В развитии любого заболевания можно выделить так называемый осевой элемент патогенеза, вокруг которого крутятся основные порочные круги данного заболевания. Для варикозного расширения вен нижних конечностей таким осевым звеном несомненно является патологический рефлюкс крови.Исходя из этого, наиболее патогенетически обоснованной является классификация, предложенная в 2000 г. в Москве на совещании ведущих отечественных специалистов в области венозной патологии под руководством академика В. С. Савельева. Эта классификация учитывает форму заболевания, степень хронической венозной недостаточности и осложнения, обусловленные непосредственно варикозной болезнью.
Формы варикозной болезни
I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса
II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам
III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам
IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам
Степени хронической венозной недостаточности
0 — отсутствует
1 — синдром «тяжелых ног»
2 — преходящий отек
3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема
4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая). Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва.
Используя данную классификацию, легко сформулировать диагноз. Например:
Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. ХВН 2. Острый тромбофлебит поверхностных вен голени в бассейне большой подкожной вены.
Классификация посттромботической болезни
[Савельев В. С., 1972; Веденский А. Н., 1986]
Форма:
Склеротическая
Варикозная
Стадия:
I (окклюзия)
II (реканализация)
III (трофические расстройства)
Локализация:
Нижняя полая вена
Подвздошные вены
Бедренные вены
Подколенная вена
Берцовые вены
Характер поражения вен:
Окклюзия
Частичная реканализация
Полная реканализация
Любое исследование начинается с определения изучаемого явления. В разных классификациях для понятий ХВН и ХЗВНК определения даются по-разному. В англоязычной литературе при описании затронутой нами проблематики на сегодняшний день имеется два термина. Первый — «chronic ve nous disorders», который можно перевести как «хронические венозные расстройства» (не заболевания). Сюда включается весь спектр как анатомических, так и функциональных расстройств венозной системы нижних конечностей от телеангиэктазий (ТАЭ) до трофических язв. Термин «расстройства» здесь достаточно правомочен потому, что ТАЭ могут встречаться у совершенно здоровых людей, для которых слово «болезнь» применить не вполне уместно. Следует отметить, что первоначально в принятой классификации СЕАР был термин «chronic venous disease» [Rautio T. T., 2002], т. е. хронические заболевания вен, которые авторы определили как: «Нарушение нормального функционирования венозной системы, вызванное недостаточностью клапанов с или без нарушения венозного оттока, которое может влиять на поверхностную, глубокую или на обе венозные системы сразу». Затем, под воздействием указанных выше обстоятельств, термин «болезнь» (disease) был заменен на «расстройство» (disorders). Второй термин — «chronic venous insufficiency» — полностью соответствует нашему понятию ХВН. Он подразумевает под собой клинически выраженные расстройства, такие как отек, пигментация и др., вполне подпадающие под формулировку «болезнь». В нашей стране наиболее известно определение ХВН приведенное в руководстве под редакцией В. С. Савельева (2001): «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — синдром, характеризующийся нарушением кровотока в этом венозном бассейне». И дальше: «ХВН — относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частым, но необязательным призна-ком данной патологии». Кроме приведенного, существуют другие формулировки понятия ХВН и классификации ХЗВНК. В согласительном документе по СЕАР определения ХВН нет, но указывается, что «мягкая степень ХВН выражается в появлении расширения вен в подлодыжечной области». В каждом новом определении понятия ХВН делается попытка все более глубоко и точно раскрыть суть этой патологии. Но создать идеальные определение и классификацию, которые отражали бы все элементы этиологии, патогенеза, клинической картины, анатомии и др. и, в то же время, были достаточно компактны и удобны для повседневного использования, по-видимому, невозможно. Определение и классификация не могут быть привязаны только к одной концепции, взгляду на развитие патологического процесса. Они должны освещать все стороны раскрываемой проблематики. Поэтому, в 1994 г. Международным согласительным комитетом была принята классификация, в которой вообще отсутствовало определение ХВН, т. е. вместо ответа на вопрос: «ХВН — это …» — была представлена достаточно простая описательная схема, в которой вместо ХВН появился термин ХЗВНК, а данный вопрос был видоизменен на другой: «ХЗВНК — это когда …». На основании опыта лечения десятков тысяч больных были отобраны главные клинические признаки ХЗВНК. Эти признаки были выстроены на 6 клинических классов («С»), по возрастанию тяжести (а не стадиям), от ТАЭ до трофической язвы. Кроме клинической части, появился этиологических раздел («Е»), указывающий, первичен ли данный процесс, или нет. Третья, анатомическая, часть классификации («А») разделила всю венозную систему нижних конечностей на 18 относительно обособленных сегментов. Это позволяет достаточно точно указать на локализацию поражения венозной системы нижних конечностей. Последний, патофизиологический, раздел («Р») указывает на наличие рефлюкса и/или обструкции в пораженном венозном сегменте. Предложил эту схему, основываясь на ассоциациях с известной классификацией злокачественных опухолей — tu mor, node, metastasis (TNM), John Porter в 1993 г. на 5-м ежегодном заседании Американского венозного форума (Ameri can Venous Forum). После года напряженных дискуссий, на 6-й ежегодной встрече Американского венозного форума, состоявшейся в феврале 1994 г. под председательством Andrew Nicolaides комитет специалистов, состоящий из представителей США, Европы и Австралии, приняли первый согласительный документ по СЕАР. Этот документ был опубликован на 9 языках в 26 изданиях. Имея такую понятную и достаточно простую описательную классификацию, в идеале, любой врач из любой страны может установить диагноз пациенту с ХЗВНК и будет точно понят своим коллегой в любой другой точке мира. И для этого не требуются средств вербального общения, т. е. не нужно владеть иностранным, в том числе английским, языком. Кроме того, данная классификация помогает преодолеть значительную долю субъективизма при постановке диагноза.
