4.4. Дуплексное сканирование при тромбозе вен нижних конечностей.

Основные задачи ультразвуковой диагностики при подозрении на острый тромбоз глубоких вен включают:

•  подтверждение или опро­вержение клинически установленного диагноза;
•  определение уровня, распространенности и проксимальной границы тромба;
•  определение «возраста» тромба (степени организации) и степени его фиксации к венозной стенке.

Поскольку свежий тромб по эхоплотности не отличается от крови, ультразвуковыми признаками заболевания являются эктазия вены, отсутствие «дыхания» ее стенок, неполное их смыкание или отсутствие реакции вены на компрессию датчиком (Рис.19). Режим цветового кодирования потоков позволяет дифференцировать дефект заполнения сосуда при неокклюзивном тромбе или отсутствие заполнения при окклюзии просвета сосуда. Неокклюзивный тромб проявляется также наличием на поперечных эхограммах симптома сомкнутого или разомкнутого кольца вследствие «смывания» тромба кровью. Допплеровские спектрограммы демонстрируют снижение кровотока в свободной зоне и его отсутствие в области расположения тромба. Уже в раннем периоде выражен ускоренный коллатеральный кровоток по подкожным венам.

Рис. 19. Острый окклюзивный тромбоз общей бедренной вены.

Флотирующий тромб в условиях специализированной клиники наблюдается редко, что обусловлено поздним обращением больных в результате неоправданной «этапности» оказания медицинской помощи и низкого уровня диагностики в районных поликлиниках. Для флотирующего тромба характерно перемещение головки тромба в просвете вены (Рис.20), его «омывание» кодированным по цвету потоком, низкая скорость кровотока в зоне тромба и дистальнее его, отсутствие дыхательных волн.

В возрасте 5-7 дней в структуре тромба появляются изменения, сви­детельствующие о начальных процессах организации: в результате выпадения фибрина эхогенность образования неравномерно повы­шается, более плотные участки располагаются в виде разводов на гипоэхогенном фоне. Характерные признаки окклюзивного тромба – «зияние» вены, наличие тромботических масс в ее просвете, отсутствие колебательных движений стенок, неспадаемость просвета при компрессии, отсутствие кровотока (Рис. 21).

Важным диагностическим тестом окклюзионного поражения является потеря компрессивности при надавливании датчиком. Компрессивность вены оценивается в продольном и поперечном сечении, сила сдавления датчиком контролируется по деформации просвета корреспондирующей артерии. Однако при оценке этого критерия необходимо учитывать клиническую картину и срок заболевания, так как при «свежих» тромбозах тест нужно использовать с осторожностью в связи с опасностью фрагментации тромба. Кроме того, «свежие» тромбы за счет своей незрелости и мягкой структуры могут давать почти полную сжимаемость просвета.

a

б

Рис. 20. Верхушка флотирующего тромба в просвете ствола БПВ (а – в приустьевом сегменте; б – в нижней трети бедра).

а	б
в

Рис. 21. Окклюзивный тромбоз: а – общей бедренной вены; б – поверхностной бедренной вены; в – мышечно-венозного синуса камбаловидной мышцы.

В случае неокклюзивного тромба вена расширена, при компрессии датчиком спадается не полностью, визуализируются неровные контуры неоднородных тромботических масс, кровоток в просвете сосуда сни­жен, без дыхательных волн. Коллатеральные пути оттока расширены, скорость кровотока по ним возрастает.

После двух недель от момента заболевания тромботические массы уплотняются, появляются первые признаки реканализации просвета вены. При допплеровском исследовании возможна регистрация резко ослабленного кровотока. Коллатеральный кровоток ускорен.

В дальнейшем формируется симптомокомплекс посттромботической болезни.

Следует отметить важность ультразвукового исследования не только на этапе диагностики и принятия решения (вопрос особенно актуален при принятии решения о постановке кава-фильтра, пликации нижней полой вены, перевязке магистральной вены), но и в процессе дальнейшего госпитального лечения для оценки динамики изменений, определения фиксированности головки тромба. Исключительная роль отводится ультразвуковому исследованию и в период дальнейшего наблюдения и оценки степени изменений венозной системы нижних конечностей. Систематическое и полноценное клиническое и инструментальное наблюдение позволяет предотвратить тяжелые осложнения посттромботической болезни, своевременно предпринять необходимые шаги для коррекции венозной гемодинамики.