11.2. Чрескожная лазерная коагуляция телеангиоэктазий нижних конечностей.

Успешное применение лазеров при лечении телеангиоэктазий на лице послужило основанием опробовать этот метод для лечения ретикулярного варикоза на ногах. Кроме того, метод склеротерапии технически сложен для удаления сосудов диаметром менее 1мм и имеет такие неблагоприятные побочные эффекты, как возникновение гиперпигментации и эпидермального некроза (при экстравазальном введении вещества).

Для того, чтобы понять некоторые спорные вопросы, возникающие при чрезкожной лазерной коагуляции сосудов и вен, кратко остановимся на характеристиках некоторых лазеров. Так, например, большую проблему в лечении сосудистой патологии с помощью лазеров представляют расширенные сосуды на ногах из-за высокого давления крови в них. Применение желто-зеленых лазеров для склерозирования крупных или более глубоких сосудов ограничивается тем, что их свет сильно рассеивается в коже (соответственно, свет не может глубоко проникнуть в ткани) и высоко поглощается как меланином, так и оксигемоглобином. Поэтому попытки коагулирования крупных или глубоких сосудов простым увеличением длительности импульсов или увеличением уровня лазерной энергии (чем больше энергии на поверхности кожи, тем больше ее проникает вглубь) этих лазеров обычно завершаются, в лучшем случае, рецидивами, а в худшем – термоповреждением здоровых структур кожи. По данным литературы наилучший результат при использовании лазеров на парах меди отмечен для сосудов диаметром 0.1-0.3мм, расположенных на лице (эффективность до 90%).

Для обработки крупных и глубоких сосудов использовались лазеры, в которых поглощение в гемоглобине и рассеивание в коже выражены несколько слабее. В этом случае можно было бы достичь близкого к однородному прогрева и склерозирования относительно крупных и глубоких сосудов в соответствии с тем же принципом селективного фототермолиза. Этим требованиям удовлетворяют лазеры в ближнем инфракрасном диапазоне: александритовый (755нм), диодный (810, 940, 970нм), Nd-YAG (1064нм).

Оксигемоглобин поглощает при 755 и 1064нм очень слабо, и селективный фототермолиз, скорее всего, будет сопряжен с повышенной вероятностью термоповреждения кожи, поэтому роль александритового и Nd-YAG лазеров, скорее, вспомогаетльная, чем основная. Наиболее перспективными для селективного склерозирования сосудов до 1.5мм в диаметре представляются диодные лазеры с диапозоном  810-970нм. В этом диапазоне рассеивание достаточно низкое, а оксигемоглобиновое поглощение относительно невысокое, что обеспечивает прогрев сосудов по всему сечению. Таким образом, желто-зеленые лазеры, излучающие на длине волны 532нм, а также александритовый и Nd-YAG лазеры наиболее эффективны и безопасны для лечения поверхностных сосудов диаметром до 0.5мм (в основном, на лице). Что касается наиболее крупных сосудов на нижних конечностях, то более результативными являются диодные лазеры в диапазоне 800-1000нм. В случае сосудов с диаметром, превышающим 1.5мм, наиболее эффективным методом остается микросклеротерапия.

Учитывая выше изложенное, был предложен комбинированный метод лечения телеангиэктазий – лазеросклеротерапия. Суть метода заключается в том, что на первом этапе проводится склеротерапия вен более 1-1.5мм в диаметре, затем через 2-3 недели для удаления телеангиэктазий меньшего размера и оставшихся сосудов используют лазеры. Кроме того, лазером устраняется гиперпигментация после склеротерапии. 

В нашей практике комплексного лечения сосудистых патологий кожи мы применяем диодный лазер Medilas D Skin Pulse (фирмы Dornier, Германия). Длина волны излучения 940нм, мощность от 1 до 50 Вт, длительность импульса от 0.1 до 10сек, интервал между импульсами от 0.1 до 10сек. Доставка лазерной энергии осуществляется ручной насадкой со сменными оптическим элементами, обеспечивающими размер пятна диаметром 0.5, 1.0, 1.5мм.

С 2001 по 2004 гг. в Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И. Пирогова пролечено свыше 700 пациентов с ТАЭ. Из них около 70% ТАЭ локализовалось на лице и около 30 % — на нижних конечностях. Около 90% пациентов составляли женщины. Диаметр сосудов не превышал 1мм. У всех пациентов тип кожи 1-111 (по Фицпатрику).

Относительными противопоказаниями к чрезкожной лазерной коагуляции являлись:

1. Наличие варикозной болезни нижних конечностей (видимые варикозные вены, наличие патологических вено-венозных сбросов, выявленных как клинически, так и при УЗДГ) требовало первоначальной хирургической коррекции ВБВНК, после чего проводились курсы ЧЛК.
2.  Проявления гиперкоагуляции, тромбозы и  тромбофлебиты.
3.  Воспалительные изменения кожи.
4. Замедленное заживление, склонность к формированию келоидных рубцов.
5. Беременность, кормление грудью.

