Сбережение анатомически и функционально состоятельных звеньев поверхностной венозной сети диктуется не только требованиями «разумной достаточности». Сохраненные работоспособные венозные сегменты могут понадобиться пациенту в дальнейшей жизни в качестве пластического материала, если возникнет необходимость выполнения реконструктивных вмешательств на артериальной системе.
При осмотре пациента для определения протяженности поражения поверхностных вен и планирования объема оперативного вмешательства необходимо: во-первых, выявить источник рефлюкса крови (для БПВ это чаще всего остиальный клапан), во-вторых, определить путь, по которому избыточная кровь возвращается в глубокую венозную систему. Как правило, из ствола БПВ рефлюкс «уходит» в дистально расположенный варикозно расширенный приток и далее дренируется в глубокую систему вен через перфорантную вену (вены). Таким образом, при подготовке к оперативному вмешательству на поверхностных венах по поводу ВРВНК следует вычленить три составных звена цепи патологической флебогемодинамики:
источник (источники) рефлюкса;
маршрут (маршруты) распространения рефлюкса;
каналы возврата крови в систему глубоких вен.
Для БПВ источником рефлюкса, как правило, служит недостаточный остиальный клапан. При состоятельном остиальном клапане источником рефлюкса могут служить проксимально расположены перфорантные вены или варикозно расширенные притоки, переполняющие ствол БПВ избыточным объемом крови. Возникший обратный ток крови по стволу БПВ распространяется дистально до тех пор, пока не встретится с первым состоятельным клапаном. Там он перенаправляется в ближайший приток с недостаточными клапанами. По маршруту распространения избыточного объема крови (рефлюкса) формируется варикозная трансформация притоков. Из такого притока кровь через перфорантные вены вновь попадает в глубокую венозную сеть. Схема патологического «кругооборота» крови при варикозной болезни представлена на рис. 3.12.
При планировании хирургического лечения ВРВНК необходимо представлять цельную схему патологической циркуляции избыточного объема крови у данного больного. Поэтому в заключении ультразвукового ангиосканирования или осмот-ра хирурга такая состоящая из трех узловых частей схема должна быть представлена обязательно.
Рис. 3.12. Трехзвенная схема патологического рефлюкса крови в бассейне БПВ
Не вызывает сомнений необходимость хирургического уст-ранения патологических источников рефлюкса. При этом перфорантные вены, дренирующие рефлюкс в глубокую систему вен, на начальных стадиях ВРВНК выполняют функцию разгрузки поверхностной венозной сети и не требуют устранения. Лишь по прошествии времени, когда в результате длительной перегрузки возникает клапанная недостаточность перфорантных вен, они подлежат ликвидации.
Анатомические варианты и патофизиология сафенофеморального соустья. Современные миниинвазивные подходы к устранению рефлюкса
Применение современных эндовенозных методов облитерации большой подкожной вены (БПВ) практически всегда подразумевает оставление ее культи. Длинная культя БПВ часто, но не во всех случаях, становится причиной рецидива ВРВНК. К сожалению, в литературе до сих пор не появлялось попыток выявления таких вариантов, при которых культя БПВ не становится источником рецидива. Учитывая, что венозная система представляет собой сеть взаимосвязанных сосудов, теоретически любой сохраненный приток сафенофеморального соустья (СФС) может служить источником рецидива. Однако на практике наибольший риск в возникновении рецидива несут имеющие сообщение с культей БПВ длинные венозные стволы, идущие параллельно с БПВ вдоль бедра, т. е. почти вертикально. Это, прежде всего, так называемые передние притоки. В литературе имеется много разночтений в их описании. Это обусловлено отсутствием в течение длительного времени унифицированной анатомической номенклатуры поверхностных вен нижних конечностей. Расхождения в описании этих притоков имеются даже в фундаментальных учебниках и руководствах. В. Н. Шевкуненко (1949) считал наличие одного или нескольких притоков, идущих кпереди от ствола БПВ, признаком задержанной редукции первичной венозной сети и называл такие притоки vv. saphenae accessoriae. Известный дагестанский флеболог Р. П. Аскерханов (1973), описывая вены передней части бедра, указывает, что они объединяются в вену, которую он назвал «передний кожный ствол бедра». В атласе под редакцией Р. Д. Синельникова (1996) передний приток не описан, а под vena saphena accessoria понимается медиальный приток, образующийся из подкожных вен медиальной поверхности бедра. Вышедшие в последнее время специализированные руководства, такие как «Флебология» под редакцией В. С. Савельева, «Основы клинической флебологии» под редакцией Ю. Л. Шевченко, называют один из этих притоков переднелатеральной веной или добавочной латеральной подкожной веной (vena saphena accessoria lateralis), а приток, идущий по медиальной поверхно-сти бедра, — добавочной медиальной подкожной веной (vena saphena accessoria medialis).
