Глава 9. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

     Современная флебология переживает период, когда позади остались попытки радикального излечения хронических заболеваний вен нижних конечностей с помощью хирургических методов. Всего несколько десятилетий назад хирургический метод лечения был беспрекословно ведущим и даже, более того, считался единственным заслуживающим серьезного внимания. Сейчас нередко наблюдается другая крайность — попытки преподнести фармакотерапию как основу лечения. 

     Однако с годами накапливались данные о том, что принципиально интервенционный подход является, мягко говоря, не совсем адекватным. Этому способствовали несколько факторов. 
  1. Неудовлетворенность отдаленными результатами хирургического лечения варикозной болезни. 
  2. Появление новых форм венозной патологии (флебопатии), носящих функциональный характер, не подтверждающихся морфологическими исследованиями. 
  3. Нарастающее насыщение фармацевтического рынка со временными лекарственными флеботропными препаратами. 
  4. Совершенствование методов склеротерапии и эластической компрессии. 
Компрессионное лечение 
     Компрессионное лечение, без сомнения, можно назвать древнейшим видом терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Свидетельства о применении компрессионного бандажа можно найти на древнеегипетских папирусах и в китайских трактатах (рис. 9.1). Локальную компрессию с помощью специальных губок для лечения трофических язв применял Гиппократ. С этой же целью Авиценна использовал тугие повязки, смоченные вином. 
Рис. 9.1. Наскальные рисунки в Тассилийских пещерах (Сахара, Алжир)Рис. 9.1. Наскальные рисунки в Тассилийских пещерах (Сахара, Алжир)
Рис. 9.1. Наскальные рисунки в Тассилийских пещерах (Сахара, Алжир): а — черный танцовщик с забинтованными бандажами ногами; б — мужчина с увеличенной в объеме отечной левой ногой 
     Вулканизация каучука создала предпосылки для создания принципиально новых типов компрессионных средств. А исследования в этой области Поля Унна и его ученика Фишера доказательно продемонстрировали возможности компрессионной терапии в лечении не только неосложненных, но и осложненных трофическими расстройствами форм хронической венозной недостаточности. 
     Компрессионная терапия является единственным методом лечения, дошедшим до нас практически в неизмененном виде. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом. 
     Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами. Бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока. По данным R. Stemmer, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению скорости кровотока в 5 раз. В горизонтальном положении компрессия усиливает прямой ток по несостоятельным венам и снижает рефлюкс. Этот эффект в большей степени обусловлен гидравлическими закономерностями, чем тем обстоятельством, что клапаны вен восстанавливают состоятельность в связи со сближением створок. Однако это не единственное звено воздействия эластической компрессии на венозный отток. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Но этот механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст. 
     Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную «емкость» и существенно увеличивает пропульсивную способность основного фактора венозного возврата — мышечно-венозной помпы голени. 
     И еще один аспект: сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к интенсивной выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови. 
     Показания к компрессионному лечению. Бесспорно, любое проявление хронической венозной недостаточности нижних конечностей является показанием к применению эластической компрессии. В то же время в литературе нет четких рекомендаций относительно длительности применения этого вида лечения при различных формах нарушений венозного оттока. Наиболее часто выделяют ограниченный и длительный сроки использования компрессионного лечения. Показаниями к применению эластической компрессии на ограниченный промежуток времени считаются: хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни, профилактика хронической венозной недостаточности во время беременности, профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других видов хирургических операций. Компрессионное лечение на длительный срок назначается при посттромботической болезни, врожденных аномалиях венозной системы, хронической лимфовенозной недостаточности. 
     На наш взгляд, такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике. Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.), ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Средства компрессионного лечения и степень компрессии могут изменяться. 
     Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность. 
     Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы — эластичные бинты и медицинский трикотаж. 
     Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70% от исходного состояния), средней (70—140%) и длинной (более 140%) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя — создаваемое компрессионным бандажем во время мышечной релаксации — и рабочее давление — создаваемое при мышечном сокращении. 
     Бинты длинной растяжимости — это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости. 
     Бинты средней степени растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов. 
     Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должно плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50—70%. 
     Одним из основных принципов, которым следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности. С этой целью используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности. 
     Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки. 
     Применение эластичных бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви. 
     Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы. 
     Современный медицинский компрессионный трикотаж — это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они выпускаются крупными фирмами-изготовителями с использованием современных гипоаллергенных материалов (полиамид, эластан). При их изготовлении используется специальная бесшовная вязка с переплетением петель из эластичных текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель. Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления. А высокое качество, эффективность и безопасность выпускаемой продукции подтверждаются наличием самых строгих европейских и международных стандартов(RAL-GZ 387, OekoTex Standard 100, DIN EN ISO 9001:2000/DIN EN 13 485). 
     Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств. 
     Лечебные чулки, гольфы и колготки, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на 4 компрессионных класса. Ношение трикотажа 1-го компрессионного класса (18—21 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показаниями к использованию изделий 2-го компрессионного класса (23—32 мм рт. ст.) является, прежде всего, варикозная болезнь, в том числе у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж 2-го класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии. 
     При посттромбофлебитической болезни, флебодисплазиях, острых тромбозах поверхностных и глубоких вен, при лимфедеме следует рекомендовать медицинский трикотаж 3-го компрессионного класса (34—46 мм рт. ст.). Показания к назначению 4-го класса компрессии (более 49 мм рт. ст.) — слоновость, тяжелые формы флебодисплазий (рис. 9.2). 
9.2.png
Рис. 9.2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа различных степеней компрессии 
     Безусловно, необходимо согласиться с рекомендациями многих авторов, что при невозможности ношения изделий с высокими степенями компрессии нужно рекомендовать пациенту использовать трикотаж с меньшим давлением, а не отказываться от его применения. 
     Отличительной чертой медицинского компрессионного трикотажа является его подбор по индивидуальным размерам пациента (рис. 9.3). 
Рис. 9.3. Индивидуальный подбор медицинского компрессионного трикотажа
Рис. 9.3. Индивидуальный подбор медицинского компрессионного трикотажа
     Количество точек измерения зависит от вида изделия (гольфы, чулки, кол готы). Выбор вида медицинского трикотажа должен осуществлять врач, основываясь на особенностях нарушения венозной гемодинамики при том или ином заболевании. Так, при начальных стадиях варикозной болезни с отсутствием вертикального патологического рефлюкса и наличием сброса крови по перфорантным венам достаточно ношения компрессионных гольфов. Наличие несостоятельности клапанов ствола большой подкожной вены требует применения чулок или колгот. 
     При использовании компрессионного трикотажа отсутствует необходимость моделирования цилиндрического профиля с достаточным давлением в определенных сегментах конечности, благодаря чему пациент может сам накладывать компрессионный бандаж, избегая ошибок, которые допускают больные, самостоятельно применяя эластичные бинты. 
     Нельзя не сказать о неоспоримо более высоких эстетических качествах современного компрессионного трикотажа. Так, декорированные лечебные изделия из синтетических волокон практически не отличаются от повседневного трикотажа. 
     В ряде случаев наиболее оптимальным является разумное сочетание различных видов компрессии. 
     В ближайшем периоде после венэктомии необходимо использовать бинты, а уже на 8—10-е сутки после формирования послеоперационных рубцов больной может применять чулки или колготы 2-го компрессионного класса. Гольфы или чулки этого же класса могут быть с успехом использованы вместо бинтов при проведении процедуры микросклеротерапии. При выполнении склерооблитерации варикозно расширенных притоков подкожных вен возможно накладывать бандаж с помощью бинта, а поверх него использовать эластичный трикотаж. 
     Таким образом, профессиональное дифференцированное использование современных методов и средств компрессионного лечения обеспечивает эффективную профилактику и лечение различных форм хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей, являясь незаменимым компонентом лечения заболеваний вен. 
Фармакотерапия ХВН 
     На протяжении длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств. В последнее десятилетие произошел в буквальном смысле слова переворот в отношении использования фармакотерапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия. Значение медикаментозного лечения трудно переоценить, учитывая, что лишь небольшая часть больных (около 10%) с симптомами хронической венозной недостаточности нижних конечностей нуждается в хирургическом пособии. У остальных пациентов консервативная терапия является одним из основных видов лечебного воздействия. 
     Фармакотерапия при ХВН преследует несколько целей (рис. 9.4). 
Рис. 9.4. Цели медикаментозной терапииХВН
Рис. 9.4. Цели медикаментозной терапии ХВН

     Вследствие патологического веновенозного рефлюкса, обусловленного недостаточностью клапанного аппарата, увеличивается проницаемость капилляров, развивается отек тканей. Повышенное венозное давление приводит к усилен ной адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров, их по следующей активации и миграции в ткани. При этом активизируются мета болические процессы, обусловливающие кислород-зависимую и кислород независимую биоцидность нейтрофильных лейкоцитов. Из гранул лейкоцитов высвобождаются катионные белки, возникают реакции с освобождением свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение эндотелия капилляров с развитием значительных нарушений в системе микроциркуляции. Недавние исследования показали, что медиаторы воспаления, высвобождаемые после взаимодействия лейкоцитов и эндотелия на ранних стадиях хронических заболеваний вен, активируют немиелинизированные С-волокна, называемые также C-ноцицепторами, которые находятся в венозной стенке и вызывают «венозную» боль. Заключительным результатом вышеуказанной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и образование трофической язвы. 
