Глава 1. Основные вехи в истории хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Хирургическое лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей имеет многовековую историю. На протяжении многих столетий врачи стремились любыми путями устранить видимые признаки этой патологии, применяя различные способы, соответствующие историческому  уровню жизни, медицины, техники и культуры. За продолжительный период времени медицина накопила столь обширный опыт операций на венозной системе нижних конечностей, что только перечисление всех использовавшихся методик заняло бы продолжительное время.

Оглядываясь назад, анализируя историю хирургии вен нельзя не отметить, что развитие этой области знаний характеризуется постепенным, неукоснительным движением вперед. В этой истории сложно отметить какие-либо революционные изменения, прорывы, гигантские шаги, как в некоторых других областях хирургии. В ней  вряд ли можно выделить события и их последствия равные по своей революционной  значимости открытию асептики и антисептики для полостной хирургии, использованию аппарата искусственного кровообращения для хирургии сердца. Однако, накопление знаний и опыта в области анатомии кровообращения и кровеносных сосудов определило исторические вехи в лечении болезней вен. «На высокую башню можно подняться лишь по винтовой лестнице» (Фрэнсис Бэкон).

Первые описания строения сосудов человеческого тела, подразделение их на артерии и вены мы находим еще в V –IV веках до нашей эры в трудах Диогена из Апполонии и Эврифона.  Безусловно, революционные изменения в науке, в том числе и в анатомии венозной системы происходили в эпоху Возрождения. В 1543 году издан труд Везалия о строении человеческого тела «De Humani corporis fabrica». В 1553 г. Miquel Servetto,  в  1559 – Realdo Colombo описывают малый круг кровообращения, а в 1628 году — William Harvey опубликовывает свою концепцию большого круга кровообращения в труде «Extercitato anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus». В 1661 году — Marcello Malpighi открывает капиллярную связь между артериями и венами. В работах итальянских анатомов Giovanni Battista Canano 1547, Andrea Cesalpino, 1571, Fabricio 1574 из Падуи есть описание венозных клапанов, но отсутствует понимание их функции. Взаимосвязь патологии клапанов с развитием патологии вен  будет отмечена в более поздних работах G.Richter, 1799 и Tommaso Rima, 1836.
Первое описание перфорантных вен принадлежит  германскому анатому и хирургу Ю.Х. Лодеру (1803 г.), прослужившему в России более четверти века возглавляя кафедру анатомии Московского университета. Он же впервые подразделил эти вены на: прямые, соединяющие основные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые, обеспечивающие связь притоков подкожных вен с глубокими венозными магистралями. В 1917 году  John Homans (1877 – 1954) из Бостона приходит к выводу, что клапанная недостаточность при ПТБ ответственна за образование язв.
В 1704 году  Antonio Maria Valsalva  описал нагрузочную пробу, используемую в оториноларингологии при среднем гнойном отите. До настоящего времени проба Вальсальвы лежит в основе многих функциональных флебологических тестов. 
Впервые наличие венозного рефлюкса в подкожных венах при варикозной болезни продемонстрировал Benjamin Brodie (1846), им было  показано, что наложение жгута на бедро дистальнее сафено-феморального соустья препятствует рефлюксу крови, что явилось обоснованием необходимости хирургической перевязки и пересечения большой подкожной вены в лечении варикозной болезни. Позже, в 1896 году  Pertthes рекомендует жгутовую пробу для выявления несостоятельности клапанов БПВ.
Большое значение для понимания строения и функционирования венозной системы имела разработка и внедрение рентгенологических методов исследования. 
O.Frank, W.Alwens с 1910 года в эксперименте на животных проводят рентгенологические исследования системы кровообращения. 
В 1923 году  первые рентгеноконтрастные вазографии у человека выполнены J. Forestier и J. Sicard (Франция) и J. Berberich  и S. Hirsch (Германия).
