Глава 10. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

     В последние десятилетия в хирургии варикозной болезни широко внедряются стационарзамещающие технологии. Это обусловлено рядом факторов, и прежде всего появлением высокоинформативных неинвазивных способов диагностики ВБВНК, развитием малоинвазивных методик оперативного лечения и эффективных средств консервативной терапии ВБВНК. 

     Отчетливо проявляется клиническая и экономическая целесообразность оказания специализированной флебологической помощи в условиях амбулаторных флебологических центров и хирургических стационаров «одного дня», которая основывается на современных принципах флебохирургии и использовании методов мини-инвазивной эстетической хирургии. 
     Организация лечебной помощи больным заболеваниями вен нижних конечностей в нашей стране еще не до конца систематизирована. В подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение осуществляется в общехирургических отделениях городских больниц хирургами, не имеющими специальной подготовки, что приводит к значительному числу послеоперационных рецидивов, неудовлетворительным медицинским и эстетическим результатам хирургического и склеротерапевтического лечения. Это в значительной мере отпугивает многих пациентов с варикозной болезнью от раннего обращения за медицинской помощью. 
     Общий недостаток системы организации флебологической помощи в стране, по нашему мнению, обусловлен почти полным отсутствием в поликлиниках и стационарах единого консультативно-диагностического и лечебно-реабилитационного комплекса. Для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий и улучшения результатов лечения больных ВБВНК необходима целостная организационно-методическая система ведения этой группы больных в условиях специализированных медицинских учреждений амбулаторного и стационарного профилей. 
     Флебологическая помощь населению должна носить этапный характер, причем этапность должна прослеживаться не только в лечебных мероприятиях, но и в их организации. 
     Наиболее эффективной, с нашей точки зрения, является организация флебологических центров, заключающих в себе не только амбулаторное звено, но и возможность стационарного лечения (стационар «одного дня», полноценное стационарное лечение). Такая структура позволит сосредоточить и наиболее эффективно использовать подготовленных специалистов. Многосторонние возможности таких флебоцентров основаны на использовании фактически всех форм работы — от консультаций и просветительной работы до сложных реконструктивных операций и кропотливого реабилитационного лечения. Организация флебологической помощи в этих случаях имеет двухуровневый характер. 
     1. На первом уровне (прием в амбулаторном подразделении флебологического центра) выявляются больные с признаками венозной патологии нижних конечностей, в том числе направленные специалистами различных специальностей (семейными врачами, терапевтами поликлиник и стационаров, гинекологами в женских консультациях). Больные с неосложненными формами ВБВНК направляются в соответствующие флебологические центры для дальнейших клинических, инструментальных и лабораторных исследований. При этом обязательно выполняется дуплексное ангиосканирование для выявления патологических рефлюксов. При необходимости проводится реовазография, реоплетизмография и т. д. 
     Больным назначается лечение, оформленное в виде индивидуальной программы рекомендаций по режиму труда и отдыха, ношению компрессионного трикотажа (с определением вида и степени компрессии), медикаментозное лечение, склеротерапия либо мини-флебэктомия, а также определяется график контрольных посещений флебологического центра. 
     При выявлении случаев осложненного течения ВБВНК (экзема конечности, трофические язвы голени, последствия перенесенного тромбофлебита, выраженные проявления хронической венозной недостаточности) пациентам проводится консервативное лечение, включающее также элементы подготовки к оперативному лечению с последующим направлением в специализированное отделение стационара. 
     Во флебологическом центре, оснащенном малой операционной, возможно использование эндовенозной лазерной (радиочастотной) облитерации ствола БПВ (МПВ). Проводится склеротерапия, в том числе под контролем ультразвукового ангиосканирования, осуществляемого хирургом-флебологом, владеющим методом ультразвуковой визуализации. Выполняются небольшие по объему мини-флебэктомии. 
     Нежелательно выполнение оперативных вмешательств по поводу ВБВНК в амбулаторных условиях больным старше 60 лет, при наличии у этих пациентов заболеваний сердца, сосудов, легких и других сопутствующих хронических заболеваний, которые могут обостриться или вызвать осложнения в момент операции. 
     Во флебологическом центре больным с трофическими язвами нижних конечностей производится комплексное общее и местное лечение, включающее как инфузионную терапию, так и механическую и химическую санацию язвы, комплексное реабилитационное и физиотерапевтическое лечение. Флебологический центр работает в тесном взаимодействии со специалистами-флебологами стационара. При безуспешности консервативного лечения, а также после заживления трофических язв больные направляются в стационар для выполнения оперативных вмешательств. 
     2. Второй уровень — специализированное флебологическое отделение в стационаре. Для оперативного лечения в это отделение направляются следующие больные: 
  • с восходящими тромбофлебитами и эмболоопасными тромбозами глубоких вен для выполнения им экстрен ной или срочной операции с целью лечения и профи лактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — приустьевой перевязки БПВ, тромбэктомии, установки кава-фильтра; больные с ангиодисплазиями и артериове нозными свищами — для комплексного дообследования, включающего ультразвуковое (дуплексное ангиосканиро вание) и ангиографическое (контрастная флебография, компьютерная, магнитно-резонансная томография и т. д.) исследования и выполнения возможной операции либо эмболизации; 
  • больные, которым показана комбинированная флебэкто мия, а также пациенты, которым нельзя выполнить оперативное вмешательство в амбулаторном варианте (непереносимость местных анестетиков, наличие сопутствую щих заболеваний, требующих пролонгированного после операционного контроля за больным, распространенный варикоз); 
  • больные с клапанной недостаточностью глубоких вен, а также пациенты с посттромботической болезнью нижних конечностей, имеющие окклюзионно-стенотическую или распространенную реканализованную формы поражения магистральных вен, с необходимостью выполнения им реконструктивных операций на венозной системе; 
  • больные с очищенными после амбулаторного лечения трофическими язвами в зависимости от общих показаний могут быть направлены в специализированный стационар для выполнения корригирующих операций. 
     Таким образом, структура флебологического центра должна обеспечивать преемственность и последовательность в системе проводимых мероприятий. С одной стороны, его амбулаторное звено позволяет максимально эффективно выявить больных с наличием поражения венозной системы, осуществить широкий спектр профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, а в случае необходимости подготовить и своевременно направить для лечения в специализированное стационарное подразделение. С другой стороны, такая структура позволяет осуществлять наблюдение за больными, подвергавшимся стационарному (в том числе и хирургическому) лечению с использованием всего комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.