11.1. Современные методы склерооблитерации.

При подготовке к выполнению какого-либо вида компрессионной склеротерапии необходимо тщательное исследование, включающее детальный сбор анамнеза, физикальный осмотр, а также инструментальное обследование (выполнение дуплексного сканирования). Этот объем обследования должен быть проведен каждому пациенту, подвергающемуся склеротерапевтическому воздействию.

При сборе анамнеза особенное место следует уделить наличию тяжелой соматической патологии, аллергическому анамнезу, лекарственной полиаллергии. Оценить факторы, создающие трудности при проведении сеансов склеротерапии, таких как ожирение, жаркое время года, психологическая неготовность пациента. Уточнить наличие беременности, принимает ли пациентка гормональные препараты, а также характер трудовой деятельности и образ жизни.

В своей практике мы используем два препарата: фибро-вейн и этоксисклерол.

Среди способов компрессионной склеротерапии использовали:

• микросклеротерапию;
• традиционный метод и методику с использованием пенообразных форм (foam-form);
• эхо-контролируемую склеротерапию.

Эти методики широко используются как само­стоятельно, так и как дополняющие хирургические вмешательства (после оперативного лечения).

Каждый метод склеротерапевтического воздействия имеет определенные показания к применению, соблюдение которых влияет на лечебный и косметический результат лечения.

Микросклеротерапия используется при лечении ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий (рис. 1).

а
Рис. 1. Выполнение микросклеротерапии (а – инъекция препарата; б – постинъекционная реакция сосудов).

Компрессионная склеротерапия выполняется паци­ентам с изолированным варикозом притоков магистральных подкожных вен, а также в послеоперационном периоде для склерозирования оставленных во время вмешательства варикозных вен.

Foam-form-склеротерапия основана на использо­вании флебосклерозирующего препарата (обычно используются препараты, обладающие свойствами поверхностно-активных веществ – фибро-вейн, этоксисклерол) в виде мелкодисперсной пены (рис. 2). Это позволяет уменьшить эффективную концентрацию, сократить количество необходимого склерозанта. Показания аналогичны таковым при использовании традиционной склеротерапии.

Рис. 2. Этап подготовки к склеротерапии по методике foam-form (создание мелкодисперсной пены путем перекачивания препаратами через трехходовый краник по методу L. Tessari).

Эхосклеротерапия подразумевает ульт­развуковой контроль за пункцией вены, введением и распространением препарата. Основным показанием к эхо-склеротерапии является глубокое расположение варикозно измененных притоков в подкожной клетчатке. Одним из показаний может служить наличие крупных перфорантов (в области трофических язв) с целью получения временного эффекта – заживления язвы и подготовки больного к оперативному вмешательству.

Немаловажным для проведения сеанса склеротерапии является оснащение. Основные средства, необходимые для проведения компрессионной склеротерапии следующие:

1. Шприцы с 2-3-компонентным поршнем. Специальное устройство поршня (эластичная накладка) обеспечивает плавный поступательный ход поршня, исключая «рывкообразные» движения. Это предотвращает выход иглы из сосуда и попадание склерозанта в паравазальную клетчатку. Наиболее часто используются шприцы объемом 1 мл и 2 мл.

2. Иглы (1 см) калибра 26 или 27G (для склеротерапии по методу foam—form рекомендуются иглы 25G, для микросклеротерапии – 30G)). Используются специальные короткие иглы, которые позволяют контролировать глубину пункции, а также более удобны при выполнении манипуляций. Перед непосредственной процедурой иглы обычно изгибаются под углом 60^о, что дополнительно улучшает визуальный контроль при выполнении процедуры.

3. Специальные латексные подушечки для создания локальной компрессии.

4. Бинты средней степени растяжимости. Такие бинты обеспе­чивают высокое рабочее давление при низком давле­нии покоя.

5. Трехходовые краники-переходники или специальные наборы для проведения склеротерапии по методике foam-form (рис. 2).

Склерозирование крупных притоков требует тщательной разметки. При этом определяются ориентировочный объем и концентрация флебосклерозирующего вещества.

Инъекции обычно выполняют, начиная с дистальных точек, перемещаясь в проксимальном направлении.

Крайне важным элементом склеротерапии является наложение компрессионного бандажа. Для обеспечения эффективности склеротерапии компрессия должна быть осуществлена сразу после введения препарата (при традиционной методике). Методика foam-form предполагает экспозиционирование пенообразного склерозирующего вещества в вене и наложение компресии через 1-2 мин после инъекции без наружной компрессии вены в этот период. Это позволяет выполнить склерооблитерацию нескольких притоков на одинаковом уровне в течение одного сеанса.