Первое в России рентгеноконтрастное исследование вен было выполнено в 1924 году С.А. Рейнбергом, вводившим в варикозные узлы 20%-ный раствор бромида стронция.
В 1935 году  J. Frimann-Dahl впервые доказывает наличие тромбоза по данным флебографии.           
В 1941году Luke предложена ретроградная флебография, применение которой позволило определить роль венозных клапанов и  их функциональную состоятельность.
В 1976 год – W. Hach  описал восходящую компрессионную флебографию.
Дальнейшее развитие этого метода прочно связано также и с именами российских ученых – А.Н.Филатова, А.Н.Бакулева,  В.С. Савельева, Н.И.Краковского, В.Н.Шейниса, Р.П.Аскерханова, А.Н.Веденского и других.
Серьезный шаг в понимании физиологии и патофизиологии венозного оттока был сделан при изучении флебографической картины мышечно-венозной помпы голени (T.Almen, G.Nilander, 1962, H.Sturup, 1952). С 60-ых гг. ХХ века флебография становится рутинным исследованием при подозрении на патологию венозной системы  нижних конечностей.   Широкое внедрение этого метода исследования в клиническую практику обусловило  значительный прогресс в понимании сущности и хирургии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Благодаря флебографии стало возможным оценивать регионарные нарушения оттока крови из нижних конечностей и на этой основе планировать хирургические вмешательства.  Рентгенконтрастная флебография  без преувеличения явилась фундаментом, на котором произошло становление и развитие реконструктивной хирургии вен.  
Эффект Допплера, заключающийся в изменении частоты звуковой волны, отраженной от движущегося объекта, открытый австрийским физиком, математиком и астрономом Кристианом Андреасом Доплером в 1841 году, примененный во флебологических исследованиях, в корне изменил многие наши представления о нормальном венозном оттоке, начальных патологических проявлениях, структуре и функционировании венозной системы при острых тромбозах, варикозной  и посттромботической болезнях.  
До последнего времени ни одна из неинвазивных методик: окклюзионная, импедансная и фото- плетизмографии не позволяли реально локализовать и охарактеризовать клапанную недостаточность вен нижних конечностей, а следовательно не могли использоваться в качестве метода на основе которого можно планировать характер и объем хирургического вмешательства.
Это стало возможным с применением метода ультразвуковой диагностики, появление которого связано с приоритетной и общепризнанной разработкой нашего соотечественника С.Я. Соколова —  ультразвуковой промышленной дефектоскопии (1929, 1935).
Первые сообщения об ультразвуковом исследовании венозной системы появились в 70-х годах нашего столетия. (F.E. Barber et al., 1974; J.P. Laroche, G. Muller, 1992). В настоящее время комплексное ультразвуковое ангиосканирование с цветовым картированием потоков крови и допплерографией является основным и в большинстве случаев единственным объективным и универсальным методом исследования при всех видах патологии вен нижних конечностей, что определяется неинвазивностью его применения, полнотой получаемой информации, возможностью динамического контроля, протоколирования и сравнения результатов.  Вероятнее всего, на своем временном этапе внедрение и флебографии и ульразвукового ангиосканирования можно отнести к революционным изменениям, благодаря тому всплеску идей, методов и технологий хирургического лечения, которые они привнесли за собой.
Начало современного патофизиологически обоснованного хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей связывается с именем Friedrich von Trendelenburg и Алексея Алексеевича Троянова. Считая причиной варикозной болезни наличие рефлюкса через сафено-феморальное соустье  по большой подкожной вене, для выявления чего им использовалась жгутовая проба,  F. Trendelenburg предложил в 1860 году выполнять через поперечный кожный разрез в верхней трети бедра лигирование и пересечение большой подкожной вены.  Описание этой операции в литературе появилось в 1890 году. Заведующий отделением мужской Обуховской больницы в Санкт-Петербурге А.А.Троянов для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную пробе Тренделенбурга, а для лечения варикоза с недостаточностью клапанов «применялась двойная лигатура v.saphena с вырезыванием».
