2.1. Анатомические особенности системы нижней полой вены

Система нижней полой вены собирает кровь из нижней половины тела и нижних конечностей человека, являясь чрезвычайно важным отделом всей венозной системы. Различают три типа изменчивости вен нижних конечностей: а) тип неполной редукции; б) тип крайней степени редукции и в) промежуточный тип (Шевкуненко В.Н., 1951). Различают систему поверхностных и глубоких вен этой области. В поверхностной венозной системе доминирует промежуточный тип строения вен,  для глубоких вен наиболее характерна магистральная форма, являющаяся результатом крайней степени редукции первичной венозной сети. Глубокие вены представлены двумя равноценными стволами с малым числом анастомозов между ними. Промежуточная форма занимает среднее положение (Рисунок 1, 2). Анатомическая особенность вен нижних конечностей представлена в классификации Международного объединенного совета сосудистых хирургов ‑ С.Е.А.Р. (1995).  Согласно этой классификации вены нижних конечностей разделяют на четыре системы: 1 ‑ поверхностная; 2 ‑ система глубоких вен; 3 ‑ коммуникантные (перфорантные) вены и 4 ‑ мышечные вены. Физиологические и патофизиологические процессы взаимосвязано протекают не только в зависимости от локализации соответственно этой классификации, но и имеют клинико-диагностические особенности в каждом сегменте конечности (стопа, голень, бедро).  



Рисунок 1       Типы изменчивости поверхностных вен нижних конечностей (Шевкуненко В.Н., 1949)

а – магистральный тип

б – промежуточный тип

в – рассыпной тип



Рисунок 2       Типы изменчивости глубоких вен нижних конечностей

( Шевкуненко В.Н., 1949)

а – магистральный тип;

б – промежуточный тип;

в – рассыпной тип.

Вены стопы являются истоками нижней полой вены.  Они образуют две сети – кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную венозную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении в виде двух продольных венозных стволов: латеральной краевой вены (v. marginalis lateralis) и медиальной вены (v. marginalis medialis). Продолжением этих вен на голени являются соответственно малая и большая подкожные вены (рис.3).

На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастимозирует с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевой промежуток межголовчатые вены, которые анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу. Глубокая венозная система стопы образуют две глубокие дуги – тыльную и подошвенную глубокие дуги. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), а из подошвенной (vv. tibiales posteriores) — задние большеберцовые, принимающие малоберцовые (vv. peroneae) вены.



Рисунок 3. Венозная сеть тыла стопы и подошвенной поверхности

(Шевкуненко В.Н., 1949)

а – формирование большой подкожной вены

б- формирование малой подкожной вены

В наиболее крупных венах стопы имеются венозные клапаны. Поверхностная венозная система стопы связана с глубокой системой сосудами, не имеющими клапанов. Эта анатомическая особенность имеет немаловажное значение в клинической практике, так как введение различных лекарственных и контрастных веществ в поверхностные вены стопы в дистальном направлении обеспечивает беспрепятственное поступление их в глубокую венозную систему нижней конечности.

Венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен передними и задними большеберцовыми и малоберцовой и двумя поверхностными стволами — большой и малой подкожными венами. Основную нагрузку в осуществлении оттока крови с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые впадают малоберцовые вены и характер их поражения определяет степень выраженности клинических проявлений нарушений венозного оттока из дистальных отделов конечности.

Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, проходит вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок бедра, переходит в области коленного сустава сзади на внутреннюю поверхность бедра.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной позадилодыжечной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади наружной лодыжки и направляясь кверху, малая подкожная вена сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. На границе средней и верхней третями голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену. Реже малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены.

Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорирующих вен или перфорантов (vv. perforantes). Первое описание перфорантных вен принадлежит русскому ученому Ю.Х. Лодеру (1803 г.). Он же впервые подразделил эти вены на: прямые, соединяющие основные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые, обеспечивающие связь притоков подкожных вен с глубокими венозными магистралями.