Преимуществами использования пенообразной фор­мы склеропрепарата являются:

• вытеснение крови из склерозируемого сегмента, что обеспечивает полный и длительный контакт склерозанта с эндотелием;

• увеличение объема препарата за счет воздуха позво­ляет снизить его количество (в мл жидкого раствора) на один сеанс;

• при эхосклеротерапии пенообразный препарат создает интенсивную эхотень, что дает возможность точно уста­новить границы его распространения в венозной систе­ме и определить необходимость и место выполнения сле­дующей инъекции.

После завершения процедуры пациенту в обязательном порядке рекомендуют совер­шить пешую прогулку продолжительностью 30-40 минут, а в дальнейшем ежедневную непрерывную ходьбу на расстояние 3-5 км. Контрольный осмотр с заменой компрессионного бандажа проводят спустя 7-10 суток в зависимости от объема выполненной склеротерапии.

Для выполнения эхосклеротерапии необходим набор принадлежностей, аналогично обычной пункционной склерооблитерации. Дополнительным требованием к оснащению является нали­чие ультразвукового аппарата с датчиком 7,5-10 МГц и опциями ЦДК.

Под контролем ультразвука вводят иглу в сосуд. При позиционировании иглы осуществляют контроль путем тракции поршня до появления в случае попадания темной кро­ви в шприце.

Введение склерозанта также должно осуществляться под эхоконтролем. Возможно проведение эхо-склеротерапии с использованием и пенообразных форм препаратов.

Сразу по окончании инъекции накладывается компрессионный бандаж.

Микросклеротерапия является методом выбора при лечении внутрикожного ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий. С ее помощью облитерируют сосуды диаметром от 0,5 до 3 мм (ретикулярный варикоз и телеангиэктазии)

Введение склерозанта начинают с «центральной вены», которая дренирует весь телеангиоэктаз и осуществляют медленно. После извлечения иглы место пункции прижимают марлевым (ватным шариком) и фиксируют гипоаллергенным плас­тырем. Необходимости в немедленном наложении ком­прессионного бандажа нет, поскольку интенсивность кровотока во внутрикожных венах невелика и короткой экспозиции препарата достаточно для на­чала его действия. Как правило, бинт или компрессион­ный чулок накладывают после выполнения всех необхо­димых инъекций.

Для создания компрессионного бандажа при микросклсротерапии возможно использование компресси­онных чулков 2-го класса. Продолжительность периода непрерывной компрессии составляет 3-4 суток.

Осложнения компрессионной склеротерапии можно разделить на две группы:

—          Ранние, то есть развивающиеся непосредственно во время процедуры;

—          Поздние, проявляющиеся через несколько часов или суток.

Наиболее опасным осложнением из первой группы явля­ются: анафилактический шок, другие генерализованные аллергические реакции (отек Квинке, бронхоспазм и др.).

Во время склеротерапии могут развиваться так назы­ваемые ваговазалъные реакции (головокружение, тахи­кардия, потливость, снижение артериального давле­ния).

Редкими осложнениями компрессионной склеротерапии являются внутриартериальные и внутринервальные инъекции.

К поздним осложнениям склеротерапии относят внутрикожные и подкожные кровоизлияния, гиперпигментацию кожи, тромбофлебит подкожных вен, некрозы ко­жи и образование неососудов.

Редкими и казуистическими осложнениями компрессионной склеротерапии также являются:

• Воздушная эмболия сосудов головного мозга или центральной артерии сетчатки;

• Гипертрихоз в зоне инъекции;

• Фолликулит в зоне инъекций;

• Гнойно- септические осложнения.

Наш собственный опыт показывает, что у 86% пациентов достигается облитерация сосуда, в 14% случаях требуется повторное проведение склерооблитерации варикозно трансформированного сосуда.

Из осложнений (6,9% случаев) отмечено наличие преходящей гиперпигментации, полностью исчезавшей в течение 3-4 недель.

Одним из направлений оперативных вмеша­тельств в современных центрах флебологии яв­ляется интраоперационная склеротерапия. Она подразумевает введение в просвет ва­рикозных вен флебосклерозируюшего пре­парата, который в условиях длительной эластической компрессии приводит к ок­клюзии и соединительнотканой инволюции сосуда. Можно применять катетерную и пункционную технику

Очень важным этапом интраоперационной склеротерапии является выделе­ние сафено-бедренного соустья, перевязка всех притоков, а также быстрая и продол­жительная компрессия большой подкож­ной вены на всем ее протяжении. Атравматичность процедуры не требует госпитали­зации пациента и не влияет на его бытовую и социальную активность.