Справедливости ради следует отметить, что ни А.А.Троянов, ни F.Trendelenburg не настаивали на необходимости лигирования большой подкожной вены на уровне сафено-феморального соустья. Причинами рецидива варикоза после этой операции являлись сохраненные ветви БПВ в ее проксимальном отрезке. 
Необходимость максимально высокой перевязки БПВ подчеркивал в начале ХХ века австралийский  хирург William Moore. В 1910 году М.М. Дитерихс предлагал обязательную перевязку всех стволов и притоков БПВ, для чего применял дугообразный разрез  на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро и  широко открывающий область овальной ямки, позволяя резецировать большую подкожную вену и впадающие в верхний ее отрезок вены. Основные принципы хирургического лечения первичного варикозного расширения вен были определены еще в 1910 году на Х съезде российских хирургов, где подчеркивалось, что тщательно выполненная операция устраняет возможность рецидива заболевания.
В зарубежной литературе пионером практического внедрения высокой приустьевой перевязки БПВ и впадающих в нее на этом уровне притоков считают  John Homans,  датируя его сообщение  1916 годом. В настоящее время в литературе за этой операцией укрепилось название кроссэктомия (J.Van der Stricht, 1986, J.Bergan, 1991).

Интересна эволюция хирургического доступа для кроссэктомии. Различные виды вертикальных доступов, — от вертикального разреза Ch. H.Mayo  и дугообразного разреза М.М. Дитерихса, до наиболее известного косопродольного доступа И.В. Червякова (1962), — были трансформированы в конце прошлого века в параллельные паховой складке – подпаховый, непосредственно по паховой складке и даже надпаховый доступ (U.Brunner, 1975, Е.Г.Яблоков и соавт., 1999). 

Оценивая состояние флебохирургии на рубеже ХIХ – ХХ веков, следует отметить, что операция Троянова-Тренделенбурга была наиболее частым вмешательством при варикозной болезни. Наряду с ней ведущее место занимали два основных вида хирургического вмешательства на подкожных венах. Первый из них следует определить как лигатурный способ, истоки которого мы находим в работах арабского врача Альбукасиса (1013-1106), а в дальнейшем – Гейстер (1683-1758) и Дават (1839) (по И.М.Тальман, 1961). Широкое распространение приобрела методика N. Schede (1877) – наложение до 30 кожных лигатур по ходу вены, которые завязывались на резиновой трубке, расположенной на коже. Развитие лигатурных методик шло преимущественно  по пути увеличения числа лигатур (так T.Kocher в 1916 г. накладывал до 100-150 лигатур), так и по пути наложения подкожных скрытых лигатур.  
Другим видом операций, как правило, дополнявших операцию Троянова-Тренделенбурга, были чрезвычайно травматичные вмешательства рассечения тканей бедра и голени глубокими (до фасции) циркулярными или спиралевидными разрезами по Schede (1877, 1893), Wenzel, Rindfleisch (1908), с целью повреждения подкожных вен с последующей их перевязкой или тампонадой ран для заживления вторичным натяжением.  Тяжелые последствия этих операций из-за обширных рубцов, повреждения нервов, артерий и лимфатических путей  привели в дальнейшем к полному  отказу от них. А. Окснер писал о таких операциях, что это «одно из самых жестоких преступлений, которое обладающий тяжелой рукой хирург когда-либо совершал на своих больных» (по И.М.Тальман, 1961). 
