5.5. Лечебная тактика при тромбоэмболии легочных артерий

     По мере накопления опыта в диагностике и лечении тромбоэмболии легочных артерий эксперты мировых медицинских сообществ пришли к необходимости отказаться от определения «массивности» ТЭЛА, основанного на количественном содержании тромботических масс в сосудистом русле легких. Тяжесть клинических проявлений и краткосрочный прогноз не всегда коррелируют с морфологической картиной заболевания и, главным образом, зависят от выраженности нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики. Так, «субмассивная» по абсолютным морфологическим признакам ТЭЛА может значительно ухудшать прогноз у пациентов с отягощающей сопутствующей патологией (хроническая сердечная недостаточность, болезни легких и т. д.) и, напротив, нередки случаи отсутствия клинических проявлений у пациентов с «массивной» обструкцией легочных артерий. Как показывают данные международных регистров (ICOPER, MAPPET), выживаемость при ТЭЛА определяется не столько объемом поражения, сколько резервами сердечно-сосудистой системы и ее способностью компенсировать возникающие гемодинамические нарушения. В частности, по результатам регистра ICO PER в подгруппе пациентов, у которых на момент поступления в стационар регистрировалось АД < 90 мм рт.ст, 3-месячная летальность составила 52,4%, против 14,7% в подгруппе пациентов с отсутствием гипотензии. Аналогичные результаты были получены при анализе регистров MAPPET, RIETE, а также в крупных исследованиях, итогом которых стали прогностические шкалы PESI и Geneva.  
     Анализ собственных исследований свидетельствует о том, что состояние гемодинамики зависит не столько от количества тромботических масс, сколько от уровня поражения артерий малого круга, а также от того, насколько остро оно развивается: единовременная эмболия в легочный ствол и/или главные легочные артерии значительно чаще ассоциируется с развитием тяжелых гемодинамических последствий, чем дистальная рецидивирующая эмболизация. Так, по нашим наблюдениям эмболия в легочный ствол в 26% случаев осложнялась развитием шока или гипотензии, в то время, как поражение долевых и сегментарных артерий сопровождалось гипотензией лишь в 8% наблюдений. Вместе с тем следует отметить, что наличие тромботических масс в легочном стволе, как правило, сопровождалось и более значительным дистальным тромбозом: тромботическая «нагрузка» в этом случае была, в среднем, в 3 раза выше, чем при поражении долевых и сегментарных артерий. Тем не менее, статистически достоверной связи между объемом тромботических масс и степенью нарушения гемодинамики нами выявлено не было. Исходное состояние сердечно-сосудистой системы также определяло тяжесть гемодинамических нарушений, однако роль сопутствующей патологии (в первую очередь хронической сердечной и/или легочной недостаточности) оказалась не столь значимой, как уровень эмболизации. В частности, по нашим наблюдениям распространенность хронических сердечно-сосудистых заболеваний у больных со стабильной и нестабильной гемодинамикой существенно не различалась. 
     Таким образом, выбор лечебной тактики зависит, в первую очередь, от системных гемодинамических характеристик пациента, во вторую — от показателей внутрисердечной гемодинамики (в частности, функционального состояния правых отделов сердца) и признаков повреждения миокарда. В настоящее время общепринятым является определение ТЭЛА-ассоциированного риска смерти, основанного на этих критериях. 
     К предикторам высокого риска наступления смерти в течение 1 месяца при ТЭЛА относятся шок или стойкая артериальная гипотензия, дисфункция правого желудочка и сопутствующий некроз миокарда (таблица 5.9). 
     Соответственно этим признакам больные ТЭЛА должны быть отнесены в группы высокого либо невысокого риска смерти (таблица 5.10). 
     Данная стратификация риска была предложена экспертной группой Европейского общества кардиологов в рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА 2008 года. В нашей стране аналогичная классификация была утверждена Ассоциацией флебологов в 2010 году. 
     Эксперты Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца в 2011 году рекомендовали еще один критерий, уточняющий степень риска и влияющий на выбор лечебной тактики, а именно — выраженность дыхательной недостаточности. Последняя определяется по объективным и субъективным признакам, к которым относятся сатурация кислорода артериальной крови < 95% с индексом Borg > 8, ментальные нарушения. Индекс Borg — это субъективная оценка больным тяжести дыхательных расстройств: 0 соответствует отсутствию нарушения дыхания, 10 — ощущению смертельного удушья. 
     Патогенетическим подходом к лечению ТЭЛА является восстановление кровотока в системе легочных артерий, достигаемое фармакологическим либо механическим (эмболэктомия) путем. В большинстве случаев выбор осуществляется между двумя режимами антитромботической терапии — антикоагулянтной или тромболитической — и зависит от степени ТЭЛА-ассоциированного риска смерти. 
Таблица 5.9. Предикторы высокого риска смерти в ближайший месяц при ТЭЛА 
5.9.png

Таблица 5.10. Оценка вероятности ранней смерти при ТЭЛА 
5.10.png 
     С клинической точки зрения основное отличие тромболитиков от антикоагулянтов заключается в скорости наступления эффекта и частоте достижения результата: более агрессивные тромболитические агенты характеризуются быстрым началом действия и более полным восстановлением проходимости легочного сосудистого русла. В отличие от пассивного уменьшения размеров тромботических масс, потенцированного гепарином, тромболитики способствуют активному расщеплению тромба за счет активации плазминогена. В итальянском исследовании 1992 года назначение альтеплазы ассоциировалось с 12% уменьшением степени обструкции сосудистого русла к исходу второго часа, в то время как на фоне лечения гепарином изменений не отмечалось. Американское исследование 1993 года продемонстрировало значительное уменьшение конечно-диастолического объема и восстановление сократимости правого желудочка, а также улучшение легочной перфузии через 3 часа после инфузии альтеплазы по сравнению с монотерапией гепарином. Однако следует отметить, что через несколько дней группы тромболитической терапии и гепарина демонстрировали примерно одинаковое состояние легочного кровотока. Вместе с тем, назначение тромболитиков удваивает риск массивных (в том числе фатальных) кровотечений и, таким образом, оправдывает себя лишь в тех случаях, когда скорость восстановления легочного кровотока имеет решающее значение для выживания больного. 
     Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов тромболизис (или его альтернатива — эмболэктомия) показан больным с высоким ТЭЛА-ассоциированным риском смерти, то есть имеющим нестабильность системной гемодинамики. При низком риске проведение тромболизиса не показано. Рутинное назначение тромболизиса в группе умеренного риска также не рекомендовано, хотя в отдельных клинических ситуациях возможно рассмотреть его проведение — после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы и риска кровотечения. Четкие показания к тромболизису у этой группы больных в настоящее время отсутствуют. 
     Лечебная тактика в НМХЦ им. Н. И. Пирогова соответствует российским и международным рекомендациям. Однако следует отметить, что алгоритм лечения больных умеренного ТЭЛА-ассоциированного риска по-прежнему остается предметом дискуссии в мировой практике, особенно в тех случаях, когда отсутствие выраженных клинических проявлений заболевания не согласуется с тяжестью поражения сосудистого русла. В настоящее время тактика ориентируется только на краткосрочный прогноз, в то время как отдаленные исходы заболевания остаются неизученными. На сегодняшний день завершено лишь четыре небольших исследования (с участием в общей сложности 168 пациентов), в которых приведены данные о динамике систолического давления в правом желудочке в течение длительного периода наблюдения. Их результаты свидетельствуют о значимом улучшении функции правого желудочка и снижении давления в легочной артерии у больных, перенесших тромболизис, по сравнению с группой монотерапии гепарином. Наиболее крупное из этих испытаний к исходу 6 месяца зарегистрировало нарастание систолического давления в правом желудочке у 27% пациентов, получавших монотерапию гепарином, и почти в половине случаев (46%) это сопровождалось симптоматикой сердечной недостаточности lII функционального класса. Ни одного аналогичного случая в подгруппе пациентов, перенесших тромболизис, не отмечалось, хотя исходно эхокардиографические нарушения у этих больных были выражены сильнее. 
Таблица 5.11. Сравнительная эффективность и безопасность тромболитической терапии и монотерапии антикоагулянтами (n = 130) 
5.11.png
     По собственным наблюдениям Пироговского центра, выполнение тромболизиса ассоциировалось с более значимым регрессом дыхательной недостаточности и существенно более полным восстановлением функции правого желудочка (при его исходных дилатации и/или нарушении сократимости) к исходу 2—4 недели заболевания по сравнению с монотерапией антикоагулянтами. При этом, однако, на фоне введения тромболитиков достоверно чаще развивались большие кровотечения и отмечалась тенденция к учащению малых. Госпитальная смертность в обеих группах не различалась. Более подробно полученные нами данные о сравнительной эффективности и безопасности тромболизиса и монотерапии антикоагулянтами приведены в таблице 5.11. 
     На сегодняшний день единственные официально утвержденные показания к тромболизису у пациентов умеренного риска представлены в рекомендациях Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца. К ним относятся: появление гипокинеза свободной стенки правого желудочка и увеличение систолического давления в нем выше 40 мм рт.ст., а также значимое повышение уровня биомаркеров — тропонинов выше верхней границы нормы, а МНП и NT-проMHП -более 100 и 900 пг/мл соответственно. Cогласно нашему опыту, такой подход позволяет достичь стабилизации состояния у большинства больных ТЭЛА. 
     Алгоритм выбора лечебной тактики при тромбоэмболии легочных артерий в соответствии с Американскими рекомендациями по диагностике и лечению ТЭЛА представлен на рисунке 5.18. 
Рис. 5.18. Алгоритм выбора лечебной тактики при ТЭЛА
Рис. 5.18. Алгоритм выбора лечебной тактики при ТЭЛА (адаптировано из Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1788—1830)

     Антикоагулянтная терапия тромбоэмболии легочных артерий 

     Антикоагулянтная терапия является основой лечения любого варианта ТЭЛА. Эффективность нефракционированного гепарина (НФГ) в профилактике смерти и рецидивов тромбоэмболических осложнений была доказана еще в 1960 году в первом плацебо-контролируемом испытании, исследовавшем влияние НФГ в комбинации с пероральными антикоагулянтами на выживаемость больных ТЭЛА. Как следует из его результатов, указанная комбинация позволила снизить летальность на 25%, благодаря чему была признана наиболее эффективной лечебной стратегией у пациентов с тромбоэмболическими событиями. В дальнейшем эффективность, сопоставимую с НФГ, продемонстрировали низкомолекулярные гепарины (НМГ) и фондапаринукс. 

     При высокой вероятности ТЭЛА лечение антикоагулянтами необходимо начинать, не дожидаясь верификации диагноза. Если планируется проведение тромболизиса или оперативного вмешательства, препаратом выбора является НФГ. Следует предпочесть НФГ также при наличии у больного почечной недостаточности или высокого риска кровотечения. В остальных случаях предпочтительным является назначение НМГ или фондапаринукса. 

     Назначение НФГ в большинстве случаев требует индивидуального подбора дозы, необходимой для достижения целевой гипокоагуляции. Последняя определяется по уровню активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно превысить норму в 1,5—2,5 раза. Забор крови на АЧТВ осуществляется 4—6 раз в сутки в процессе титрации дозы и 1 раз в сутки по достижении целевых значений в двух последовательно взятых анализах. 

     Дозировка НМГ и фондапаринукса рассчитывается в соответствии с массой тела больного и не требует контроля АЧТВ. 

     Указанные препараты необходимо назначать, как минимум, на 5 дней и комбинировать с антагонистами витамина К, желательного, с первого дня лечения. Отмена парентеральных антикоагулянтов производится только после получения двух целевых значений МНО (2,5 ± 0,5), определенных последовательно с интервалом в 1 сутки. 
Таблица 5.12. Варианты назначения прямых антикоагулянтов при ТЭЛА 
5.12.png

Таблица 5.13. Подбор дозы нефракционированного гепарина при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ 
5.13.png

Таблица 5.14. Лабораторные показатели, которые необходимо контролировать при использовании антикоагулянтов прямого действия 
5.14.png

     Следует учитывать риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, которую НФГ и НМГ провоцируют с одинаковой частотой (в 1,5% и 1,2% случаев соответственно), по-этому у всех лиц, получающих данные препараты, необходим
ежедневный контроль числа тромбоцитов. Альтернативой НФГ и НМГ при развитии этого осложнения могут стать фондапаринукс и бивалирудин. Схемы назначения парентеральных антикоагулянтов и необходимого лабораторного контроля приведены в таблицах 5.12, 5.13 и 5.14. 
     Тромболизис при тромбоэмболии легочных артерий 
     Наибольший эффект от тромболизиса отмечается у больных высокого риска смерти, т. е. имеющих признаки нестабильности системной гемодинамики в виде шока или стойкой артериальной гипотензии. Целью тромболизиса является быстрое уменьшение обструкции легочного русла, снижение постнагрузки на правый желудочек и восстановление нормального сердечного выброса. Максимальная активность фибринолиза отмечается в первые 48 часов, однако положительный эффект от тромболитической терапии можно ожидать вплоть до 2 недель от начала заболевания. Больным с обоснованным подозрением на ТЭЛА следует безотлагательно начать инфузию НФГ. Перед началом тромболизиса желательна верификация диагноза методом спиральной компьютерной томографии. Однако в том случае, если это невозможно (отсутствие КТ, нестабильность состояния больного), можно ограничиться выполнением эхокардиографии. Клинической симптоматики в сочетании с признаками перегрузки правого желудочка достаточно для выбора лечебной тактики.
     В настоящее время для лечения ТЭЛА рекомендуется использовать стрептокиназу, альтеплазу, урокиназу. Имеются данные об эффективности тенектеплазы и ретеплазы. 
Таблица 5.15. Режимы введения тромболитических препаратов при лечении ТЭЛА 
5.15.png
    Введение тромболитика должно осуществляться в периферическую вену. Метод введения препарата в легочную артерию не доказал преимуществ перед системным тромболизисом в плане эффективности и оказался хуже по параметрам безопасности, поскольку чаще осложнялся кровотечениями из пунктированных сосудов. 
     В таблице 5.15 приведены различные режимы введения тромболитиков. Имеются указания на то, что быстрые схемы (за 2—3 часа) являются более эффективными. Наш опыт применения тромболитиков показал, что при малом сроке ТЭЛА эффективна альтеплаза, а при большей длительности заболевания (10—14 суток) предпочтение следует отдавать стрептокиназе, урокиназе (пуролазе). Кроме того, по нашим наблюдениям системный тромболизис при массивной ТЭЛА у больных с окклюзивным тромбозом глубоких вен способствовал высокой активности процессов реканализации; в частности полная реканализация спустя 12 месяцев после выписки из стационара достоверно чаще отмечалась в группе тромболизиса по сравнению с группой монотерапии антикоагулянтами. 
     Перед началом тромболизиса в обязательном порядке следует уточнить противопоказания к его проведению (таблица 5.16). Однако у тяжелых, нестабильных пациентов все абсолютные противопоказания должны рассматриваться как относительные. 
     Хирургическое лечение тромбоэмболии легочных артерий 
     Хирургические методы лечения ТЭЛА предполагают механическое извлечение тромботических масс из легочного ствола и его ветвей эндоваскулярным или открытым хирургическим способом. Показаниями к выбору этой лечебной тактики являются: 
Таблица 5.16. Противопоказания к тромболизису при ТЭЛА 

Абсолютные: 
  1. геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе; 
  2. ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; 
  3. повреждение или новообразование центральной нервной системы; 
  4. тяжелая травма или оперативное вмешательство в предшествующие 10 дней; 
  5. повреждение головы в предшествующие 3 недели; 
  6. желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц; 
  7. продолжающееся кровотечение. 
Относительные: 
  1. преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев; 
  2. прием антагонистов витамина К; 
  3. беременность и 1 неделя после родов; 
  4. пункция непережимаемых сосудов в предшествующих 5 суток; 
  5. длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация; 
  6. рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт.ст.); 
  7. тяжелая печеночная недостаточность; 
  8. инфекционный эндокардит; 
  9. активная пептическая язва; 
  10. введение стрептокиназы более 5 суток назад (если ее планируется применять повторно). 


высокий ТЭЛА-ассоциированный риск смерти при наличии противопоказаний к тромболизису;

неэффективность тромболизиса; 

тромбоз правых камер сердца; 

парадоксальная тромбоэмболия при открытом овальном окне. 

     Эндоваскулярная, или катетерная, тромбэктомия может быть осуществлена тремя способами: 1) аспирационным, 2) фрагментацией тромба и 3) реолитическим. Аспирационный способ предполагает использование специального всасывающего катетера Greenfield и исторически является наиболее ранней техникой тромбэктомии. Метод фрагментации тромба подразумевает выполнение ангиопластики с использованием ротационного катетера типа pigtail или более совершенного катетера Amplatze. Реолитический способ, реализуемый устройствами типа AngioJet, заключается в подаче высокоскоростной струи солевого раствора, разрушающей тромб, и одновременной аспирации продуктов распада. В тех случаях, когда механический способ оказывается неэффективным, возможно сочетать его с введением тромболитика в легочный ствол. 
     Сравнения эффективности и безопасности катетерных методик с системным тромболизисом или антикоагулянтной терапией в крупных рандомизированных клинических испытаниях не проводилось. Но согласно отдельным докладам, эффективность катетерной тромбэктомии довольно высока — около 80%,— а при комбинации ее с локальным внутриартериальным тромболизисом превышает 90%. По данным мета-анализа 2009 года, включившего 594 пациента с массивной ТЭЛА, общая эффективность методики составляет 86,5%, а частота развития больших и малых интраи послеоперационных кровотечений — 2,4% и 7,9% соответственно. При этом для подавляющего большинства пациентов, включенных в мета-анализ, катетерная тромбэктомия с локальным введением тромболитического препарата явилась первичным лечебным вмешательством, без проведения предварительного системного тромболизиса. Госпитальная смертность по разным данным колеблется от 1% до 15%, что может быть связано как с тяжестью течения самого заболевания, так и осложнениями оперативного вмешательства. 
     Катерную тромбэктомию следует ограничивать лишь легочным стволом и двумя его главными ветвями вследствие высокого риска перфорации артерий более мелкого калибра и прекращать сразу же после стабилизации гемодинамики пациента, независимо от достижения ангиографического результата. Даже незначительная положительная динамика со стороны легочного кровотока может приводить к существенному клиническому улучшению состояния больного. 
     Осложнения катетерной тромбэктомии развиваются относительно редко и включают травму в месте пункции (как правило, бедренной вены), перфорацию стенки сердца или легочных артерий, тампонаду сердца и реакцию на контрастное вещество. Врач, выполняющий процедуру, должен обладать необходимым опытом и быть соответствующе подготовлен к работе с пациентами, находящимися в тяжелом или нестабильном состоянии. В ряде случаев процедура может потребовать временной электрокардиостимуляции и инвазивного контроля гемодинамики. 
     Экстренная хирургическая эмболэктомия является разновидностью кардиохирургического вмешательства. После введения пациента в наркоз производится срединная стернотомия с наложением нормотермического кардиопульпонального шунта или без такового. Затем осуществляется рассечение легочного ствола и правой главной легочной артерии и эвакуация тромботических масс. Следует избегать пережатия аорты и кардиоплегической остановки сердца, за исключением ситуаций, когда у пациента имеется внутрисердечный тромб при открытом овальном окне. Извлечение тромба должно проводиться под визуальным контролем. От действий вслепую необходимо воздерживаться ввиду высокого риска травмы ветвей легочных артерий. Ранняя операционная летальность при этом методе лечения зависит от исходной степени тяжести состояния пациента. Согласно анализу, выполненному в 2012 году и включившему 3770 больных ТЭЛА, госпитальная смертность после выполнения хирургической эмболэктомии составила 40% среди пациентов с кардиогенным шоком и 23% среди стабильных пациентов. При этом уровень летальности среди нестабильных пациентов сохранялся примерно одинаковым в период 1999—2008 гг. (39—40%) и снизился в группе стабильных пациентов (с 27% в период 1999—2003 гг. до 23% в период 2004—2008 гг.). Смертность была ниже среди пациентов с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, а также среди тех, кому был имплантирован кава-фильтр. 

     По другим данным госпитальная летальность существенно ниже и колеблется в пределах от 6% до 12,5%. 

     Выбор между эндоваскулярным или открытым хирургическим методами эмболэктомии осуществляется коллегиально, с участием кардиохирурга и интервенционного кардиолога. 

     Имплантация кава-фильтра 
     Кава-фильтр представляет собой устройство, имплантируемое в нижнюю полую вену и предназначенное для профилактики первичной или рецидивирующей ТЭЛА путем механического улавливания эмболов. Применение этой методики в клинической практике остается спорным, поскольку снижение частоты тромбоэмболических осложнений достигается ценой увеличения рецидивов тромбоза глубоких вен (у 20% пациентов) и довольно часто осложняется посттромботическим синдромом (40%) и окклюзией полой вены (у 33% пациентов через 9 лет), не оказывая существенного влияния на общую выживаемость в отдаленном периоде. Снизить частоту осложнений помогает использование съемных фильтров, имплантируемых в остром периоде заболевания при максимальном риске ТЭЛА и извлекаемых не позднее, чем через 2 недели. 
     Вместе с тем, согласно крупному ретроспективному анализу, выполненному в 2012 году и включившему около 2 млн. пациентов, имплантация кава-фильтра позволяет значимо снизить госпитальную летальность у стабильных и нестабильных пациентов с ТЭЛА, получивших тромболитическую терапию, а также у нестабильных пациентов, которым тромболизис не выполнялся. 

     Обобщенные данные ближайших и отдаленных исходов у больных ТЭЛА после имплантации кава-фильтра приведены в табл. 5.17. 

     В целом, показания к имплантации кава-фильтра могут быть сформулированы следующим образом: 

     1. пациенты с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, в т.ч. при наличии активного кровотечения; 

     2. пациенты с рецидивом ТЭЛА, развившимся несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию; 

     3. пациенты с ТЭЛА и низким кардиореспираторным резервом, в т.ч. нестабильные пациенты. 

     4. При этом следует предпочесть: 

        съемный кава-фильтр: у пациентов с тромбозом глубоких вен или ТЭЛА при наличии временных противопоказаний к антикоагулянтам; рекомендуется при возможности удалить кава-фильтр в пределах рекомендованных сроков; 

        постоянный кава-фильтр: у пациентов с тромбозом глубоких вен или ТЭЛА при наличии неразрешаемых противопоказаний к антикоагулянтам. 

     5. После исчезновения противопоказаний к антикоагулянтной терапии последняя должна быть возобновлена во всех случаях имплантации кава-фильтра (съемного и постоянного). 

     6. Рутинная имплантация кава-фильтра в дополнение к антикоагулянтной или тромболитической терапии в настоящее время не рекомендуется, хотя это положение может быть пересмотрено с учетом последних данных у отдельных групп пациентов (т. е. с высоким ТЭЛА-ассоциированным риском и/или получающих тромболитическую терапию). 

Таблица 5.17. Результаты имплантации кава-фильтров больным ТГВ и ТЭЛА по данным различных исследований 
5_17.png
     В 2007—2010 гг. в НМХЦ им. Н. И. Пирогова имплантация кава-фильтра была выполнена 38 пациентам с ТЭЛА, находившимся на лечении в блоке интенсивной кардиологии, что составило 29% от общего количества пролеченных больных. В 60% случаев больным выполняли системный тромболизис при наличии флотации верхушки тромба, в 11% — оперативное вмешательство по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей, у 12% — отмечалась нестабильность гемодинамики при наличии противопоказаний к тромболизису, у 8% — имелись противопоказания к назначению антикоагулянтов, у 9% — рецидив ТЭЛА несмотря на достигнутые целевые значения гипокоагуляции. В госпитальном периоде осложнения в виде эмболии в кава-фильтр и тромбоза нижней полой вены (рис. 5.19) мы наблюдали у 8% и 3% пациентов соответственно, что потребовало выполнения дополнительных вмешательств (включая тромбэктомию и регионарный тромболизис) и удлинения сроков антикоагулянтной терапии. Госпитальная летальность составила 3% в группе пациентов с имплантированным кава-фильтром против 6% среди пациентов без кава-фильтра (различие статистически незначимо). 
Рис. 5.19. Мультиспиральная КТ
Рис. 5.19. Мультиспиральная КТ: тромбоз нижней полой вены и кава-фильтра, с тромботическими массами выше фильтра 
     Гемодинамическая и респираторная поддержка 
     Мероприятия интенсивной терапии, включающие гемодинамическую и респираторную поддержку, могут потребоваться пациентам с высоким ТЭЛА-ассоциированным риском смерти, а также при наличии выраженной дисфункции правого желудочка и гипоксемии. 
     Патофизиологической причиной шока и стойкой артериальной гипотензии является снижение венозного возврата к левым отделам сердца за счет обструкции артерий малого круга. Основой лечения больных с шоком и гипотензией является экстренная реперфузия, однако вспомогательное значение приобретают препараты инотропного действия: допамин, добутамин, адреналин и норадреналин. Целью их назначения является увеличение сердечного выброса и поддержание адекватной перфузии и тканевой оксигенации. Следует, однако, учесть, что повышение сердечного индекса выше физиологических значений может усугубить вентиляционно-перфузионный дисбаланс и привести к перераспределению легочного кровотока в пользу интактного сосудистого русла. 
     Существуют данные о положительном действии левосимендана при ТЭЛА, выражающегося в дилатации легочных артерий и повышении сократительной функции правого желудочка. 
     Определенную пользу может принести и умеренная инфузионная терапия. От введения больших объемов жидкости следует воздержаться, во избежание увеличения нагрузки на правый желудочек и усугубления его дисфункции. Гипоксемия в большинстве случаев корригируется инсуффляцией увлажненного кислорода посредством назальных катетеров. Механическая вентиляция легких требуется сравнительно редко, однако при возникновении подобной необходимости нужно учитывать неблагоприятные гемодинамические эффекты, которые может вызвать повышение внутригрудного давления — в частности, снижение венозного возврата и усугубление гемодинамических нарушений. 
Таблица 5.18. Эффективность и безопасность лечения у больных с различным ТЭЛА-ассоциированным риском смерти и установленным источником (n = 97) 
5_18.png
Собственные данные о сравнительной эффективности и безопасности лечения больных с различным ТЭЛА-ассоциированным риском смерти представлены в таблицах 5.18 и 5.19. 
Таблица 5.19. Эффективность и безопасность лечения у больных с различным ТЭЛА-ассоциированным риском смерти и неустановленным источником (n = 33)
5_19.png
     Профилактика рецидива венозных тромбоэмболических осложнений 
     Риск развития повторных тромбоэмболических осложнений после первичной ТЭЛА составляет 60%. Частота рецидивов выше в группе больных с неустановленным предрасполагающим фактором. При отсутствии вторичной профилактики 50% больных с проксимальным тромбозом глубоких вен и ТЭЛА переносят рецидив заболевания в течение трех месяцев после первичного эпизода. Назначение адекватной антикоагулянтной терапии на срок 3—12 месяцев позволяет снизить риск повторной фатальной ТЭЛА до 0,19%—0,49% в год, в зависимости от критериев диагностики. 
     Препаратами выбора для вторичной профилактики являются пероральные антагонисты витамина К (АВК) (в частности, варфарин). Целью лечения является достижение умеренной гипокоагуляции с поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) в терапевтических пределах 2,0—3,0. Увеличение МНО выше 3,0 сопровождается повышением частоты геморрагических осложнений, в то время как недостаточная гипокоагуляция (МНО < 2,0) ассоциируется с рецидивами тромбозов и тромбоэмболий. Длительность приема пероральных антикоагулянтов зависит от наличия и обратимости фактора, спровоцировавшего ТЭЛА. 
     Пациенты, перенесшие ТЭЛА и имеющие обратимые факторы риска (травма, операция, прием эстрогенов, катетер в центральной вене и т. д.), должны получать АВК в течение 3— 6 месяцев. 
     Пациентам с ТЭЛА, развившейся в отсутствии провоцирующих факторов, необходим прием АВК как минимум в течение 3 месяцев. По истечении этого периода следует оценить целесообразность дальнейшего приема препарата, в зависимости от соотношения ожидаемой пользы и риска кровотечения. В том случае, если опасность геморрагических осложнений низкая, рекомендуется продолжить прием варфарина на неопределенно долгий срок, в соответствии с повышенным риском повторного тромбообразования у этой группы пациентов. К развитию кровотечений на фоне приема АВК предрасполагают следующие факторы: пожилой возраст (старше 75 лет), желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, инсульт некардиоэмболической природы в анамнезе, хронические заболевания печени или почек, другие острые и хронические заболевания (в частности, инфаркт миокарда, сахарный диабет), одновременный прием дезагрегантов и нестабильные значения МНО. 
     В 2010 году австрийские исследователи предложили модель оценки риска повторных тромботических и тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших первичный эпизод ТЭЛА в отсутствие провоцирующих факторов и тромбофилий. Шкала была составлена в результате анализа исходов 929 пациентов, получавших терапию АВК не менее 3 месяцев после дебюта заболевания и включенных в исследование после отмены антикоагулянтов. Средний период наблюдения составил 43,3 месяца. За это время повторные тромботические и тромбоэмболические осложнения развились у 18,9%. Факторами, которые независимо увеличивали риск рецидива заболевания, явились: мужской пол, проксимальный тромбоз глубоких вен, первичный эпизод ТЭЛА и повышенный уровень Д-димера (рис. 5.20). 
     Больные, перенесшие повторные тромбоэмболические осложнения, нуждаются в неопределенно долгом приеме АВК. 
Рис. 5.20. Венская прогностическая модель риска повторных тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у больных
Рис. 5.20. Венская прогностическая модель риска повторных тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у больных, перенесших первичный эпизод ТЭЛА в отсутствие провоцирующих факторов и тромбофилий 
Таблица 5.20. Алгоритм подбора дозы АВК на примере варфарина 
5.20.png
     В том случае, если рецидив случился на фоне адекватной гипокоагуляции, следует рассмотреть вопрос об имплантации постоянного кава-фильтра. 
     После установки постоянного кава-фильтра прием АВК следует продолжать пожизненно. 
     Больные онкологическими заболеваниями первые 3—6 месяцев после ТЭЛА должны получать профилактику НМГ. В дальнейшем следует продолжить терапию НМГ или перейти на прием АВК, которые, в свою очередь, необходимо принимать пожизненно либо до излечения основного заболевания. 
     При беременности профилактику повторных тромбоэмболических осложнений следует осуществлять НФГ или НМГ (предпочтительнее). Оптимальная профилактическая доза при этом пока не определена. Эксперты Ассоциации флебологов России рекомендуют проводить терапию лечебными дозами НМГ в течение, как минимум, 10—14 дней после острого эпизода, в дальнейшем уменьшив дозу до 75% от лечебной и продолжая профилактику на протяжении всей беременности. 
     Подкожное введение НМГ или НФГ следует прекратить за 24—36 часов до родов или кесарева сечения. При высоком риске рецидива тромбоэмболических осложнений в этот период рекомендуется перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует остановить за 4—6 часов до родов или кесарева сечения. В некоторых случаях целесообразна установка съемного кава-фильтра. После беременности гепарин можно заменить на варфарин с поддержанием МНО на целевых значениях 2,0—3,0. 
     В том случае, если ТЭЛА развилась во время беременности, антикогулянты необходимо назначить на срок не менее 1,5—3 месяцев после родов, причем общая длительность лечения должна составлять как минимум 6 месяцев. 
     Алгоритм подбора дозы АВК на примере варфарина приведен в таблице 5.20. По достижении стабильных значений МНО в пределах необходимого терапевтического диапазона определение МНО следует производить 2—3 раза в течение 1—2 недель, затем 1 раз в 4 недели. При лабильных значениях показателя целесообразен более частый его контроль. После каждой коррекции дозировки препарата также следует определять МНО с необходимой частотой (1 раз в 1—2 дня). Лечебная тактика при высоких значениях МНО и геморрагических осложнениях на фоне приема АВК представлена в таблице 5.21. 
Таблица 5.21. Алгоритм действий при высоких значениях МНО или геморрагических осложнениях на фоне приема АВК (на примере варфарина) 
5_21.png
     Собственные данные об эффективности и безопасности разных режимов антитромботической терапии у пациентов различного ТЭЛА-ассоциированного риса смерти приведены в таблице 5.19. 
     Согласно собственным клиническим наблюдениям, в профилактике венозных тромботических и тромбоэмболических осложнений не менее важно уделять внимание и корригируемым факторам риска. В группе пациентов, имеющих наиболее неблагоприятные в прогностическом плане предикторы тромбообразования (травмы, большие оперативные вмешательства), удавалось добиться наименьшего процента тромбоэмболических осложнений благодаря своевременно назначенной антикоагулянтной терапии. Напротив, заболеваемость ТЭЛА оказалась выше среди пациентов с факторами риска умеренного и низкого прогностического значения — хронической сердечной недостаточностью, ожирением, онкологическими заболеваниями и варикозным расширением вен в анамнезе. Как правило, данные состояния при отсутствии клиники острого венозного тромбоза и/или ТЭЛА не являются прямым показанием к назначению антикоагулянтов, что приводит к необходимости коррекции непосредственно факторов риска, в том случае, если они обратимы. В частности, нормализация массы тела и двигательной активности, компенсация сердечной недостаточности, длительное ношение компрессионного трикотажа помогают снизить частоту тромбоэмболических осложнений (первичных и повторных) у этих групп пациентов. 
     Заключение 
     Лечение ТЭЛА основано на дифференцированном подходе к выбору лечебной тактики и комбинированной антитромботической терапии. Госпитальные исходы заболевания зависят, в первую очередь, от состояния системной и внутрисердечной гемодинамики. Как показывает собственный опыт Пироговского центра, при своевременной диагностике этой патологии стабилизации состояния удается добиться у большинства пациентов (95%). На амбулаторном этапе прогноз определяется, главным образом, адекватностью вторичной профилактики тромбообразования, а также полнотой реканализации легочного сосудистого русла. Развитие постэмболической легочной гипертензии или хронической сердечной недостаточности ассоциируются с высоким процентом инвалидизации пациентов, перенесших тромбоэмболические осложнения, в связи с чем больные умеренного ТЭЛА-ассоциированного риска смерти нуждаются в более тщательной оценке при выборе лечебной тактики.