Международная классификация CEAP
I. Клиническая классификация (С)
C0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации
C1: Телеангиэктазии / ретикулярные вены.
C2: Варикознорасширенные вены C3: Отек
C4a: Пигментация и/или венозная экзема
C4b: Липодерматосклероз
C5: Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.
C6: Кожные изменения, указанные выше, и активная язва
A: Без симптомов
S: С субъективными симптомами (тяжесть, чувство распирание, судороги и др.)
II. Этиологическая классификация (E)
Еc: Врожденное заболевание
Еp: Первичное с неизвестной причиной
Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.
En: Не удается установить причину заболевания
III. Анатомическая классификация (A)
АS: Поверхностные вены
- Телеангиэктазии и ретикулярные вены
- Большая подкожная вена выше колена
- Большая подкожная вена ниже колена
- Малая подкожная вена
- Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ AD: Глубокие вены
- Нижняя полая
- Общая подвздошная
- Внутренняя подвздошная
- Наружная подвздошная
- Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др.
- Общая бедренная
- Глубокая бедренная
- Поверхностная бедренная
- Подколенная
- Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные)
- Мышечные — икроножные, камбаловидные и др. АР: Перфорантные вены
- Бедра
- Голени
An: Нет изменений в венозной системе
IV. Патофизиологическая классификация
Pr: Рефлюкс
Рo: Обструкция
Pr,o: Рефлюкс + обструкция
Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено
V. Клиническая шкала (подсчет баллов)
Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств
Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный/ умеренный; 2 — выраженный.
«Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная
Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная
Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный
Язва, размер (самой большой язвы): 0 — отсутствие; 1 — <2 см в диаметре; 2 — >2 см в диаметре;
длительность существования язвы: 0 — отсутствие; 1 — <3 мес; 2 — >3 мес;
рецидивирование язвы: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно;
количество язв: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные
VI. Шкала снижения трудоспособности
0 — бессимптомное течение
1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств
2 — больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств
3 — больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств
Для облегчения восприятия и использования этой классификации введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:
LI — Физикальное обследование, допплерография
LII — неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование, факультативно: плетизмография и др.
LIII — инвазивные методы: флебография и углубленное исследование: магнитно-резонансная томография и др.
Также обязательно указывается дата проводимого обследования.
Таким образом, диагноз:
Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени.
ХВН 2. шифруется следующим образом:
Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr
Расширенный CEAP: C 1,2,3,S, Ep, As, p, Pr, 2,18, LII 19.03.2012
Несмотря на все положительные стороны, несомненно, отрицательной стороной классификации СЕАР является ее громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все ее 40 пунктов. В 2009 г. сотрудниками Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова была создана программа для персонального компьютера, работающая под MS Windows и позволяющая за 2—3 с зашифровать диагноз по данной классификации. Эта программа явилась основой для создаваемых программных комплексов, позволяющих автоматизировать работу флеболога и упростить статистические вычисления. Использование классификации СЕАР очень удобно при использовании компьютерной техники для обработки массивов данных. В эпидемиологических исследованиях использование единой методологии оценки тяжести ХЗВНК на основе классификации СЕАР позволяет стандартизировать полученные результаты наблюдений. Это крайне важно как в научном плане, так и чисто в практическом, например для планирования работы имеющихся и создающихся флебологических центров любой формы собственности.