Для устранения подобных разночтений, как уже упоминалось, в 2001 г. в Риме был создан Международный междисциплинарный консенсус по венозной анатомической номенклатуре. В соответствии с ним эта вена, в зависимости от ее расположения относительно фасциального футляра БПВ, может иметь три названия: задняя добавочная большая подкожная вена — любой венозный ствол на бедре и голени, идущий параллельно и кзади от БПВ; передняя добавочная большая подкожная вена — любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кпереди от БПВ; поверхностная добавочная большая подкожная вена — любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно от БПВ и поверхностнее относительно ее фасциального футляра. Кроме этой вены на бедре имеется передняя окружающая бедро вена. Она поднимается по передней поверхности бедра, обвивает его и дренируется в БПВ. Эта вена может иметь своим истоком латеральную венозную систему. Эти названия вен рекомендованы для использования во всех странах и приводятся в последних редакциях англоязычных руководств по флебологии. Для краткости будем называть все эти четыре сосуда передними притоками (ПП). Эти вены играют значимую роль в развитии как первичного ВРВНК, так и его рецидива. Одна из причин этого состоит в большой длине этих вен. Кроме того, они не прикрыты фасциальным футляром. Большие шансы на безрецидивность после традиционного хирургического и эндовенозных методов лечения ВРВНК обеспечит отсутствие сообщений культи БПВ с этими притоками.
Таким образом, на сегодняшний день объективно сложилась практическая потребность в разработке классификации СФС. Одной из сложностей в создании такой классификации является чрезвычайная вариабельность взаимоотношений притоков друг с другом и с магистральным стволом. В руководстве под редакцией J. J. Bergan, являющемся учебником для большинства западных флебологов, приводится 4 типа СФС. К сожалению, в тексте не указано, по какому принципу эти варианты были выделены и какое практическое значение они имеют. В известном атласе венозной системы Ph. Blanchemaison (1996) выделены отдельные типы эктазий и варианты раздвоений терминального отдела БПВ. Автор называет их 1-й, 2-й и 3-й тип. Такие названия, на наш взгляд, не несут конкретной информации. В атласе C. Gillot (1998) представлено описание множества вариантов расположения поверхностных вен, однако стремления классифицировать варианты СФС в нем не усматривается. Серьезная попытка классифицировать типы СФС была предпринята K. Janowski и M. Topol (2004). Авторами проведена большая работа, в результате которой все встретившиеся им варианты СФС были разделены на 5 типов, каждый из которых имеет подтипы. К сожалению, классификация получилась громоздкой и сложной в практическом применении. Кроме того, она систематизирует только встретившиеся авторам варианты, а классификация должна охватывать все возможные варианты. Ни одна из классификаций СФС не получила широкого распространения в клинической практике. Между тем наличие единой логически стройной классификации является важнейшим показателем научности соответствующей области знаний.
Анализ и обобщение результатов проведенных нами более чем 10 тыс. ультразвуковых исследований и интраоперационных наблюдений, а также данных специальной литературыпозволили нам предпринять попытку систематизировать варианты строения СФС.