R. Linton (1938) определил прямые перфорантные вены, как связующие поверхностные вены с глубокими, а коммуникантные ‑ как вены, соединяющие поверхностные венозные сосуды с мышечными. Нередко в литературе и устной речи термины «перфоранты» и «коммуниканты» используются как равнозначные и употребляются произвольно. В отечественной литературе в настоящее время общепринято считать прямыми ‑ коммуникантные вены, впадающие в основные стволы глубоких вен; непрямыми ‑ коммуникантные вены, соединяющие поверхностные вены с мышечными притоками глубоких вен. Отделы коммуникантных вен на уровне прохождения (перфорации) собственной фасции голени называют перфорантными. Коммуникантные вены способствуют диффузии крови между различными осями или участками поверхностных вен в супраапоневротические пространства. При этом подразделение этих вен идет по основным топографическим группам ‑ медиальным, латеральным и задним.

В каждой нижней конечности описано до 155 перфорантов, называемых «постоянными» и выявляемых не менее чем в 75% исследований (Dortu J.A., 1994; Limborgh Van J., 1965). Связь между подкожными и глубокими венами осуществляется главным образом опосредованно через мышечные вены. Количество прямых коммуникантных вен на голени колеблется в пределах от 3 до 10. Непрямых коммуникантных вен гораздо больше (12-19), чем прямых  (Костромов И.А., 1951, Веденский А.Н., 1983). На голени доминируют по своей частоте 3 вида перфорантов: нижние прободения (10-15 см выше внутренней лодыжки) ‑ вены Cockett; и верхние прободения (10-12 см ниже колена по его внутренней поверхности) ‑ вены Boyd, а также вены   у истоков формирования дистальных венозных синусов икроножной мышцы — вены Leonard. Промежуточный перфорант ‑ на нижней границе прикрепления камбаловидной мышцы, известный под названием вены Sherman. На медиальной линии бедра группа перфорантов (Hunter) и перфоратор большого аддуктора (перфораторы Dodd). На дорсальной линии бедра располагается дорсальная группа подколенных перфораторов (перфораторы подколенной впадины и осевые перфораторы задней поверхности бедра, расположенные над подколенным ромбом); на боковой поверхности располагаются латеральные высокие и средние перфораторы бедра и голени, средние и низкие перфораторы малоберцовой кости.



Простейший комплекс вены-перфоратора представлен простой веной Coсkett. Она содержит: 1) сегмент супраапоневротический, берущий свое начало в ближайшей оси поверхностной вены; 2) сегмент трансапоневротический, перфорирующий поверхностный апоневроз через больший или меньший просвет, позволяющий в ряде случаев обеспечить расположение совместно с веной артериолы и ветви нерва; 3) сегмент субапоневротический, весьма быстро заканчивающийся в ближайшей оси глубокой вены; 4) клапанный аппарат, классически включающий 1-2 супра-апоневротических клапана, 1-3 субапоневротических клапана, обязательным элементом которых является наличие прикрепительного кольца, соответствующего утолщению венозной

стенки (Рисунок  4).

 