Широкое распространение в конце ХIХ века получило иссечение подкожных вен по O.W.Madelung (1884) через продольные разрезы по бедру и голени, в последующем этот доступ использовался В.П.Вознесенским (1930) при тромбофлебите подкожных вен, которые он иссекал «лампасным» способом вместе с покрывающей их кожей. В учебнике А.Г.Бржозовского «Частная хирургия» (1954) операция Маделунга рекомендована как наиболее радикальная при варикозной болезни. Показания для  применения этой операции имеются и в учебнике под редакцией Б.В.Петровского, вышедшего в 1980 году. В настоящее время выделение БПВ из продольного доступа сохраняет свое значение при заборе аутовены при сосудистых реконструкциях. Появление эндоскопической техники выделения БПВ для ее аутотрансплантации, сопровождающееся значительно меньшим процентом осложнений, лучшим эстетическим результатом, при наличии соответствующих экономических возможностей до предела суживает область применения операции типа Маделунга.
В 1906 году Ch. H.Mayo сообщил об удалении БПВ из нескольких коротких разрезов, а также о применении экстравазального кольцевого венэкстрактора –– vein stripper.  Дистальный конец перерезанной вены продевается в кольцо, фиксируется, при продвижении же кольца книзу вдоль вены достигается обрыв притоков и высвобождение вены. 
В 1905 году Keller описал первое внутрипросветное удаление варикозно-расширенных вен. Keller писал: «Отдельные сегменты большой подкожной вены ноги удаляются после введения в просвет витой проволоки. Один конец удаляемого сегмента вены фиксируется на проволоке. При потягивании за нее вена выворачивается и удаляется». W. Wayne Babcock усовершенствовал предложенный Keller инструмент и в 1907 году опубликовал результаты удаления варикозно-расширенных поверхностных вен с помощью зонда собственной конструкции, послужившего прототипом современного инструмента, используемого для этого вмешательства.
После выхода в свет работ Babcock его методика была взята на вооружение многими европейскими и американскими хирургами и, метод Babcock подвергался усовершенствованиям. Одно из них сделал Henry Gray в 1909 году, предложив сменные наконечники разного размера и дополнительное соединение в середине инструмента, увеличившее его длину.
С этого времени вот уже почти сто лет операция Бэбкокка считается обязательным компонентом флебэктомии, стандартом лечения варикозной болезни.
Как видно на протяжении нескольких десятилетий в конце XIX начале XX века в хирургии хронической венозной недостаточности применялись как крайне травматичные и, вследствие этого сегодня полностью оставленные,  методики  оперативного лечения, так и  методы, использующиеся по сей день. 
Будучи одним из наиболее древних и традиционных вмешательств, патогенетическая обоснованность которого не вызывает возражений, сафенэктомия во многом определяет тяжесть и травматичность всей комбинированной флебэктомии. Зондовой  методике удаления подкожных вен на зонде присущ ряд недостатков, связанных с травматизацией  венозных притоков и коммуникантных вен, лимфатических коллекторов и подкожных нервов.  
Попытки уменьшить нежелательные последствия сафенэктомии привели к разработке инверсионных и инвагинационных методик удаления большой подкожной вены. Инвагинационные методики сафенэктомии не следует путать с инвагинацией фрагмента БПВ в ее просвет, т.е. пломбировкой вены, применяемой в качестве альтернативы удаления БПВ.  При инверсионной технике сафенэктомии вена удаляется, выворачиваясь наизнанку наподобие чулка, что обеспечивается      применением олив малого диаметра и криостриппинга. Такой вворачивающий вену стриппинг сопровождается меньшим повреждением паравазальных структур – нервных и лимфатических стволов, меньшей частотой развития соответствующих осложнений.