В основу деления мы положили шесть наиболее существенных для хирургического лечения анатомических признаков: конфигурация терминального отдела БПВ; форма эктазии терминального отдела БПВ; тип ближайшего к общей бедренной вене (ОБВ) притока; наличие гемодинамически значимого переднего притока; наличие дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне СФС; взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника.
За основу первых двух разделов была взята классификация, приведенная в атласе поверхностной венозной системы Ph. Blanchemaison (1996).
Анатомическая классификация вариантов строения СФС:
1. По конфигурации терминального отдела БПВ
I-образная конфигурация
h-образная конфигурация
O-образная конфигурация
F-образная конфигурация
Плексиформная конфигурация
2. По форме эктазии терминального отдела БПВ
2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ
2.2. Эктазия в области устьевого отверстия ОБВ
2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном
2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном
3. По ближайшему к ОБВ притоку
3.1. Ближайший к ОБП приток — поверхностная надчревная вена
3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ
3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ
3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной БПВ
4. По локализации устья переднего притока БПВ
4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ
4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ
4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ
4.4. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ
4.5. Без устья переднего притока в БПВ
5. По наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника
5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ
5.1.1. Впадение притока в ОБВ выше СФС
5.1.2. Впадение притока в ОБВ ниже СФС
5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен
5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ
5.3.1. С впадением постоянных притоков БВ в терминальный отдел БПВ
5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ
5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника.
6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника
6.1. Типичное расположение глубоких сосудов
6.2. Атипичное расположение глубоких сосудов
6.2.1. Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС
6.2.2. Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ
Классификация по конфигурации терминального отдела БПВ
Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространен вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Наряду с этим существуют варианты с измененной конфигурацией и раздвоением ствола. Выявление этих вариантов во время предоперационного дуплексного ангиосканирования позволяет хирургу более тщательно спланировать предстоящее вмешательство.
1.1. I-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.13)
Самый распространенный вариант строения. Эндовеноз-ные методы обработки СФС более всего подходят для этого «классического» варианта строения. Встречается примерно у 95% людей.
1.2. h-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.14)
Рис. 3.13. I-тип терминального отдела БПВ Здесь и далее: ОБА — общая бедренная артерия; ОБВ — общая бедренная вена; ПНВ — поверхностная надчревная вена; НСВ — наружная срамная вена; ПВОПК — поверхностная окружающая подвздошную кость вена
Рис. 3.14. h-образная конфигурация терминального отдела БПВ
Рис. 3.15. O-образная конфигурация терминального отдела БПВ
При этой конфигурации в терминальный отдел БПВ впадает передний приток, по форме и диаметру примерно соответствующий БПВ, поэтому во время операции его можно ошибочно принять за БПВ. При этом может быть оставлен не удаленным один из стволов с притоками. При использовании эндовенозных методов облитерации необходимо облитерировать оба этих ствола. Этот вариант встречается примерно в 4% случаев.
1.3. O-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.15)
В данной ситуации терминальный отдел БПВ внезапно раздваивается и, образовав два ствола, у входа в БВ вновь соединяется в единый ствол. В этом случае во время операции можно ошибочно принять за БПВ один из его стволов, а место их слияния — за БВ. При этом может быть оставлен один из стволов с притоками. При использовании эндове-нозных методов облитерации необходимо облитерировать оба этих ствола. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев.
1.4. F-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.16)
Рис. 3.16. F-образная конфигурация терминального отдела БПВ
В данной ситуации формируются два отдельных СФС. К ним подходят венозные стволы, образованные из БПВ. Во время операции одно из соустий может остаться незамеченным и неперевязанным. От использования эндовенозных методов облитерации в данной ситуации следует воздержаться, так как одновременно облитерировать оба ствола технически сложно. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев.
