Глава 7. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

     Формирование трофических язв происходит, как правило, в зонах, подверженных наибольшей «гидродинамической бомбардировке» маятникообразными перемещениями избыточных объемов крови, обусловленными несостоятельностью клапанного аппарата перфорантных и поверхностных вен. Поэтому наиболее частой локализацией язв нижних конечностей является нижняя треть голени над медиальной лодыжкой. Нередки случаи циркулярного поражения тканей голени. 

     Нарушение оттока крови по глубоким или поверхностным венам приводит к ее депонированию. В результате в венозной части капилляра увеличивается давление, снижающее артериоловенулярный градиент, необходимый для нормальной перфузии тканей. Следствием этих процессов становится вначале периодическая, а затем и постоянная гипоксия тканей, приводящая к дестабилизации межклеточных взаимоотношений эндотелия венозных капилляров, запускающая активизацию генов, кодирующих синтез различных молекул адгезии. Эритроциты, имеющие более стабильную и эргономичную форму, оттесняют лейкоциты к периферии сосуда. Эндотелиоциты реагируют на эти изменения и запускают механизм, известный под названием «лейкоцитарный роллинг». При сохраняющемся длительном воздействии провоцирующего фактора происходит прочная адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клеткам. Патологический каскад продолжается инфильтрацией лейкоцитами и продуктами их метаболизма, что поддерживает асептическое воспаление и, в конечном итоге, приводит к макроскопическим изменениям венозного русла. 

     Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней конечности. Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне варикозной или посттромботической болезни приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда. Экстравазация форменных элементов и белков плазмы крови в мягкие ткани клинически проявляется образованием пигментных пятен, уплотнением подкожной клетчатки. В дальнейшем зоны гиперпигментации и липосклероза сливаются, кожа утолщается, становится напряженной, неподвижной, болезненной. Накапливающиеся в мягких тканях продукты распада форменных элементов крови, обладая антигенными свойствами, вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией кожи и экзематозным дерматитом. Этому также способствует непосредственное повреждающее действие на ткани активных форм кислорода и катионных белков нейтрофильных гранулоцитов. Деструкция лимфатических сплетений приводит к лимфедеме. Кожа голени приобретает вид «апельсиновой корки». В дальнейшем в зоне наибольших патологических изменений возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который внешне выглядит как пятно белесого цвета, напоминающее натек парафина. Такое предъязвенное состояние называется — белая атрофия кожи. На этом фоне для образования язвенного дефекта достаточно малейшей травмы. 

     В задачи диагностики, непосредственно определяющие лечебную тактику, входят оценка характера и локализации нарушений венозного оттока из пораженной конечности и оценка местных проявлений, таких как локализация и размеры язвенного дефекта, характеристика тканей, образующих дно язвы, характер и вид раневого отделяемого, общая оценка соматического статуса пациента. 

     Среди множества существующих методов планиметрии раневой поверхности наиболее удобным и простым в использовании является метод, основанный на подсчете количества маркировочных квадратов заданной площади. Определение скорости эпителизации трофических язв в динамике производилось по формуле Л. Н. Поповой: S – Sn/t, где S — начальная площадь язвы, Sn — площадь язвы при последующем измерении, t — число дней между измерениями. 

     Идентификация и количественное определение микрофлоры в тканях трофических язв, а также динамическая морфологическая оценка течения раневого процесса позволяют анализировать эффективность проводимого лечения и своевременно поводить коррекцию лечебных мероприятий. 

     Своевременность и правильность диагностики заболевания, при котором происходит формирование трофических язв нижних конечностей, во многом зависит от детального и всестороннего анализа анамнестических сведений, результатов осмотра и инструментального обследования пациентов. 

     Основной задачей лечебной тактики в отношении больных ХВН является устранение динамической флебогипертензии и прерывание каскада патологических изменений, приводящих к образованию трофических язв. Конечная цель лечения заключается в заживлении трофических язв, предупреждении их рецидива и восстановлении трудоспособности с улучшением качества жизни пациента. 

