11.3. Минифлебэктомия.

Развитие в последние десятилетия методики минифлебэктомии по Р.Мюллеру существенно расширили объем амбулаторной флебологической помощи пациентам. Стало возможным удаление отдельных сегментарно расширенных вен с косметическим эффектом, приближающимся к эффекту от склеротерапевтического воздействия. Это достигается выполнением проколов кожи инъекционной иглой  18 – 20 G в диаметре 1-2 мм.

Прокол кожи проводят остроконечным скальпелем с треугольным лезвием в проекции маркированной вены. Затем флебэкстрактором (флебэктомическими крючками Мюллера, Эша) участок вены выводят через рану и пересекают между зажимами типа «москит» (рис. 3). Подтягивая за периферический отрезок вены, определяют место следующего прокола по втяжению кожи и пальпации тяжа (натянутой вены). После выведения участка вены через второй прокол и его пересечения отрезок вены удаляют. Большинство из кожных ран при минифлебэктомии, как правило, не требуют ушивания и спустя несколько месяцев послеоперационные кожные  рубцы практически не видны.

Опыт выполнения более 300 минифлебэктомий показывает практически отсутствие каких-либо осложнений, хороший косметический результат. Гипертрофические рубцы в наших наблюдениях развились только у 6% случаев.

а	б
в
Рис. 3. выполнение минифлебэктомии по методике Мюллера (а – выполнение проколов кожи остроконечным скальпелем; б – экстракция вены; в – резульат оперативного лечения через 5 дней.

Минифлебэктомия, несмотря на многочисленные преимущества, имеет и ряд недостатков. Так, в связи с выполнением малых разрезов затрудняется поиск и манипуляции на венах, в том числе выделение коммуникантных вен, нередки ошибки в их визуализации и перевязке, повышается травматизация краев кожного разреза, что может приводить в дальнейшем к развитию гипертрофического рубца. Дистанцированные манипуляции без визуального контроля нередко ведут к отрывам фрагментов вен с образованием гематом, оставление же участков вен могло также служить основой рецидива заболевания. Эта методика требует значительного времени, большого количества разрезов, бывает невыполнима из-за трофических расстройств или при наличии крупных вариксов. Также визуализация подкожных вен в процессе операции осуществляется наиболее часто  по дооперационной разметке. Дополнительные возможности интраоперационной визуализации ограничены.

Однако, следует отметить, что минифлебэктомия, которая может выполняться в условиях амбулаторных центров, является первым оперативным вмешательством у многих пациентов. Своевременно предложенная пациенту и выполненная минифлебэктомия, направленная на коррекцию перфорантного сброса, позволяет не только решать косметические аспекты, но и предотвращать дальнейшую перегрузку поверхностной венозной системы нижних конечностей, и, как следствие – прогрессирование варикозной болезни.

Методика минифлебэктомии, безусловно явилась большим шагом хирургической флебологии как в направлении косметичности, так и в плане расширения возможностей хирурга-флеболога. Применение этой методики позволяет также значительно расширить объем оперативного вмешательства.

В заключение следует отметить, что заболевания вен нижних конечностей являются многофакторными по своей сути, в лечении  которых необходимо учитывать все тонкие аспекты коррекции гемодинамики. В их лечении неприменим односторонний подход – успех будет способствовать только комплексному подходу. Необходимо полное использование всего арсенала оперативных и консервативных средств, а лечение должно носить этапный характер. При такой постановке вопроса амбулаторной флебологической помощи отводится едва ли не самое основное место. От правильной и своевременной диагностики, адекватного лечения, квалифицированного послеоперационного ведения зависит значительно больше чем кажется на первый взгляд. Рациональное включение в лечебную программу всех этих мероприятий позволит существенно улучшить прежде всего качество жизни пациента с любыми формами проявления патологии вен нижних конечностей.

Литература.

1.  Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. Сборник трудов. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. – 100 с.

2.  Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М.: Изд-во «Берег», 1999. – 128 с.

3.  Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. СПб, 2002. – 276 с.

4.  Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия (практическое руководство для врачей / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2004. – 40 с.

5.  Флебология: Руководство для врачей / Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

6.  Muller R. La phlebectomie ambulatoire // Phlebologie. – 1978. – Vol. 3. – P. 272-278.