1.5. Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.17)
Рис. 3.17. Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ
Данный вариант строения терминального отдела БПВ наиболее сложен для хирургического лечения. Во время операции существует риск повредить вены при их выделении. Также некоторые притоки могут остаться незамеченными и неперевязанными. От использования эндовенозных методов термооблитерации в этой ситуации следует воздержаться. Иногда при таком варианте строения терминального отдела БПВ целесообразно проведение эхо-контролируемой микропенной склерооблитерации. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев.
Классификация по форме эктазии терминального отдела БПВ
Наличие эктазии СФС для хирургов, владеющих всеми современными методами лечения варикозного расширения вен, является основным критерием при выборе вида вмешательства. Между тем, кроме собственно диаметра, не менее важно оценить и тип расширения терминального отдела БПВ. Эктазия БПВ чаще всего возникает под остиальным клапаном. Возможен вариант, когда возникает недостаточность преостиального клапана с типичной подклапанной эктазией. И наконец, в ряде случаев наблюдается вариант эктазии непосредственно устьевого отверстия ОБВ, этот тип эктазии может способствовать пролабированию тромба в просвет ОБВ в ближайшем периоде после эндовенозной термооблитерации.
2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ (рис. 3.18)
На ультразвуковой сканограмме представлен вариант анатомической нормы терминального отдела БПВ. Отчетливо виден остиальный клапан. Ствол БПВ имеет ровный ход, без видимых расширений.
2.2. Эктазия в области устьевого отверстия БПВ (рис. 3.19)
Вариант, при котором устьевое отверстие ОБВ настолько широко, что при попытке выполнить перевязку устья БПВ можно надорвать стенку ОБВ. При выполнении эндовенозной термооблитерации, даже после тщательно выполненной тумесцентной анестезии, невозможно произвести коагуляцию зоны СФС без высокого риска ВТЭО или оставления «длинной» культи. Мы рекомендуем воздерживаться от проведения ЭВЛО и РЧО при таком типе эктазии. Он встречается менее чем в 1% всех наблюдений.
2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном (рис. 3.20)
Расширение находится под створками остиального клапана. Встречается в 95% случаев эктазий терминального отдела БПВ. При выполнении термооблитерации, особенно торцевыми световодами и «гемоглобинпоглощаемым» лазером, необходимо тщательное выполнение анестезии с целью максимального «обжатия» вены вокруг световода и минимизации образования перфораций и достаточного прогрева венозной стенки.
Рис. 3.18. Отсутствие эктазии БПВ
Рис. 3.19. Эктазия области устьевого отверстия БПВ
Рис. 3.20. Эктазия области под остиальным клапаном БПВ
2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном (рис. 3.21)
Вариант эктазии, при котором имеется расширение ниже створок преостиального клапана БПВ. Как правило, при таком варианте эктазии рефлюкс через остиальный клапан отсутствует. Это самый благоприятный вариант для современных способов эндовенозной облитерации. Составляет примерно 5% эктазий терминального отдела БПВ.
Рис. 3.21. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном
Классификация типов СФС по ближайшему к ОБВ притоку
Эта классификация создавалась специально для хирургов, использующих эндовенозные методы облитерации БПВ. На сегодняшний день не существует ни одного эндовенозного способа облитерации БПВ, при котором СФС можно было бы обработать так же тщательно, как и при классической кроссэктомии. Именно этот аргумент является самым весомым против широкого применения внутрисосудистых вмешательств при ВРВНК. Выделение «безопасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС поможет принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента.
3.1. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена (рис. 3.22)
Впадение поверхностной надчревной вены в БПВ встречается в двух вариантах:
3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ.
3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ.
Первый вариант является оптимальным для эндовенозных методов облитерации, так как в притоке с кровотоком по вектору силы тяжести не может возникнуть варикозной трансформации (рис. 3.22). Встретился у 50% обследованных пациентов.