     В настоящее время нет универсального комплекса лечебных мероприятий, эффективно влияющего на заживление язв. В практической хирургии доминирует определенная шаблонность подходов к лечению венозных трофических язв, основным постулатом которой является необходимость заживления язв и только потом выполнение радикальной операции (в том числе флебэктомии). Невысокая эффективность существующих средств местного лечения венозных трофических язв требует проведения длительной терапии, что приводит к откладыванию выполнения оперативного вмешательства на неопределенное время. К настоящему моменту сформировалась новая позиция в вопросе очередности лечебных мероприятий в отношении трофической язвы и патологических вено-венозных рефлюксов. Для сокращения сроков лечения и реабилитации больных ХВН нижних конечностей с открытыми трофическими язвами голеней все большее значение играет рациональная организация диагностического и лечебного процессов. 

     Среди всех известных в настоящее время методов консервативного лечения трофических язв основную позицию занимает компрессионная терапия, осуществляемая с помощью эластических бинтов или компрессионного трикотажа, который широко представлен на отечественном рынке. Применение компрессионной терапии приводит к уменьшению отека, сокращению емкости вен, ускорению венозного кровотока, улучшению функции венозной помпы и микроциркуляции, увеличению дренажной функции лимфатических коллекторов. Максимально высокое рабочее давление создается при использовании многослойных (3—4 бинта) компрессионных бандажей либо специального комплекта противоязвенного трикотажа, представляющего собой набор из трех компрессионных гольфов двух видов. Одна пара гольфов с давлением на уровне лодыжек 20 мм рт. ст. служит для обеспечения круглосуточной компрессии. Такое умеренное давление покоя хорошо переносится пациентами в течение 24 ч. Отличительной особенностью этой пары гольфов служит элементарное серебро, интегрированное в структуру пряжи. Даже в низких концентрациях серебро нейтрализует широкий спектр микробов на длительный период времени. Именно поэтому гольфы оказывают антибактериальный и антигрибковый эффекты даже в отношении устойчивых к антибиотикам микроорганизмов. Это предупреждает образование неприятного запаха, противодействует тенденции социальной изоляции пациентов и усиливает их чувство уверенности в себе. С парой гольфов у пациента всегда будет возможность надевать чистый гольф на пораженную конечность, а загрязнившийся стирать. Еще один дополнительный гольф, входящий в набор, также с давлением 20 мм рт. ст., надевается поверх одного из описанных выше гольфов и используется в течение дня в период длительной активности пациента. При этом уровень давления покоя в области лодыжек возраает до 40 мм рт. ст. — такое давление является оптимальным для лечения трофических язв. В то же время увеличивающаяся поверхностная жесткость материалов обеспечиает высокое рабочее давление. 

     Одной из разновидностей компрессионных повязок, в настоящее время достаточно редко применяемых при лечении ВТЯ, является цинк-желатиновая повязка, более известная как «сапожок Унна», предложенная более 100 лет назад дерматологом П. Г. Унной. Лечебный эффект цинк-желатиновой повязки заключается в высокой степени давления, создаваемого в момент, когда пациент находится в ортостазе. Глицерин и желатина обладают успокаивающим и аналгезирующим действием на кожу и язву, а окись цинка оказывает бактерицидное действие на некоторые виды микрофлоры, колонизирующей ткани язв. Лечение трофических язв цинк-желатиновыми повязками помимо эффективности выгодно и в экономическом отношении. Больной сохраняет трудоспособность, периодичность перевязки сокращается до одной через 2—3 нед. После заживления для более стойкой эпителизации язвы целесообразно наложение еще одной-двух повязок сроком на 3 нед. 

     Цинк-желатиновую повязку (рис. 7.1, 7.2) как самостоятельный способ лечения применяют у больных при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, рефрактерности язв к другим методикам местного лечения. 

Рис. 7.1. Этап формирования «сапожка Унна»: пломбировка слоем ваты полости трофической язвы голени 

Рис. 7.2. Вид нижней конечности после формирования «сапожка Унна» 

     Условия наложения цинк-желатиновой повязки идентичны регламентированным правилам применения компрессионных бинтов, но в то же время имеют ряд отличий: 

1. Перед наложением повязки в условиях стационара пребывание в постели с приподнятым ножным концом в течение суток. Накладывать повязку при отеке мягких тканей нельзя. 
2. Правильное наложение повязки — от основания пальцев до коленного сустава. 
3. Для обеспечения равномерной компрессии всех отделов стопы и голени окололодыжечные углубления целесообразно предварительно заполнить ватными тампонами, пропитанными пастой. Полость трофической язвы пломбируется тампоном с подогретой пастой. Пломба должна возвышаться над уровнем кожи на 5 мм. 
4. Повязка делается разной толщины в зависимости от уровня: для стопы — 2 слоя; в зоне трофической язвы (нижняя треть голени) — 4—5 слоев; верхняя треть голе ни — 2—3 слоя. 
5. Повязка не должна ограничивать сгибание конечности в коленном суставе. 