     В соответствии с особенностями патогенеза ХВН фармакотерапия решает следующие задачи (рис. 9.5).
Рис. 9.5. Задачи медикаментозной терапииХВН
Рис. 9.5. Задачи медикаментозной терапии ХВН

     Лекарственные средства, используемые в лечении заболеваний вен нижних конечностей, можно разделить на средства системной терапии и топические лекарственные средства (рис. 9.6). 
9.6.png
Рис. 9.6. Средства фармакотерапии ХВН
9.7.png
Рис. 9.7. Классификация флебоактивных препаратов
     По происхождению флеботропных препаратов можно выделить несколько групп (рис. 9.7). 
     Наиболее изучены веноактивные препараты, относящиеся к гамма-бензопиронам. Их еще называют биофлавоноидами, подчеркивая тем самым их растительное происхождение. 
     Одним из первых исследователей семейства биофлавоноидов стал, по-видимому, английский естествоиспытатель и философ Роберт Бойль (рис. 9.8), описавший содержащуюся в листьях кислоту (1663). Дальнейшее научнообоснованное продолжение изучения флавоноидов осуществлено только в начале ХХ столетия венгерским химиком и фармакологом Альбертом Сент-Дьерди (рис. 9.9). Открыв и показав участие в процессе окисления такого важного флавоноида, как аскорбиновая кислота, а двумя годами позже и рутина, он за эти работы получил Нобелевскую премию в области медицины. 
     Подавляющее большинство флебопротекторов, использующихся в настоящее время, относится к флавоноидам, препаратам растительного происхождения. Наибольший интерес в этой группе заслуживает диосмин, который может быть получен из кожуры лимона или в результате сложного, энергоемкого технологического процесса из гесперидина. В настоящее время идентифицировано около 4000 флавоноидов. Они представляют собой полифенольные соединения, в основе структуры которых лежит дифенилпропановый углеродный скелет на рис 9.10. Большинство из флавоноидов находятся в клетках в виде соединений с сахарами (гликозиды) и органическими кислотами. 
Рис. 9.8. Английский физик, химик и естествоиспытатель Роберт Бойль
Рис. 9.8. Английский физик, химик и естествоиспытатель Роберт Бойль
Рис. 9.9. Альберт Сент-Дьерди (1893—1986), лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1937 г. за цикл работпо биологическому окислению
Рис. 9.9. Альберт Сент-Дьерди (1893—1986), лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1937 г. за цикл работ по биологическому окислению
     Группа бензопиронов включает более 30 лекарственных средств, оказывающих на организм разное воздействие, но одно из них общее — это уменьшение отеков. Среди этой группы препаратов — гамма-бензопироны, представленные в России такими препаратами, как микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ или Детралекс). Другие диосмин-содержащие флеботропные лекарственные препараты представлены в России в качестве дженериков МОФФ. 
     С позиции современных рекомендаций, как российских, так и зарубежных, Детралекс обладает наибольшей научной и клинической доказательной базой, что позволяет считать препарат эталонным флеботоником. Микронизированная очищенная флавоноидная фракция состоит из 450 мг диосмина и 50 мг других флавоноидов в пересчете на гесперидин, усиливающих действие основного компонента. Механизм флеботонического действия препарата связан с потенцированием действия пристеночного норадреналина. В эксперименте Детралекс восстанавливал сократительную способность вены до 70% максимальной, даже в условиях воспаления. Кроме того, этот компонент статистически достоверно повышает коэффициент эластичности, измеренный с помощью воздушной плетизмографии, что также отражает его тоническое воздействие на стенку вены. 
     Кроме флеботонического действия, МОФФ обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В эксперименте на животных было показано, что диосмин блокирует синтез простагландинов (ПГ) E2, ПГE2б и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления. Под его воздействием значительно уменьшается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, определяемая в опытах с флюоресцеином, повышается резистентность капилляров. Помимо этого, сочетание диосмина и гесперидина улучшает лимфатический дренаж. В эксперименте доказано, что при его воздействии уменьшается диаметр лимфатических капилляров, снижается давление в лимфатических сосудах, увеличивается число функционирующих лимфатических капилляров. МОФФ увеличивает пульсирующую активность лимфатических сосудов за счет увеличения и частоты, и амплитуды сокращений. Выраженное влияние они оказывают на один из основных факторов в патогенезе трофических расстройств при ХВН — активацию лейкоцитов. Диосмин и гесперидин угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла. Таким образом, препараты на основе диосмина и гесперидина (Детралекс) блокируют веноспецифичную воспалительную реакцию и обладают выраженным эффектом в отношении венозной боли (рис. 9.10). 