При втором варианте строения один или несколько проксимальных притоков БПВ впадают не в нее, а в поверхностную надчревную вену (рис. 3.23). При данном варианте строения должен быть применен такой хирургический способ обработки СФС, при котором не будет оставлена культя вообще. Если этого не сделать, рефлюкс через сохраненный несостоятельный остиальный клапан БПВ, пройдя небольшой вертикальный участок поверхностной надчревной вены, сможет распространиться далее вниз через устья других притоков. Это создаст высокую вероятность развития рецидива. Данный вариант взаимоотношения притоков встретился у половины обследованных нами пациентов.
3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной (рис. 3.24)
Этот вариант мало подходит только для тех вариантов термооблитерации, при использовании которого не остается культи — это так называемая лазерная «кроссэктомия» или использование радиальных световодов, устанавливаемых практически к остиальному клапану или РЧО, в других случаях оставленная культя с идущим снизу притоком с высокой долей вероятности может привести к возникновению рецидива. Другим вариантом решения этой хирургической задачи является постановка второго и последующих световодов в передние притоки, несмотря на отсутствие в них патологического рефлюкса крови на момент осмотра.
Рис. 3.22. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена
Рис. 3.23. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена, которая сообщается с прочими притоками БПВ
Рис. 3.24. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной
Классификация по локализации устья переднего притока БПВ
Поскольку передний приток имеет существенное значение в развитии рецидива варикозного расширения вен, для правильной хирургической обработки зоны СФС следует установить локализацию его устья. Кроме этого, необходимо знать расположение и ход ствола переднего притока, так как он нередко бывает по диаметру сопоставим с БПВ, с которой его легко перепутать.
4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ (рис. 3.25)
Данный вариант представляет собой «классическое» впадение переднего притока отдельным стволом. У пациентов с таким строением клинически может определяться форма так называемого латерального варикоза. Встречается примерно в 1 /3 случаев.
4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ (рис. 3.26)
Рис. 3.25. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ
Рис. 3.26. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ
Ситуация, при которой расширенный передний приток симулирует собой БПВ, за которую его можно при-нять во время операции. Данный вариант описан в атласе Ph. Blanchemaison (1996) как Н-тип. При этом варианте строения хирург, производящий кроссэктомию и стриппиг, может удалить передний приток, ошибочно приняв его за БПВ. Сам ствол БПВ при этом не будет удален, что опять-таки может привести к развитию рецидива. Этот вариант строения имеет место примерно в 1 % случаев.
4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ (рис. 3.27)
Рис. 3.27. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ
Такая анатомическая локализация устья переднего притока не представляет сложностей как для обычной кроссэктомии, так и для эндовенозных методов облитерации. Такой вариант строения встречается менее чем в 1 % случаев.
4.4. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ (рис. 3.28)
Рис. 3.28. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ
Данный вариант встречается у 2 /3 людей. От того, с каким сосудом передний приток образует единый ствол, во многом зависит вероятность развития рецидива в послеоперационном периоде. Чем ближе это происходит к бедренной вене, тем больше вероятность не перевязать его при кроссэктомии или не облитерировать его устье при эндовенозных методах.
4.5. Без переднего притока БПВ Кроме вариантов, когда ПП вливается в БПВ дистальнее СФС, сюда входят случаи, изображенные на рис. 3.29, 3.30, когда передний приток впадает не в терминальный отдел БПВ, а непосредственно в систему глубоких вен. Перед хирургической обработкой СФС в этой ситуации следует так спланировать вмешательство, чтобы устранить патологический рефлюкс из глубоких вен в передний приток.
Рис. 3.29. Впадение притока в ОБВ ниже СФС
Рис. 3.30. Впадение притока в ОБВ выше СФС
Классификация СФС по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника
5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ Впадение проксимальных притоков непосредственно в ОБВ может встречаться в двух вариантах:
5.1.1. Впадение притока в ОБВ ниже СФС
5.1.2. Впадение притока в ОБВ выше СФС
Примерно 90% случаев впадения притоков пучка Дельбе в ОБВ приходится на сегмент ОБВ от 1 до 3 см ниже СФС.