     В жаркое время года слегка увеличивается в составе количество цинка и желатины, чтобы повязка была суше и тверже и не размягчалась вокруг лодыжек и на стопе. Зимой повязка оказывается слишком сухой и твердой, поэтому следует уменьшать в ней содержание окиси цинка. 

     Ткани трофической язвы всегда колонизированы микрофлорой, одно присутствие которой не может служить достаточным основанием для принятия решения о проведении антибактериальной терапии. Показаниями к проведению антибиотикотерапии служат: 

1. Остро протекающий инфекционно-воспалительный процесс тканей периульцерозной области. 
2. Генерализация воспалительного процесса. 

     Длительно незаживающие венозные трофические язвы помимо микробных ассоциаций, как правило, контаминированы и грибами, чаще рода Candida, поэтому необходима их верификация и назначение соответствующего антимикотика. 

     Любой метод лечения инфицированных ран должен быть направлен на максимальное сокращение сроков фаз альтерации и экссудации, на раннее формирование и рост полноценной грануляционной ткани и стимуляцию фазы регенерации. 

     Принципиальной особенностью трофических язв от большинства ран является отсутствие четкой стадийности раневого процесса и выраженное угнетение репаративных процессов тканей. В пределах одного язвенного дефекта могут одновременно определятся признаки, соответствующие всем трем фазам раневого процесса (рис. 7.3). 

Рис. 7.3. Инфицированная циркулярная трофическая язва голени, на поверхности которой наслоения фибрина, некрозы кожи и клетчатки, грануляционная ткань 

     Наиболее радикальным методом устранения девитализированных тканей и санации очага инфекции является хирургическая обработка. Одной из ее разновидностей является применение «лазерного скальпеля» для обработки гнойных ран (рис. 7.4). 

Рис. 7.4. Обработка тканей трофической язвы СО2-лазером

     Преимущества лазерной хирургии гнойных ран заключаются в быстром и одномоментном удалении пораженных тканей при незначительной кровопотере. 

     Аналогичными достоинствами обладает гидрохирургическая система VER SAJET, позволяющая хирургу одновремен но удерживать, иссе кать и удалять по врежденные и конта минированные ткани травматических и хронических ран, ожогов и других по вреждений мягких тканей в один этап. 

     Однако в ряде случаев невозможно добиться полного удаления гнойно некротических тканей и раневой микрофлоры, используя только хирургическую обработку, например в зоне сосудисто-нервных пучков и других жизненно важных образований, ввиду опасности их ранений. 

     V. Falanga (2002) была сформулирована стратегия обработки основания хронической раны «Wound Bed Preparation» с целью перевода ее в острую. При этом происходит удаление как некротического компонента, так и измененных клеток краев и основания раны. Для этого также используют разнообразные протеолитические ферменты, которые имеют ряд преимуществ, заключающихся в быстром и качественном удалении некротических тканей, подавлении раневой инфекции, и в какой-то мере стимуляции регенераторных процессов в ране. Однако следует отметить кратковременность действия многих из них при кислых значениях рН раневой среды. В последнее время в практике гнойно-септической хирургии прочно занял свою нишу метод ультразвуковой кавитации раны (рис. 7.5, 7.6). 

Рис. 7.5. Аппарат ультразвуковой кавитации Soring (Sonoca)

Рис. 7.6. Воздействие ультразвука на ткани раны

     После периода длительного забвения в клинической практике обрели свое место различные методики озонотерапии (рис. 7.8). 

     В основе лечебного действия озона лежит универсальное противовоспалительное действие, заключающееся в активизации антиоксидантной за щиты, стимуляции энергетического и пластического обмена, достаточно мощном бактерицидном действии в отношении микроорганизмов, в том числе тех, которые обладают полирезистентностью к большинству антибиотиков и антисептиков, иммуномоделирующем и антигипоксантном эффектах. Необходимо отметить способность озона стимулировать процессы оксигенации и регенерации тканей в зоне трофических расстройств. Достоинством методов воздействия оксида азота и местной озонотерапии является возможность воздействия на обширные раневые поверхности без риска травматизации важных анатомических образований. 