Криостриппинг представляет собой удаление вены на криозонде, который фиксируется к стенке вены за счет криоадгезии. Данная методика обеспечивает отрыв дистального отдела вены без дополнительного разреза, а выворачивание ее наизнанку при стриппинге предупреждает повреждение нервных стволов (12,13). Первые попытки применения холодового воздействия на эндотелий вен с целью их склерозирования не привел к долгосрочным положительным результатам. Но на основе такого низкотемпературного воздействия французский флеболог R.Milleret в середине 80-х годов ХХ века разработал метод криоэкстракции варикозно измененных вен – криостриппинг. Метод основан на криоадгезии (прилипании) стенки вены к наконечнику зонда, охлаждаемому до – 85 градусов С за счет быстрого расширения ранее сжатых газов N2O или СО2 (эффект Джоуля-Томсона). Примораживание стенки вены к наконечнику зонда позволяет, во-первых, выполнить стриппинг без дополнительного лигирования терминального отрезка вены, а значит, без дополнительного разреза. Во-вторых, за счет примораживания вены не на всем протяжении, а лишь к наконечнику, возникает возможность выворачивания вены внутрь (инвагинация) в процессе ее удаления, что сопровождается значительно меньшей вероятностью повреждения перивазально расположенных анатомических образований, прежде всего, нервов и лимфатических путей.

От удаления к видоизменению.

Идея термического воздействия на стенку вены с целью прекращения в ней кровотока не является новой. Электрокоагуляцию варикозно расширенных вен  начали применять еще в 50-х годах прошлого столетия. Эндоваскулярная электрокоагуляция (ЭВЭК) как способ выключения из кровообращения варикозно измененных вен была внедрена в практику чехословацкими хирургами K.Firt, L.Heigal, D.Jrivora в 1959 году. Вместо удаления вены был предложен механизм воздействия, чем-то схожий со склеротерапией: вызванный электродом ожог вены через стадию асептического воспаления  приводит к рубцеванию вены и ее обтурации. Этот метод в различных модификациях применяли многие отечественные хирурги: В.С. Савельев, В.И. Милостанов, С.Р. Лампер, А.Н. Муранов, В.И. Ершов и др. Отмечая уменьшение сложности и травматичности электрохирургического вмешательства по сравнению с сафенэктомией по Бэбкокку, лучшие косметические результаты, Б.В.Петровский (1968) отмечал также нередкое развитие таких осложнений, как наличие глубоких ожогов тканей даже  в стороне от места коагуляции, значительно выраженную воспалительную реакцию по ходу коагулированной вены. В.С.Савельев и соавт (1972) применяли методику ЭВЭК при начинающемся варикозе – паравазальную электрокоагуляцию. В настоящее время этот способ редко применяется в клинической практике в связи с частыми рецидивами, осложнениями (электроожоги, грубый фиброз) и неудовлетворительными косметическими результатами. Однако сообщения о применении этой техники существуют и по сей день.     
Современный вариант термической деструкции вены — интравазальный термолиз — VNUS Closure Vein Treatment System .  Механизм радиочастотной окклюзии (РЧО) вены заключается в термическом повреждении ее стенки под воздействием электромагнитного излучения определенной частоты. Результатом этого воздействия является тромботическая окклюзия вены, стенка которой подвергается фиброзу, а диаметр ее резко уменьшается. Комбинация этих факторов обеспечивает надежную окклюзию и фиброзную трансформацию вены. 
Возможности радиочастотной облитерации большой подкожной вены с помощью VNUS были высоко оценены на 14-ом Всемирном конгрессе международного союза флебологов в 2001 году , на 3-ем конгрессе европейского венозного форума в 2002 году  и на Международном флебологическом конгрессе в Сан-Диего в августе 2003 года.. Отмечалось, что методика VNUS может являться малоинвазивной альтернативой кроссэктомии со стриппингом ствола, которые до сих пор являлись стандартом лечения варикозной болезни. Многие исследователи сообщали о сопоставимости результатов радиочастотной облитерации и традиционной флебэктомии, но меньшей инвазивности и  частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде. Однако, эта амбулаторно применяемая методика может сопровождаться такими последствиями, как кожные парастезии (7-16%), тромбофлебит поверхностных вен (2.2%), ожог кожи вследствие неглубокого расположения ствола (2%). Кроме того, указывается весьма существенный недостаток этой методики – высокая стоимость катетера с электродом однократного использования (около 700 долларов США), а стоимость самой процедуры на 2003 год составляла 2500 долларов США. Несмотря на это, представленные материалы по применению РЧО свидетельствуют о несомненной эффективности этого способа, одним из преимуществ которого является возможность использования его в амбулаторных условиях. 