Этот анатомический вариант некоторыми авторами назван «двустволка» [Blanchemaison Ph., 1996]. Авторы рассматривают этот вариант в числе прочих видов удвоения терминального отдела БПВ. Однако фактически здесь имеет место не удвоение БПВ, а наличие двух разных сосудов. Поэтому, с нашей точки зрения, рассматривать вариант «двустволки» в числе раздвоений терминального отдела БПВ неправомочно. Вполне закономерно будет включить этот вариант в раздел классификации по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен.
Есть еще один вариант, когда может встречаться «двустволка». Непосредственно в бедренную вену могут впадать любые притоки БПВ. Описаны варианты впа-дения поверхностной надчревной вены, поверхностной окружающей подвздошную кость вены, а также наружной срамной вены. Они могут создавать собственные соустья с ОБВ или образовывать отдельный ствол, открывающийся в просвет ОБВ. Возможен вариант, когда передний приток огибает с латеральной стороны бедренную артерию и впадает в ОБВ или даже в глубокую вену бедра (ГВБ) кзади от ОБА.
5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен (рис. 3.31)
Рис. 3.31. Впадение наружной срамной вены в приток ОБВ — медиальную огибающую бедренную кость вену (МОБКВ)
Дополнительные соединения поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника могут встречаться достаточно часто. М. Lefebvre-Vilardebo (1991) приводит результаты собственных исследований, согласно которым «изолированное» СФС встречается только у 57% людей. У остальных имеются различные варианты соединений поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника, которые не обнаруживаются и не лигируются во время кроссэктомии. Эти вены могут быть источником послеоперационного рецидива ВРВНК. 5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ
5.3.1. С впадением постоянных притоков ОБВ в терминальный отдел БПВ (рис. 3.32)
Рис. 3.32. Впадение постоянного притока ОБВ — МОБКВ в терминальный отдел БПВ
Вариант впадения МОБКВ, постоянного притока ОБВ из числа глубоких вен, в дугу БПВ. Устье МОБКВ при этом расположено поверхностнее глубокой фасции. Такая картина выявляется у 1% больных.
5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ (рис. 3.33)
Рис. 3.33. Впадение веныспутницы бедренной вены в терминальный отдел БПВ
Бедренную вену иногда сопровождают вены-спутницы. Данный вариант весьма редкий, его описания в литературе — единичны [Илюхин Е. А., Париков М. А., 2009]. На ультразвуковой сканограмме (рис. 3.33) отчетливо видно, что венаспутница бедренной вены находится в одном фасциальном футляре с ОБВ.
5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника
Соответствует «классическому» варианту, описанному в большинстве анатомических атласов.
6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника
6.1 Типичное расположение глубоких сосудов
6.2 Атипичное расположение глубоких сосудов
6.2.1. Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС (рис. 3.34)
Рис. 3.34. С-образное СФС
При этом варианте БПВ лежит на передней стенке ОБА, в терминальном отделе С-образно изгибается и образует соустье с ОБВ. Описан вариант, при котором БПВ, С-образно изгибаясь, впадает в ОБВ с латеральной стороны от бедренной артерии [Чуриков Д. А., 2008]. Относится к редким анатомическим вариантам. Во время выполнения кроссэктомии существует риск повреждения бедренной артерии.
6.2.2. Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ (рис. 3.35)
Рис. 3.35. Слияние ПБВ и ГВБ выше СФС, с расположением поверхностной бедренной вены (ПБВ) в фасциальном пространстве БПВ
За все время исследований этот вариант встретился нам только однажды. БПВ лежит в одном фасциальном футляре с поверхностной бедренной веной и впадает в нее под паховой связкой. Поверхностная бедренная вена соединяется с глубо-кой веной бедра выше СФС в lacuna vasorum. На 2 мм ниже СФС в ПБВ впадает передний приток. Это, вероятно, самый опасный для оперирующего хирурга вариант строения СФС. Риск ошибочно принять бедренную вену за большую подкожную и пересечь ее чрезвычайно высок.