Рисунок 4  Перфорантная вена

1 –супраапоневротический сегмент
2 –трансапоневротический сегмент;
3 –субапоневротический сегмент.
Вариабелен и сам диаметр коммуникантных вен. По различным данным он колеблется от 0,1 до 4 мм. При патологических процессах эктазия коммуникантных вен может достигать 5-6 мм. С точки зрения практической хирургии, наиболее приемлема классификация французской школы флебологов, согласно которой перфорантные вены по величине и диаметру подразделяются на минимальные (1-1,5 мм), средние (2-2,5 мм) и объемные (3-3,5мм). Термин мегавена применяется для сосудов диаметром 4-5 мм. Называют их также перфорационными, комиссуральными и коммуникационными венами. 
Благодаря последним анатомическим и эндоскопическим исследованиям венозной системы нижних конечностей появилась возможность отчетливо распознавать венозные клапаны, которые имеют вид прозрачной вуали и способны сопротивляться мощным гемодинамическим ударам грубых мышечных насосов. Количество, локализация и направленность створок клапанных структур вен также достаточно вариабельны. Утверждение, что все вены, связующие поверхностную и глубокую венозные системы имеют клапаны, пропускающие кровь только в глубину  ‑ не может быть признано абсолютно достоверным, так как были выявлены бесклапанные коммуникантные вены на стопе и голени. В венах голени обнаружены клапаны, створки которых в одних случаях ориентированы в сторону поверхностных вен и в обратном направлении в других. Пассивно функционируя в зависимости от направленности кровотока, клапанный аппарат вен нижних конечностей предотвращает ретроградный сброс крови, защищая венулы и капилляры от резкого перепада давления при работе мышечно-венозных синусов стопы, голени и бедра, обеспечивая взаимную обусловленность локализации и функции клапанов.
Рассматривая хирургическую анатомию вен, следует особо остановиться на вопросе о мышечных синусах и их роли в физиологии и патофизиологии кровообращения нижних конечностей. С тех пор, как H. Dodd и F. Coсkett ввели термин «венозные синусы» их изучению было посвящено большое количество исследований. Одни исследователи представляют эти структуры в качестве коммуникантных вен, образующих подфасциальную межуточную сеть, другие считают их собирающими резервуарами «мышечно-венозной помпы», подчеркивая этим возможность образования в них тромбов. Описывают их и как дуги, соединяющие дистальные и проксимальные концы глубоких магистральных вен. Работами А.Н. Веденского с соавторами в этот вопрос была внесена дополнительная информация.  В настоящее время, венозными синусами, называют внутримышечные вены голени, отличающиеся своей веретенообразной формой, наибольшим диаметром в средней части синуса и сужением выносящего ствола. В ходе исследования венозных синусов, было доказано, что они представляют собой внутримышечные вены, расположенные в обеих головках икроножной, камбаловидной и длинной малоберцовой мышц, отличающихся своей веретенообразной формой, наибольшим диаметром в средней части синуса и сужением выносящего ствола. Эти венозные синусы тонкостенны, содержат многочисленные клапаны, имеют через непрямые коммуникантные вены обильные связи с внутримышечными венами и поверхностной венозной системой. Их множественные клапаны располагаются плотнее в дистальных отделах синусов, где среднее расстояние между клапанами 14,6+0,18мм. Размеры венозных синусов у человека зависят от возраста, пола, роста пациента, а также от степени развития мышечной системы (рисунок 5).

 



Рисунок 3 Венозные синусы голени.

Наиболее вариабельными являются синусы камболовидной мышцы. В большинстве наблюдений (57%) они, как и синусы икроножной мышцы, имеют магистральную форму строения. Как правило, это 2-4 довольно крупных ствола диаметром 4,3-4,8 мм в самой широкой их части, формирующиеся в толще камбаловидной мышцы и впадающие под разными углами в малоберцовые, реже в задние большеберцовые и подколенную вены. Диаметр стволов синуса у устья в 1,5-2 раза меньше максимального диаметра синуса. Для синусов этой локализиции характерно наличие двух форм: с замкнутой (18%) и открытой (82%) дугой. В первом случае один из синусов начинается, как правило, крупной ветвью 3,5-4 мм в диаметре от задней большеберцовой вены в нижней трети голени. По нашим данным, в 38% наблюдений в место соединения синуса с задней большеберцовой веной впадала коммуникантная вена несколько меньшего диаметра. Распологаясь вдоль и в толще камбаловидной мышцы, этот синус приобретает характерную веретенообразную форму и, впадая в берцовые вены в верхней трети голени, создает как бы окольный путь оттока крови в виде замкнутой дуги (рисунок 6). 

 



б 

Рисунок 4       Магистральная форма венозного синуса камбаловидной мышцы с открытой и замкнутой дугой

а, в – замкнутая дуга венозного синуса камбаловидной мышцы;

б – открытая форма венозного синуса;

1 – подколенная вена;

2, 3 – венозные синусы;

г – флебограммы открытой (1) и замкнутой (2) дуги синусов голени;

Для синусов открытого типа истоками являются коммуникантные вены нижней трети внутренней поверхности голени, имеющие диаметр 2-3 мм. Сетевидная форма строения синусов камбаловидной мышцы (13% наблюдений) представлена, обычно, 8-12 одиночными, реже парными стволами от 1 до 5 см в длину с многочисленными связями между собой в виде аркад. Примерно одинаково часто эти синусы впадают в задние большеберцовые и малоберцовые вены в средней и верхней третях голени. Промежуточная форма синусов включает признаки магистральной и сетевидной форм. Она имелась в 30% наблюдений, когда помимо 1-2 крупных венозных стволов, формирующих дуги открытого или закрытого типов (от 8 до 15 см в длину), определялось 5-8 коротких одиночных стволов (от 1 до 4 см). Крупные стволы впадают в берцовые вены голени под острым углом, короткие, как правило, – под углом, близким к прямому (рисунок 7).