Рис. 9.10. Направления воздействия диосмина
Рис. 9.10. Направления воздействия диосмина
     Существенное место в патогенезе ХВН уделяется концепции эндотелиальной дисфункции. Повреждение и дисфункция этого основного структурного клеточного элемента сосудистой стенки приводят к катастрофическим последствиям для регионарного нарушения кровообращения, и эффективное воздействие на это звено патогенеза существенно улучшает параметры микро- и макрофлебогемодинамики. Препаратами, содержащими диосмин и гесперидин, эндотелиопротекторный эффект осуществляется за счет увеличения в клетке синтеза оксида азота, ингибирования оксигеназных ферментов и, как следствие, стимуляции прямого антиоксидантного воздействия (рис. 9.11). 
Рис. 9.11. Внутриклеточные эндотелиопротекторные эффекты диосмина
Рис. 9.11. Внутриклеточные эндотелиопротекторные эффекты диосмина
     Препараты на основе диосмина и гесперидина, в частности Детралекс, на протяжении более чем 20-летней истории применения показали достаточно высокую эффективность. Более того, многими исследователями Детралекс считается в настоящее время «золотым стандаротом» консервативной терапии во флебологии. 
     Широкое использование на протяжении многих лет флеботропного препарата Детралекс в клиниках Национального медико-хирургичекого центра им. Н. И. Пирогова позволило накопить огромный положительный опыт его применения у больных с ХВН нижних конечностей. Особенностью этого препарата является то, что действующее вещество представлено в виде микронизированных частиц, что существенно улучшает всасывание компонентов препарата и обеспечивает в 4 раза более эффективное воздействие по сравнению с немикронизированными препаратами диосмина. 
     При лечении Детралексом по схеме 2 таблетки в день однократно в течение 2 мес отмечается значительное уменьшение всех проявлений ХВН: ощущения тяжести в ногах, ночных судорог, боли и отечности. Изолированное применение Детралекса наиболее эффективно на ранних стадиях развития заболевания, пока еще не развился флебосклероз магистральных вен. По нашим данным, применение Детралекса у более чем 450 пациентов с начальными формами хронической венозной недостаточности в большинстве случаев (83%) вызывает существенное клиническое улучшение, а также оказывает положительное влияние на гемодинамику вен и эффективность икроножного насоса. Необходимо отметить также высокую безопасность применения данного флеботропного препарата. Даже при длительном (12 мес) приеме побочные проявления возникали крайне редко, переносимость лечения оценивали как «умеренную» и «высокую» 93% больных. 
     При использовании препарата Детралекс в восстановительном послеоперационном лечении больных варикозной болезнью отмечено существенное улучшение параметров функционирования мышечно-венозной помпы голени по данным окклюзионной плетизмографии. Так, объем изгнания (EV) увеличился в 2 раза с 0,6 до 1,2 мл/100 г ткани (норма 0,7—3,1 мл/ 100 г). Время восстановления (RT) объема по окончании функциональных проб удлинилось с 5—6 до 30 с (норма >25 с). Относительная эффективность мышечно-венозной помпы (EFF) увеличилась с 23—30 до 60% (норма >60%). Применение препарата Детралекс положительно влияет и на систему гемомикроциркуляции. При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной доплеровской флоуметрии выявлено, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (рис. 9.12). 
Рис. 9.12. Динамика индекса микроциркуляции в основной и контрольных группах в различные сроки лечения
Рис. 9.12. Динамика индекса микроциркуляции в основной и контрольных группах в различные сроки лечения
     Крупномасштабные исследования проведены по изучению эффективности Детралекса у больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. При использовании Детралекса к 21-сут лечения трофические язвы полностью эпителизировались у 38,1% пациентов. В контрольной группе этот показатель составил 15,8%. Фармакоэкономическая оценка лечения ХВН, осложненной развитием трофических язв, также показала, что назначение препарата, учитывая и его достаточно высокую эффективность, является доминантным у этой категории пациентов. Так, в результате проведения анализа минимизации затрат выявлено, что затраты на лечение в группе пациентов, получавших Детралекс, были в среднем на 8,2 ± 3,6% меньше по сравнению с больными, которым лечение осуществляли без использования Детралекса. 
     При анализе эффективности затрат выявлено, что экономические затраты в группах пациентов, получавших Детралекс, по сравнению с больными, лечившимися без применения флеботоников, были на 9,4 ± 4,2% ниже. При этом экономическая целесообразность применения Детралекса сопровождалась лучшими клиническими результатами лечения. 