Одним из последних достижений в лечении варикозной болезни нижних конечностей является применение высокоэнергетических лазеров. Механизм селективной фотокоагуляции заключается в избирательном поглощении различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, что приводит к их избирательному разрушению без нанесения ущерба окружающей ткани .
Обладая опытом  лечения более 200 больных варикозной болезнью с помощью эндовенозной лазерной коагуляции необходимо отметить, что полученные нами первые результаты применения ЭВЛК обнадеживают. Изолированное применение этого метода на традиционном контингенте больных варикозной болезнью, обращающихся к хирургу, еще крайне незначительно, ЭВЛК надежно заменяет традиционную сафенэктомию в оперативном лечении. Появляется реальная возможность снижения продолжительности стационарного лечения, уменьшения частоты и тяжести осложнений. Однако, несомненно, необходимы более долгосрочные наблюдения и  анализ отдаленных результатов для определения клинической эффективности этого метода и его места в комплексном лечении больных варикозной болезнью.   
Стремление  минимизировать количество  и длину применяемых кожных разрезов отчетливо прослеживается на протяжении всей истории флебохирургии. Первым и наиболее революционным шагом в этом направлении  стала замена «лампасных» разрезов по Маделунгу на зондовые способы удаления большой подкожной вены по Бэбкокку. Стремление уменьшить количество и размеры разрезов для удаления варикозных узлов на голени привело к развитию техники «туннелирования» по Нарату. С течением времени и развитием хирургической техники эволюционировало понятие «маленький разрез» от 5 — 6 см  до 1-2 см. Свою лепту в минимизацию разрезов внесло применение эндоскопической техники в операциях на венах.   В дальнейшем с развитием техники минифлебэктомии по Р.Мюллеру такой характеристики заслуживают разрезы не более 2-3 мм, а в ряде случаев сообщается о выполнении минифлебэктомии через проколы кожи, выполненные  инъекционной иглой  18 – 20 G. В тоже время флебэктомия с выполнением малых разрезов порождает ряд хирургических проблем: затрудняется поиск и манипуляции на венах, в том числе выделение коммуникантных вен, нередки ошибки в их визуализации и перевязке, повышается травматизация краев кожного разреза, что приводит в дальнейшем к развитию гипертрофического рубца. Дистанцированные манипуляции без визуального контроля нередко приводили к  отрывам фрагментов вен с образованием гематом, оставление участков вен может также служить основой рецидива заболевания. И все же, несмотря на все эти трудности,  хирурги упорно стремятся минимизировать разрезы. Эстетическая сторона, бесспорно, важна, но не она в этой ситуации главная. Для многих пациентов с ХВН каждый новый разрез значительно повышают риск развития раневых осложнений, тяжесть и продолжительность послеоперационного периода. Наиболее наглядно это положение можно проиллюстрировать сравнением частоты и тяжести осложнений после операции Линтона и после SEPS,  о чем будет сказано далее.
Минимизация операционной травмы – это устойчивая тенденция современной флебохирургии. Своего предела эта тенденция достигла в выполнении минифлебэктомии по Мюллеру. Однако, эта методика требует значительного времени, большого количества разрезов, бывает невыполнима из-за трофических расстройств или при наличии крупных вариксов.         
Применение с целью визуализации расположения и хода вен в подкожной клетчатке внутренней подсветки – диафаноскопии, трансиллюминации, — хорошо известной по другим областям медицинской деятельности, способствовало созданию новой техники удаления варикозных вен – трансиллюминационной флебэктомии (ТИФЭ). Технология, разработанная в 1998 году американским флебологом G.Spitz совместно с компанией Smith & +Nephew” интересна не только возможностью  трансиллюминационной визуализацией вариксов, но и  такими техническими особенностями, как система гидропрепаровки тканей и орошения, наличие мощного резектора на шейвере. Все эти технические новшества объединены в аппарате TriVex, позволяющем из 2-3 небольших разрезов удалять варикозно расширенные подкожные вены на значительной площади под визуальным контролем.   