 



Рисунок 5       Сетевидная и смешанная формы венозных синусов камбаловидной мышцы

а – сетевидная форма;

б – смешанная форма;

в – флебограммы сетевидной (1) и смешанной (2) форм венозных синусов голени.

 

Мышечные пучки охватывают мышечные синусы спиралевидно под острым углом. В дистальных отделах синусов этот угол приближается к 40-45°. В проксимальных отделах, угол уменьшается до 30-23°, что имеет значение в физиологии механизмов компрессии синусов при мышечном сокращении. Сужение синусов на выходе способствует ускорению кровотока, а большое число клапанов обеспечивает его центростремительное направление. При расслаблении мышцы синус растягивается, что приводит к подсасыванию крови из коммуникантных вен и мышечных притоков.
Синусы медиальной и латеральной головок икроножной мышцы и длинной малоберцовой мышцы имеют аналогичную структуру (рисунок 8).

 



Рисунок 6       Венозный синус длинной малоберцовой мышцы

1 – подколенная вена

2 – венозные синусы длинной малоберцовой мышцы;

3 – задняя большеберцовая вена.

 

При исследовании нижних конечностей нефиксированных трупов, страдавших варикозной болезнью, выявлена отчетливая закономерность в изменении формы и структуры синусов голени. Эти изменения выражаются в сглаженности веретенообразной формы синуса за счет эктазии общего выносящего коллектора и расширении дистального отдела синуса или сочетания этих изменений.

Классификация мышечно-венозных синусов голени


(А.Н. Веденский, А.И. Грицанов, Ю.М. Стойко и соавторы 1994 г.): 


Синусы икроножной мышцы:


А) медиальная головка   –   магистральная форма;
Б) латеральная головка   –   магистральная форма;

Синусы камбаловидной мышцы:


А) магистральная форма: – с открытой дугой;
–    с замкнутой дугой;
Б) сетевидная форма;
В) промежуточная форма: – с открытой дугой;
–     с замкнутой дугой;

Синусы длинной малоберцовой мышцы:


А) магистральная форма.
Мышечно-венозные синусы являются важнейшим элементом «мышечно-венозной помпы» голени. Благодаря их работе, нивелируется ортостатическая венозная гипертензия в этом отделе системы нижней полой вены.
Подколенная вена – представляет собой короткий ствол, образованный путем слияния глубоких вен голени на 3-8 см ниже головки малоберцовой кости. На своем протяжении, кроме малой подкожной вены, она принимает парные вены коленного сустава. Проникнув в бедренно-подколенный канал через его нижнее отверстие, она получает название бедренной вены. 
Богатые венозные сплетения суставов также играют важную гемодинамически значимую роль, являясь связующим звеном между мышечно-венозными структурами стопы, голени и бедра. Ультрасонографическое исследование потоков крови по большой подкожной и смежным ей венам в области лодыжки при активных и пассивных движениях в голеностопных суставах показывают, что такие движения имеют существенное влияние на скорости потока крови через смежные вены. 
Бедренная вена подразделяется на поверхностную (v. femoralis superficalis), которая расположена дистальнее, и общую (v. femoralis communis), расположенную проксимальнее впадения глубокой вены бедра. Глубокая вена бедра (v. profunda femoris), самый дистальный из крупных притоков бедренной вены. Она впадает в бедренную вену в среднем на 6-8 см ниже паховой связки. Ниже устья глубокой бедренной вены обычно впадают две вены-спутницы (параартериальное венозное русло). На отрезке между устьями глубокой бедренной и большой подкожной вен нижней конечности бедренная вена принимает медиальную и латеральную окружающие бедро вены. Медиальная окружающая бедро вена расположена проксимальнее латеральной. Она может впадать на уровне устья большой подкожной вены и даже выше его.
Большая подкожная вена бедра может быть представлена 1-3 стволами. По данным разных авторов, удвоение большой подкожной вены наблюдается в 5-25 % случаев. Устье большой подкожной вены (сафено-феморальный анастомоз) находится в области овальной ямки, где терминальный отдел ее перегибается через край серповидного отростка широкой фасции бедра, прободает lamina crubrosa и впадает в бедренную вену. По данным В.Н. Шевкуненко (1933), сафено-феморальный анастомоз может находиться на расстоянии от 2 до 6 см ниже пупартовой связки. На голени вена располагается во втором листке поверхностной фасции. На бедре вена нередко интимно связана фиброзными пучками с широкой фасцией бедра. На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество венозных притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Число, диаметр и направление этих притоков весьма вариабельны, что в совокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети. В терминальный отдел большой подкожной вены впадают 5 довольно постоянных венозных стволов: 1) наружная срамная вена (v. pudenda externa); 2) поверхностная надчревная вена (v. epigastica superficalis); 3) поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v. cirumflexa ilei superficialis); 4) задне-медиальная вена, или добавочная медиальная подкожная вена (v. saphena accesoria medialis); 5) передне-латеральная вена, или добавочная латеральная подкожная вена (v. saphena accessoria lateralis) (рисунок 9).