     После завершения первой фазы раневого процесса в трофической язве первоочередной задачей является стимуляция репаративных процессов и защита тканей язвы от повторного инфицирования. Традиционно применяемые перевязочные средства при длительной экспозиции на раневой поверхности в результате пропитывания раневым отделяемым имеют свойство легко отвердевать при высыхании. Развивающаяся грануляционная ткань прорастает через волокна перевязочного материала и при смене повязки неизбежно травмируется, усиливая болевой синдром и замедляя репаративные процессы тканей язвы. Сейчас применяют так называемые атравматичные перевязочные средства, часто в комбинации с различными лекарственными пропитками. 

     Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Повязки, предназначенные для реализации лечебного действия в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала инактивируют раневой экссудат и элиминируют микроорганизмы, токсины и тканевый детрит, стимулируют при этом процесс некролиза. 

     В свою очередь к раневым покрытиям, используемым при лечении санированных и заживающих язв во 2 и 3 фазы раневого процесса, предъявляют требования по поддержанию необходимых параметров раневого микроклимата, защите от механических повреждений и вторичной контаминации, стимуляции репаративных процессов. 

     В настоящее время в практике лечения ран и язв, в том числе и варикозных, доминирует предложенная и обоснованная в 60-х годах ХХ в. G. Winter и J. Maibach концепция заживления во влажной среде. В настоящее время в рамках концепции влажного заживления используются разнообразные раневые покрытия, обеспечивающие: 

1. аутолитическую очистку язвы и поглощение раневого экссудата; 
2. влажную среду для миграции клеток, пролиферации, дифференциации и образования новых сосудов; 
3. термозащиту и температурную стабильность раневой по верхности; 
4. предотвращение вторичного инфицирования раны и контаминацию объектов окружающей среды; 
5. адекватный газообмен между раной и атмосферой; 
6. безболезненное и атравматичное удаление повязки; 
7. гипоаллергенность. 

     Эти покрытия просты в использовании и отвечают за определенную фазу раневого процесса. 

     Альгинатные повязки, а именно Альгипор, Теральгим, Альгимаф и др., способствуют трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. 

     Губчатые повязки (Zeruvit, Cosmopor, Гелевин, Comprigel, Mepore и др.) создают сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулируют рост грануляционной ткани и изолируют рану от вторичного инфицирования. 

     Гидроколлоидные повязки (Hydrocoll, Tender Wet, Comfeel ulcus, Coloplast и др.) эффективны в I фазе раневого процесса и особенно при переходе его во II фазу, для лечения умеренно и мало экссудирующих ран, а также ран с участками «сухих» некротических образований. За счет свойств гидрогеля обеспечивается пластифицирующее действие на ткани раны, размягчение некротических образований при диффузии геля под них и облегчение удаления нежизнеспособных тканей. 

     Задачей этих гидроактивных повязок является стимуляция роста в ране сосудистой грануляционной ткани и подготовка ее к пластическому закрытию. 

     Гидрогелевые повязки (Hydrosorb, Intrasait, Гелепран) применяются при сформированном сосудистом раневом ложе с целью регидратации и отторжения плотного некротического струпа или стимуляции эпителизации плоских гранулирующих (в том числе донорских) ран. 

     Атравматические сетчатые повязки (Autrauman, Branolin, Воскопран, Парапран и др.) не прилипают к ране и не препятствуют оттоку избыточного раневого отделяемого. При наличии обильного экссудата сетчатые повязки целесообразно использовать одновременно с вторичными сорбционными повязками. 

     Несмотря на многообразие средств, применяемых для лечения пациентов с ВТЯ, количество препаратов, эффективно влияющих на образование грануляционной ткани и эпителизацию, остается небольшим, поэтому в настоящее время для закрытия язв активно используется собственная кожа больного. 

     В свете публикаций об эндотелии сосудов как паракринном органе, сохраняющем даже в условиях гипоксии способность секретировать различные факторы роста, не только обеспечивающие ангиогенез, но и опосредованно стимулирующие пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, приводящую к заживлению трофических язв, с определенным успехом может быть использована удаленная при флебэктомии аутовена в качестве временного раневого покрытия. 

     В нашей клинической практике мы использовали временный аутовенозный трансплантат в комплексном лечении больных с открытой трофической язвой голени с целью закрытия язвенной поверхности, который, по нашему мнению, является альтернативой методу закрытия язв аутокожей и позволяет уменьшить степень операционной травмы и снизить риск повторного инфицирования трофических язв.