследованных, а сегментарный — у 35%. Эти данные еще раз свидетельствуют о том, что образ жизни, а не расовые и национальные различия, имеет принципиальное значение в развитии ХЗВНК [Hirai M., 1990]. 
     Важно отметить, что эпидемиологическое исследование среди жителей Америки показали одинаковую частоту развития ХЗВ у белых и чернокожих американцев. Частота заболеваемости у них значительно превышала таковую у исследованных жителей Африки. Согласно одному исследованию, проведенному в 10 деревнях с традиционным жизненным укладом Республики Мали и включившему в себя 469 женщин, ХЗВНК, в общем, встретились у 10,9%. Из них 2,8% приходилось на варикозно расширенные вены, а случаев ХВН не встретилось вовсе [Rougemont A., 1973]. Интересное исследование было выполнено в Великобритании. Были обследованы 100 человек азиатского происхождения, постоянно проживающие на территории Соединенного Королевства. Частота ХЗВНК у них примерно соответствовала таковой у коренных жителей этой страны [Sam R. C., 2007]. 
     Для оценки распространенности патологии вен нами были обследованы жители и работники предприятий г. Петропавловска-Камчатского. Обследование проводилось во время ежегодного профилактического осмотра, в него включались все сотрудники предприятий, независимо от наличия или отсутствия у них каких-либо жалоб. Они не были заранее предупреждены о планируемом обследовании. Всего обследовано 331 человек, что составляет 0,2% от популяции (жителей города) или 0,3% работающего населения. Из них — 208 мужчин и 123 женщины. Обследование проводили в первой половине дня. Оно заключалось в сборе жалоб, определении особенностей работы и образа жизни, физикального осмотра. Средний возраст составил 42,9 ± 11,6 года — от 19 до 70 лет. Всего признаки ХЗВНК имелись у 48,9% обследованных. У 51,1% обследованных признаков ХЗВНК выявлено не было. Признаки ХЗВНК чаще встречалась у женщин (67,5%), чем у мужчин (41,3%; p<0,01). Тяжесть заболевания по клиническому классу «С» была также более выражена у женщин. Имелись значимые различия в классах С0 и С1. При этом среди женщин значительно преобладали пациентки с классом С1 (телеангиэктазии и ретикулярные вены). И хотя тяжесть заболевания по клиническому классу «С» была более выражена у женщин, это отличие было вызвано распространением среди лиц женского пола телеангиэктазий и ретикулярных вен. При оценке распространенности клинически значимых классов (С2—С6) по СЕАР различий выявлено не было. 
     Таким образом, результаты последних эпидемиологических исследований позволяют усомниться в некоторых устоявшихся взглядах на распространенность ХЗВНК. Они также должны подтолкнуть к пересмотру некоторых аспектов патогенеза варикозной болезни — это, прежде всего, связано с неожиданно выявленным преобладанием в некоторых исследованиях данной патологии среди мужчин. К сожалению, сохраняется разброс в результатах, полученных разными авторами. Этот разброс свидетельствует о необходимости дальнейшей стандартизации в технологии и интерпретации результатов эпидемиологических исследований.