 



Рисунок 7       Формирование пучка Дельбе

1 – наружная срамная вена;

2 – поверхностная надчревная вена;

3 – поверхностная вена, окружающая подвздошную кость;

4 – добавочная медиальная подкожная вена;

5 – добавочная латеральная подкожная вена.

 

Притоки бедренной вены имеют обширные связи с системой подвздошных вен. Непосредственным продолжением бедренной вены, выше пупартовой связки является наружная подвздошная вена, в которой обычно имеется один клапан, располагающийся тотчас ниже впадения внутренней подвздошной вены. Притоками наружной подвздошной вены являются: нижняя надчревная и глубокая окружающая подвздошную кость вены. На уровне подвздошно-крестцового сочленения, соответствующей стороны наружная подвздошная вена сливается с внутренней подвздошной, образуя общую подвздошную вену.
Наружная подвздошная вена является основной магистралью, обеспечивающей венозный отток из нижней конечности, а внутренняя служит основным коллектором, собирающим кровь из сосудов стенок таза и тазовых органов. Поэтому притоки ее делятся на пристеночные и внутренностные.
Пристеночными притоками являются: 1) подвзошно-поясничная вена (v. ileolumbalis), собирающая кровь из межпозвоночных вен и подвздошной ямки; 2) верхние ягодичные (vv. gluteae sup.), собирающие кровь из верхних отделов седалищной области; 3) нижние ягодичные (vv. gluteae inf.), которые имеют клапаны и собирают кровь из большой ягодичной мышцы и из вен, сопровождающих сопутствующую артерию седалищного нерва; 4) запирательная вена (v. obturatoria) и латеральные крестцовые вены (vv. sacrales lat.). Клапаны имеют только внетазовые ветви внутренней подвздошной вены, в стволе которой клапаны находят в 10-14% случаев. 
Висцеральная (внутренностная) венозная система таза состоит из венозных сплетений вокруг тазовых органов. Из этих сплетений берут свое начало висцеральные притоки внутренней подвздошной вены. 
Нижняя полая вена начинается от места слияния общих подвздошных вен на уровне линии позвоночного хряща IV-V поясничных позвонков, располагаясь справа от средней линии и заканчивается в правом предсердии. Размеры ее зависят от формы и размеров туловища. В среднем длина ее поддиафрагмальной части составляет 20 см, наддиафрагмальной части – 1-2 см. Наибольший диаметр вены (в области ее устья) равен 3 см. Нижняя полая вена имеет пристеночные и внутренностные притоки.
К пристеночным относятся:
Поясничные вены (vv. lumbales) по четыре с каждой стороны. Диафрагмальные парные вены (vv. diaphragmaticae).
Внутренностные притоки нижней полой вены:
V. spermatica interna и v. оvarica у женщин. 
Почечные вены (vv. renales) впадают в нижнюю полую вену на уровне хряща между I и II поясничными позвонками. Левая почечная вена значительно более длинная и перекрещивает спереди аорту.
Вены надпочечников (vv. gl. adrenales): левая впадает в почечную вену, правая – в нижнюю полую вену, иногда в правую почечную.
Печеночные вены (vv. hepaticae) чаще в количестве трех впадают в нижнюю полую вену в области sulcus venae cavae inferior на печени.