     Одним из представителей флавоноидов является препарат антистакс, представляющий собой экстракт красных листьев винограда. Антистакс содержит активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин глюкуронид и изокверцетин. Препарат оказывает защитное действие на эндотелий сосудов, стабилизируя мембраны, увеличивая эластичность сосудистой стенки, нормализуя ее проницаемость. 
     Производные рутина (венорутон, троксевазин) оказывают флеботоническое и ангиопротективное действие, уменьшают проницаемость и ломкость капилляров, обладают противовоспалительным эффектом. 
     Из растительных экстрактов применяют сапонины (аэсцин, эскузан) и алкалоиды спорыньи (вазобрал). 
     Среди комбинированных препаратов — анавенол (основным активным компонентом которого является рутозид, а также входящий в него эскулин и дигидроэргокристин мезилат) и Ггинкор Форте (состоящий из экстракта Гинкго билоба, троксерутина и гептаминола гидрохлорида). 
     Когда следует назначать флеботропные препараты? Если говорить в общем, наличие симптомов ХВННК является показанием к применению флебопротективных средств. Развитие острого нарушения оттока крови при тромбозе вен нижних конечностей не требует применения этой группы фармакологических средств. В дальнейшем в случае развития посттромботической болезни, когда процессы посттромботической окклюзии и реканализации в различных венозных сегментах уравновесятся и сформируются патологические венозные рефлюксы крови, а следовательно, возникнет та или иная степень ХВННК, показания к назначению флебоактивных препаратов следует считать оправданными. 
     Безусловным показанием к применению флебопротекторов являются так называемые функциональные (ортостатические и гормонпродуцируемые) флебопатии. В этих случаях прием флеботоников и эластическая компрессия дают отчетливый положительный эффект. 
     И, наконец, использование флебопротективных препаратов безусловно показано при варикозной болезни вен нижних конечностей — заболевании, являющемся наиболее частой причиной развития ХВН. У пациентов с ранними стадиями варикозной болезни, когда симптомов декомпенсации оттока крови нет, а превалируют жалобы эстетического характера, основной целью применения флебопротекторов является профилактика прогрессирования заболевания. Флеботоники таким пациентам целесообразно назначать короткими (1— 1,5 мес) курсами. Интервал между курсами фармакотерапии должен составлять 3—4 нед. 
     Появление отеков нижних конечностей — достоверный признак декомпенсации оттока крови. У больных с отечным синдромом задачами фармакотерапии являются: купирование проявлений ХВН (отеков, тяжести в нижних конечностях), улучшение лимфооттока, коррекция микроциркуляторных расстройств, профилактика прогрессирования заболевания. Больным с декомпенсацией оттока крови флеботоники назначают более длительными курсами (2—2,5 мес). Временной интервал между курсами не должен превышать 1 мес. 
     Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако клинический опыт позволил выработать определенные принципы фармакотерапии, а именно: а) лечение должно быть курсовым; б) длительность и регулярность повторения курсов медикаментозного лечения зависят от выраженности симптомов хронической венозной недостаточности. Так, при легких нарушениях оттока крови достаточно коротких (1,5—2 мес) лечебных курсов. При выраженных нарушениях оттока крови целесообразно увеличить длительность приема препарата как за счет удлинения курса лечения (до 5—6 мес), так и за счет меньшего перерыва между ними. 
     В большинстве случаев при незначительно выраженной венозной недостаточности достаточно использования монотерапии одним из современных флеботоников. При выраженных нарушениях венозного оттока следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения хронической венозной недостаточности. Подбор лечения должен быть индивидуальным. 
     Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности с развитием трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей. 
     На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только множество лекарственных препаратов, но и различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). 
     По современным воззрениям, при наличии трофических язв топические средства должны применяться в комплексе с системной терапией с учетом фазы раневого процесса. 
     В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорас творимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты. 
     Выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазы раневого процесса, определяется их способностью стимулировать процессы грануляции и эпителизации язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др.), гиалуронат цинка, а также комбинированные препараты (Венолайф, Долобене и др.). Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации. 
     Топическая консервативная терапия позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. В то же время нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требуют проведения регулярных повторных его курсов в качестве подготовительного этапа к возможному хирургическому вмешательству. Топическую терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, хотя у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она, в сочетании с системной терапией, зачастую является первым этапом комплексного лечения. 
     Благодаря применению имеющихся в распоряжении лекарственных средств в настоящее время можно существенно улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности, улучшить качество жизни, повысить социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни.