5.6. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля

     Основные причины этого разрыва следующие. 

     Неадекватная оценка опасности ТЭЛА — связана в первую очередь с особенностями течения тромбоза глубоких вен, который в 80—88% случаев протекает бессимптомно. Среди пациентов, погибших от массивной ТЭЛА после протезирования тазобедренного сустава, только у 10—12% при жизни были выявлены признаки тромбоза. Другим фактором, ведущим к недостаточной обеспокоенности врачей стационаров этой проблемой, является позднее развитие ТЭЛА. Среди больных с венозным тромбозом почти у 70% это осложнение развивается после выписки из стационара. Эти пациенты не часто обращаются к оперирующему хирургу, а обычно лечатся у других специалистов. Поэтому распространенность явной ТЭЛА в стационарах считается относительно редкой, а ее опасность ниже, чем риск послеоперационных кровотечений на фоне профилактического назначения антикоагулянтов. Как следствие, большинство хирургов отрицательно относятся к назначению антикоагулянтов в предоперационном периоде и первое введение препарата выполняют не ранее чем через 6— 8 час после окончания оперативного вмешательства. Между тем при таком подходе эффективность профилактики снижается на 40%. Изменить эту позицию можно, только систематически контролируя проходимость глубоких вен в ближайшем послеоперационном периоде и отслеживая дальнейшую судьбу больного, создав хорошую обратную связь между пациентами, поликлиниками и хирургическими стационарами, когда каждый случай ТЭЛА и его клинический и экономический результаты станут известны оперирующим хирургам. 

     Следующая причина нерационального и недостаточного использования профилактических мер — довольно сложная система определения индивидуального риска и выбора методов профилактики. И если для таких операций, как протезирование тазобедренного или коленного сустава этот вопрос в принципе решен, поскольку все больные относятся к группе высокого риска, то во многих других ситуациях сделать такой выбор бывает сложно, а все существующие на данный момент рекомендации носят только общий и вероятностный характер. В результате решение ключевых вопросов профилактики ТЭЛА нередко оказывается спорным, сомнительным и зависимым не только объективных факторов, но и от компетентности врача, его знаний в этой области. 

     Наиболее показательные примеры того, как «человеческий фактор» в этой области влияет на безопасность пациентов, были опубликованы в 1999 г. в отчете Института медицины Национальной академии США, который назывался: «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения» (To Err Is Human: Building a Safer Health System). Авторы этого отчета, выполнив анализ 37 млн госпитализаций и 323 993 летальных исходов, пришли к заключению, что больницы являются одним из наиболее опасных мест, где каждый год только в этой стране от врачебных ошибок погибают около 100 тыс. человек. Если принять во внимание общее количество врачей в США, это означало, что в среднем один из 10 врачей ежегодно совершал ошибку, которая вела к смерти пациента. Ни один из больных не мог считать себя защищенным от таких ошибок: в среднем у 1 из 30 госпитализируемых развивалось угрожающее жизни осложнение, которое в принципе не было связано с его заболеванием и общим состоянием, а являлось результатом нарушения обычных алгоритмов диагностики, профилактики, лечения, неправильным использованием медикаментов. В структуре этих осложнений ВТЭО занимали одно из лидирующих мест, а ТЭЛА оказалась «самой частой причиной смерти из тех, которые можно предупредить». «Каждый из нас,— писал Вильям Ричардсон, руководитель этого проекта,— на определенном этапе своей жизни может стать пациентом в системе здравоохранения и встретиться с этой проблемой, перед которой мы так беззащитны. Надеюсь, что наш отчет станет сигналом к действиям». Эти действия начались, сформулированные в отчете принципы построения системы безопасности пациентов стали основой новой государственной стратегии в здравоохранения многих мировых держав. Например, чтобы изменить отношение руководителей лечебных учреждений к этой проблеме, в апреле 2008 г. в США было принято решение, согласно которому в рамках системы государственного медицинского страхования Medicare прекращена оплата лечения пациентов с ВТЭО, так же как и некоторых других осложнений, в том числе таких, как переливание несовместимой крови, глубокие пролежни, ятрогенный пневмоторакс или забытая в ране салфетка. Пока такие меры действуют только в отдельных странах и страховых компаниях и касаются ВТЭО, возникших, например, после операции протезирования крупных суставов. Но общая позиция понятна — теперь ТЭЛА уже нельзя рассматривать как фатальное и редкое осложнение, развитие которого сложно предсказать и практически невозможно предупредить. Сегодня профилактика ТЭО — это один из основных элементов национальных программ повышения безопасности пациентов, а частота этих осложнений — критерий качества оказания медицинской помощи в стационаре. 

     Как организовать проведение профилактики ВТЭО в стационаре? На наш взгляд, ответ на этот вопрос наиболее показателен в исследовании D. Levy и соавт. (1998), изучавших качество профилактики ТЭО при проверке реанимационных отделений в трех стационарах (1830 историй болезней). По данным авторов, в стационаре, где на эту проблему не обращали внимания, профилактика проводилась у 38% больных, нуждающихся в ней. Если врачей обучали проведению профилактики, т. е. проводили дополнительные лекции, занятия, клинические разборы, то частота адекватной профилактики увеличивалась почти в 2 раза (62%). А там, где процесс профилактики был определен специальным Протоколом, практически все больные (97%) получали ту профилактику, которая соответствовала стандартам. 

     Низкая эффективность лекций, бесед, семинаров как способов привлечения внимания врачей к проблеме ТЭЛА и высокая эффективность локального Протокола проведения профилактики отмечены и в последней редакции рекомендаций АССР, основанных на данных «доказательной медицины» (2008). 

     Представленные данные свидетельствуют о том, что главным шагом к созданию эффективной и безопасной системы профилактики ВТЭО является создание протокола в каждом стационаре. Главная цель создания этого протокола — максимально адаптировать и конкретизировать основные положения отраслевых стандартов, национальных и международных рекомендаций к особенностям работы данного стационара, с учетом собственных организационных, диагностических, клинических и финансовых возможностей. Создание такого протокола на практике является нелегкой и очень ответственной задачей, поскольку полученный в конечном итоге документ на уровне больницы станет распоряжением, обязательным к исполнению. В этом протоколе следует определить алгоритмы оценки степени риска ТЭО, выделить группы пациентов, нуждающихся в различных методах профилактики, определить порядок назначения и учета средств механической и специфической профилактики, способов лабораторного и инструментального контроля ее эффективности. 

     Методологическую базу всех положений Протокола должны составлять современные представления о механизмах тромбогенеза, причинах их реализации у больных при критических состояниях и патогенетически оправданных способах предупреждения этих осложнений. Понимание врачами сути происходящих изменений в свою очередь облегчит выполнение остальных положений Протокола. 

     Патогенетические механизмы венозного тромбоза 

     Процессы гемостаза и тромбоза в каком-либо отделе сосудистого русла могут иметь различное значение в жизнедеятельности человека. При повреждении сосуда формирование гемостатической пробки является нормальной реакцией, предупреждающей потерю крови. В то же время в отличие от гемостаза, направленного на сохранение целостности системы кровообращения, процессы тромбообразования, т. е. формирования тромба в просвете сосуда, носят патологический характер, ведут к нарушению кровоснабжения органов и способны не только вызывать различные морфофункциональные расстройства, но и привести к внезапной гибели человека. 

     Перечень заболеваний, в генезе которых тромбообразование имеет важное значение, включает большинство известных сегодня нозологических форм, однако их влияние на гемостаз во всех случаях реализуется в виде трех основных составляющих: изменения тромбогенного потенциала сосудистой стенки, повышения активности свертывающей системы (тромбофилии) и нарушения регионарного или системного кровотока. Значение этих трех механизмов в патогенезе венозного тромбоза доказал в 1859 г. Рудольф Вирхов, и его «триада» до настоящего времени сохраняет свое значение. Вместе с тем знания только этой триады для профилактики и лечения ТГВ у больных хирургического профиля явно недостаточно, необходимо более детальное представление о механизмах венозного тромбообразования, процессах, которые инициируют или предупреждают формирование тромба при критических состояниях. 

     Эти механизмы очень сложны, в них участвуют сотни веществ, вырабатываемых различными органами и тканями, взаимодействие и взаимосодействие которых и обеспечивает главный полезный результат — поддержание крови в жидком состоянии при постоянной готовности к формированию гемостатической пробки в месте повреждения сосуда. При отсутствии повреждения сосуда или воспаления тромбоциты не способны к адгезии на эндотелии, поскольку нормально функционирующий эндотелий не имеет рецепторов для нестимулированных тромбоцитов и потому что эндотелий синтезирует и выделяет различные биологически активные вещества — простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена, эндотелин, тромбопластин, кофакторы гепарина, ингибиторы протеаз и другие метаболиты, сочетанное действие которых и обеспечивает атромбогенность интимы сосудов. При повреждении эндотелия тромбоциты взаимодействуют с субэндотелиальными лигандами, для которых у них есть специфические рецепторы. Первый из таких контактов между циркулирующими тромбоцитами и субэндотелиальным слоем обеспечивается тромбоцитарным гликопротеиновым (GP) комплексом Ib—IX—V, который связывается с фактором Виллебранда (VWF) субэндотелия. Посредством этого взаимодействия тромбоциты оказываются рядом с поверхностью эндотелия, теряют скорость, начинают перекатываться по поверхности, что обеспечивает условия для более тесного взаимодействия с белками субэндотелия других тромбоцитарных рецепторов. Как только произошла адгезия, трансмембранные сигналы, запущенные с лигандных рецепторов, активируют тромбоциты, приводя к конформационной активации интегринов, наиболее вероятно — α2β3 and αIIbβ3. В результате активируется выделение кальция, что ведет к высвобождению гранул с секрецией разнообразных прокоагулянтных молекул, таких как фактор (F) V, VWF и фибриноген, а также к трансформации мембраны тромбоцитов, на поверхности которой появляется фосфатидилсерин. Фосфатидилсерин является матрицей для образования комплексов из плазменных факторов коагуляции, что в конечном итоге ведет к образованию тромбина и фибринового свертка. Гистопатологические исследования артериальных тромбов полностью соответствуют этой модели, поскольку основание артериального тромба состоит практически только из тромбоцитов, прямо связанных со стенкой сосуда в месте повреждения и окруженных плотными фибриновыми массами выше и ниже места крепления с единичными встроенными в структуру тромба эритроцитами. Эта модель также подтверждается клиническими результатами применения дезагрегантов — эффективных средств профилактики артериального тромбоза. 

     Последовательность событий при венозном тромбозе известна намного меньше, но очевидно, что, в отличие от артериального тромбоза, повреждение стенок глубоких вен обычно не является причиной ТГВ. Такое повреждение крайне редко обнаруживают на аутопсиях пациентов с ТГВ и ТЭО: более того, структура венозных тромбов тоже не соответствует артериальной модели. Большинство венозных тромбов состоит из двух частей: первой, состоящей в основном из фибрина и эритроцитов (красный тромб), и второй — из агрегированных тромбоцитов (белый тромб). Поскольку именно первая, богатая фибрином часть обеспечивает прикрепление тромба к сосудистой стенке, можно предположить, что в инициации процессов венозного тромбообразования активация плазменных факторов коагуляции происходит раньше активации тромбоцитов. 

     Ключевое значение в понимании того, как in vivo может происходить инициация каскада коагуляции при отсутствии повреждения эндотелия, имели многочисленные факты, подтвердившие постоянную циркуляцию в крови трасмембранного протеина I типа, так называемого тканевого фактора (ТФ). Ранее полагали, что ТФ первично содержится лишь вне просвета сосуда и появляется в кровотоке только в месте повреждения эндотелия, где формирует комплекс с FVIIa, что ведет к активации X фактора, запуская механизмы коагуляции. В свою очередь Xa соединяется с кофактором Va, образуя на богатой фосфатидилсерином поверхности активированных тромбоцитов протромбиназный комплекс, который превращает протромбин в тромбин. 

     В последние годы получены убедительные доказательства того, что ТФ циркулирует в нормальной плазме, как в виде микропузырьков, образуемых клеточными мембранами, так и в растворимой форме. Установлено, что эндогенные микровезикулы, содержащие ТФ, ведут к экспериментальному тромбозу посредством связывания тромбоцитов в месте повреждения по механизмам, включающим взаимодействие специфических рецепторов (PSGL-1) на микровезикулах и P-селектина на активированных тромбоцитах. Микровезикулы не только присоединяют активированные тромбоциты, они склеиваются с ними посредством PSGL-1 и фосфатидилсерина и передают ТФ и другие протеины на мембрану тромбоцитов, соответственно повышая активность протромбиназного комплекса, стимулируя образование тромбина и фибрина. Постоянно увеличивается и доказательная база того, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут играть важную роль в патогенезе ТГВ, повышая риск его развития и увеличивая объем тромботических масс. Значительное повышение концентрации микровезикул с ТФ отмечено при сепсисе, распространенных онкологических процессах, тяжелых аутоиммунных заболеваниях, остром инсульте и других состояниях, сопровождающихся стимуляцией системного воспалительного ответа. 

     Важно подчеркнуть, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут взаимодействовать с неповрежденными, но активированными эндотелиоцитами. Так же как тромбоциты, эндотелиальные клетки содержат во внутриклеточных гранулах P-селектин и фосфатидилсерин, которые при активации клетки появляются на ее поверхности. С э того момента поверхность эндотелиоцита способна не только вступать во взаимодействие с ТФ из микровезикул, но и выступать в роли матрицы, каталитической поверхности для формирования протромбиназного комплекса и запуска каскада коагуляции, подменяя в этой роли тромбоциты. Тромбоциты могут вовлекаться в фибриновый сверток вторично, посредством адгезии с помощью рецепторов GPIb-IX—V αIIbβ3, и дальше уже обеспечивать рост тромба. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что в венозных тромбах тромбоциты сосредоточены обычно далеко от места фиксации, и, во-вторых, данные о том, что дезагреганты, в частности аспирин, вызывают хоть и незначительное, не сопоставимое с антикоагулянтами по эффективности, но статистически значимое снижение риска ТГВ. 

     Представленная выше схема во многом еще гипотетична. Но уже сейчас она позволяет сделать по меньшей мере два заключения, очень важных для профилактики ТЭО. 

     Во-первых, для развития этих осложнений наличие травмы, хирургического воздействия на стенку вены не является обязательным. При многих тяжелых заболеваниях, при критических состояниях, особенно сопровождающихся активацией воспалительного ответа, концентрация ТФ может существенно увеличиваться и без дополнительной травмы стенки сосуда, обеспечивая повышенную, практически патологическую готовность циркулирующей крови к тромбообразованию. Поэтому проблема профилактики ТЭО намного шире, она касается каждого больного, находящегося или пережившего критическое состояние, инфекционное осложнение, и отсутствие у такого пациента в анамнезе операции или травмы венозных сосудов не может служить достаточным основанием для отказа от проведения профилактических мероприятий. Этот вывод подтверждается и тем фактом, что в настоящее время только один из каждых пяти погибших от ТЭО пациентов является «хирургическим». 

     Во-вторых, знание механизмов венозного тромбообразования позволяет утверждать, что главные усилия по профилактике этих осложнений должны быть направлены на предупреждение активации эндотелия. ТФ в крови уже есть, но взаимодействовать он может только с активированными эндотелиоцитами, клетками, изменившими свои свойства, утратившими атромбогенность. 

     Среди факторов, вызывающих изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности, выделяют «внешние», связанные с механическим повреждением сосуда; физическим — лучевое воздействие, гипер- и гипотермия; химическим — экзотоксины, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, химиотерапевтические средства), которые всегда повышают риск развития тромбоэмболических осложнений и требуют проведения целенаправленной профилактики. Не менее важное значение имеют и «внутренние» факторы, в первую очередь ишемическое, гипоксическое, реперфузионное и токсическое повреждение эндотелиоцитов, возникающее и приобретающие системный характер при любом остром нарушении жизненно важных функций организма. Предупредить эти нарушения и призвана вся система интенсивной терапии, влючая меры, направленные на защиту и быстрое восстановление центральных механизмов регуляции (многоуровневое обезболивание, минимально достаточная и контролируемая по глубине седация, ранняя активизация), поддержание кислородного баланса, рациональная инфузионная и кардиотропная терапия, предупреждающая гипер- и гиподинамию кровообращения, удовлетворение метаболических и энергетических потребностей, санация инфекционных очагов). Именно эти мероприятия, а не искусственная гипокоагуляция, должны составлять основу профилактики ТЭО у каждого пациента. Специфическая профилактика лишь дополняет этот комплекс, являясь по сути той ценой, которую приходится платить за невозможность при многих состояниях предупредить патологическую активацию эндотелия. 

     Кроме того, весь комплекс мероприятий интенсивной терапии ограничивает и действие остальных составляющих триады Вирхова — венозного стаза и гиперкоагуляции. Условия для реализации этих элементов тоже есть практически у каждого пациента в стационаре. В частности, наличие венозного стаза является фактором, который определяет наиболее высокую вероятность локализации тромбоза в глубоких венах голени. Эти вены содержат большое количество клапанов, лепестки которых покрыты эндотелием, отличающимся по своему строению от эндотелиальной выстилки других отделов венозной стенки более высокой плотностью и отсутствием ориентированности на направление потока крови. Стенки клапанов, в отличие от стенок вен не имеют собственного кровоснабжения (своих vasa vasorum) и являются поэтому наиболее чувствительными к изменению напряжения кислорода в венозной крови. 

     Существует несколько факторов, определяющих особую предрасположенность клапанных заслонок к формированию тромбов. Во-первых, именно эндотелиальные клетки венозных синусов в первую очередь подвергаются влиянию сниженной скорости кровотока и скорости сдвига. В частности, при иммобилизации именно здесь отмечено максимальное снижение скорости кровотока. 

     Во-вторых, в этой зоне кровь менее всего насыщена кислородом. Например, в одном из исследований напряжение кислорода в самой глубокой части синуса составило 5—70% от его значения в центральной части сосудистого русла. В-третьих, именно в венозных синусах отмечена тенденция к постоянному скоплению лейкоцитов и тромбоцитов. 

     Основным фоном для возникновения тромбоза этих вен у больных хирургического профиля или больных, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ, обычно является местная венодилатация, ведущая к снижению объемной скорости кровотока в мышечно-венозных синусах и возникновению стаза, а также, вероятно, местное накопление активированных факторов коагуляции. Из наиболее значимых причин венодилатации обычно выделяют две: поступление в кровеносное русло токсинов и медиаторов воспаления, вызывающих венодилатацию и фармакологическую миоплегию, обусловленную применением миорелаксантов. Максимальное расширение вен возникает при наличии венозной гипертензии вследствие проведения ИВЛ или присоединения сердечной недостаточности. 

     На втором месте по частоте нетравматического тромбообразования находятся общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены. Из всех тромбозов магистральных вен нижних конечностей первичное тромбообразование в этой области имеет место в 10—15% (до 49%) всех наблюдений. В отличие от мышечных вен голени, в бассейне подвздошных вен, где имеется интенсивный объемный кровоток, простого нарушения регионарной гемодинамики, даже на фоне гиперкоагуляции, для спонтанного тромбообразования недостаточно. В этой области основной причиной образования тромбов служат анатомические изменения общей подвздошной вены, обусловленные аномальным строением сосудистого русла, внутрисосудистыми изменениями или внешним сдавлением вены, например на фоне аневризмы общей подвздошной или внутренней подвздошной артерии, фиброза забрюшинной клетчатки, структурных изменений позвоночника. Эти изменения часто сопровождаются нарушением венозного оттока из нижележащих сегментов, что и является тем необходимым условием, при котором впоследствии развивается венозный тромбоз этой или нижележащих областей венозной системы. Пусковым механизмом тромбообразования в этом сегменте наиболее часто служит возрастание сопротивления оттоку (роды, беременность) или местная гиперкоагуляция (воспаление или операции на органах малого таза). 