Специальной подготовки к процедуре не требуется, но необходимо соблюдение следующих предосторожностей:

1.  Отсутствие загара на обрабатываемом участке. Ограничение применения лазера у смуглых и загорелых людей. Для избежания осложнений в виде гипопигментаций пациенты должны иметь тип кожи 1-3 (по Фицпатрику).
2. Перед процедурой рекомендуется выполнить пробное воздействие на ограниченном участке.
3. При проведении процедуры может отмечаться умеренная болезненность. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациенты могут говорить об ощущениях жжения – от легкого до выраженного. Пациентам с высокой чувствительностью, а также при работе на внутренней поверхности бедра может быть предложена местная анестезия кремом «Эмла» с экспозицией не менее 20-30 минут.

Процесс лечения начинается с подбора оптимальной плотности энергии, при которой обработка визуально сопровождается исчезновением или резким побледнением сосуда.

Выбор параметров работы лазера зависит от диаметра сосудов. Здесь необходимо отметить, что определение оптимальной энергии – задача скорее экспериментальная, чем расчетная, поскольку процесс взаимодействия лазерного света с кожей слишком сложен и многообразен.

Сосуды обрабатывались от периферии к центру (т.е. от более узкой части к более к широкой) с шагом 1-2мм за 1 – 2 прохода.

Примерно через 5 минут после окончания процедуры на коже появляется покраснение (у различных пациентов оно выражено по-разному), исчезающее через 3-6 часов. После проведения лазерной терапии возможно охлаждение обрабатываемого участка с помощью льда в течение 10 минут (по требованию пациента). В течение 1-3 дней мы рекомендуем обрабатывать участки гиперемии 5% мазью «Актовегин». Кроме того, для предотвращения гиперпигментации рекомендуется пациентам защищать обработанные участки кожи от солнечных лучей в течение 2-3 недель. Здесь необходимо отметить, что нежелательна обработка больших поверхностей (более 7-10см2). В этом случае можно ожидать появление выраженного отека кожи, сохраняющегося до 3 суток. Лечение проводилось в 1-3 сеанса на лице и в 3-4 сеанса – на нижних конечностях с 4-х недельными интервалами.

В результате лечения степень очищения более 50% для локализации на нижних конечностях отмечалась в 76 % случаев.

Исчезновение расширенных сосудов видно непосредственно во время лечения. Большинство сосудов (но не все) уходят после первого сеанса лечения.  Однако для удаления большинства сосудов может потребоваться 2, 3 и даже 4 сеанса.

При правильно подобранных параметрах побочные эффекты, вызываемые лазерной терапией, носят умеренный и обратимый характер:

1. Жжение в области проведения процедуры в течение 1-2 часов. О возникновении болевых ощущений во время процедуры сообщали большинство пациентов. Однако некоторые пациенты оценивали лазерную терапию как более удобный и более подходящий для них метод лечения, в то время как другие сообщали о том, что острая боль при лазерном воздействии является более интенсивной. Как и в склерозирующей терапии, интенсивность боли изменяется в зависимости от локализации участка, выбранного для проведения лечения.
2.  Гиперемия и умеренный отек кожи в течение суток.
3. Гипопигментация в месте локализации сосуда в течение нескольких недель.
4. Образование точечных корочек в месте воздействия лазером, которые исчезают в течение 7 дней.

Одной из актуальных проблем лечения ТАЭ остается выбор лазерного оборудования и параметров его работы.

Для обработки сосудов от 0.5 до 1мм, расположенных на нижних конечностях целесообразно использовать диодные лазеры в диапозоне 800-1000нм. Эти две группы лазеров не являются альтернативными, а дополняют друг друга.

В случае сосудов с диаметром более 1-1.5 мм наиболее эффективным методом остается склеротерпия. Оптимальный эффект отмечается при сочетанном применении склеротерапии и лазера для лечения ТАЭ нижних конечностей.

Таким образом, два казалось бы альтернативных метода – чрескожная лазерная коагуляция и компрессионная микросклеротерапия – не только не являются конкурирующими методами, но и дополняют друг друга. Так, в случае наличия крупных ТАЭ наиболее эффективным как с позиций ближайших, так и отдаленных результатов является метод компрессионной терапии, в то время как в случае мелких ТАЭ, диаметр которых зачастую меньше диаметра используемой иглы методом выбора будет чрескожная лазерная коагуляция. Отказ от микросклерооблитерации таких мелких сосудов приводит к уменьшению частоты паравазального введения препарата и, как следствие, к уменьшению осложнений и побочных явлений. Умелое сочетание этих двух методов дает хороший и устойчивый косметический результат.