     Третье место по частоте первичного тромбообразования, составляя не более 5%, занимают остальные локализации, наиболее частыми из которых являются подколенная и бедренная вена в подколенной и подвздошно-гребешковой ямке на уровне их лимфатических коллекторов. Первичное тромбообразование в этих местах тесно связано с регионарными воспалительными очагами, установкой венозных катетеров, неграмотным применением эластической компрессии. 

     Отдельное место в структуре тромбоэмболических осложнений занимают венозные тромбозы, обусловленные различными коагулопатиями, включая тромбозы вследствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Местами первичного тромбообразования и в этих случаях являются те же сегменты сосудистого русла, при этом такие тромбозы отличаются значительной распространенностью, склонностью к рецидивам, тяжестью поражения и резистентностью к проводимому лечению. 

     Среди причин приобретенных тромбофилий в первую очередь следует выделить нарушения реологических свойств крови (изменения вязкости крови, деформируемости и агрегации эритроцитов, их гидродинамической прочности), обычно обусловленные гемоконцентрацией, дегидратацией, эндогенной интоксикацией, гиперкатехоламинемией, гемотрансфузиями и другими хорошо известными составляющими критических состояний, которые можно и нужно своевременно диагностировать и устранить. 

     Более сложно выявить тромбофилии, обусловленные врожденным или приобретенным дефицитом естественных ингибиторов коагуляции, расстройствами фибринолитической системы (дисфибриногенемии, изменения активности активаторов или ингибиторов фибринолиза), гомоцистеинемией и другими причинами. В реаниматологической практике наиболее часто встречается приобретенный дефицит антитромбина, который реализуется клинически в виде отсутствия эффекта от проведения гепаринопрофилактики или гепаринотерапии. По этой причине у больных, находящихся в критическом состоянии, перед назначением гепарина целесообразно определить концентрацию антитромбина. А если такой возможности нет, следует начать применение антикоагулянтов с инфузии НФГ под контролем АЧТВ. В этом случае развитие гипокоагуляции позволит клинически исключить дефицит антитромбина и перейти на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). 

     Более редко в клинической практике встречаются тромбофилии, вызванные наследственной или приобретенной резистентностью фактора V к активированному протеину С (РАПС), дефицитом или нарушением структуры протеина С и протеина S, антифосфолипидным синдромом и другими причинами. Распространенность этих тромбофилий остается неизвестной, но о них следует помнить, особенно при атипичном течении тромботических осложнений или при наличии соответствующего анамнеза. 

     Учитывая большое разнообразие причин, способных спровоцировать патологическое тромбообразование, число состояний и заболеваний, повышающих риск развития тромбоза, очевидно, что у каждого пациента, находящегося в стационаре, может существовать угроза развития ВТЭО. Это заключение и определяет содержание Протокола профилактики ВТЭО. 

     Протокол профилактики тромбоэмболических осложнений у больных в многопрофильном стационаре 

     Главный принцип создания стандарта или протокола лечения пациента заключается в том, что этот документ должен максимально «усложнить» врачу процесс принятия неправильного решения и облегчить процесс принятия решения правильного. Поэтому Протокол профилактики ВТЭО у больных в многопрофильном стационаре должен содержать общие алгоритмы оценки степени риска ВТЭО, определить порядок назначения и учета средств механической и специфической профилактики, способов лабораторного и инструментального контроля ее эффективности. В то же время документ должен быть доступным для восприятия практикующего врача, простым и удобным в исполнении. 

     В соответствии с Протоколом, действующим в НМХЦ им. Н. И. Пирогова, проведение профилактики ТЭО включает следующие пять этапов.