Осмысливание патологической роли пораженных коммуникантных вен по сути начинается с работ R.Linton 1938-1953гг. Им впервые была показана роль недостаточных коммуникантных вен в патогенезе ХВН при посттромботической болезни.  Последующие работы H.Dodd и  F.Cockett (1956) показали аналогичную роль несостоятельности коммуникантных вен при варикозной болезни. 
F.Cockett, придавая особое значение в развитии ХВН и трофических расстройств перфорантам, дренирующим надлодыжечную область, также рекомендовал обязательную перевязку несостоятельных коммуникантных вен, но в отличие от R.Linton, только из разрезов в нижней трети голени и надфасциально.
D.Felder (1955) полагал, что перевязка несостоятельных коммуникантных вен должна осуществляться  непосредственно у места впадения в глубокие вены голени во избежания образования слепых венозных мешков. Для этого им предложен задний доступ, который не затрагивает зоны трофических расстройств, позволяет из одного разреза перевязать как медиальные, так и латеральные коммуникантные вены.
В последнее время в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей появился ряд новых перспективных малоинвазивных методик. В первую очередь это относится к субфасциальной эндоскопической хирургии перфорантных вен (Subfascial endoscopic perforator vein surgery — SEPS). Основоположником метода является G. Hauer, в 1985 году применивший введение эндоскопа для манипуляций в субфасциальном пространстве голени и пересечения несостоятельных перфорантных вен. Сначала в Германии, а затем в США хирурги стали все более активно использовать субфасциальную эндоскопическую хирургию перфорантных вен (СЭХПВ) в арсенале средств, применяющихся при лечении больных хронической венозной недостаточностью. Предварительные результаты операции оказались  обнадеживающими. Первоначально предложенная как альтернатива операции Линтона при лечении больных с трофическими расстройствами кожи и мягких тканей голени, СЭХПВ выгодно отличается от нее рядом положительных моментов. К их числу относятся малая травматичность вмешательства, значительное снижение частоты  гнойно-некротических и других видов осложнений (с 20-50% и более при традиционной операции Линтона до 10-15% при эндоскопическом варианте операции), уменьшение сроков госпитализации, возможность амбулаторного применения. 
Вторая половина XX века во флебологии  ознаменовалась бурным развитием хирургии глубоких вен при хронической венозной недостаточности. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения ХВН при вмешательствах только на поверхностных и перфорантных венах привела к тому, что в этот  сравнительно небольшой по длительности период времени  было предложено и реализовано множество способов улучшения венозного оттока по глубоким венам при варикозной и посттромботической болезням.  Проблемой реконструктивных и пластических операций на магистральных венах занимались хирурги практически всего цивилизованного мира.  Такое количество новых идей, блестящее их воплощение явилось поистине революционным шагом в хирургии ХВН. Важно отметить, что к этому времени сформировались и основные представления о патогенезе хронической венозной недостаточности, которые послужили фундаментом для развития этого направления хирургии вен. Эти представления могут быть сформулированы следующим образом:
1. Причиной развития варикозной трансформации  вен являются  врожденные или индуцированные дефекты  в строении венозной стенки, которые затрагивают все три венозные системы нижних конечностей. 
2. Высокая частота выявления венозного рефлюкса в глубоких венах при варикозной и посттромботической болезнях по данным флебографии. Включение в диагностический арсенал флебографии позволяло объективно оценивать результаты проведенного лечения.
3. Появилась возможность технического осуществления флебологических  вмешательств, обеспечивающих устранение обнаруживаемых гемодинамических изменений.
Основоположником  хирургии магистральных вен и в частности хирургического лечения ПТБ заслуженно считается  R. Linton (1938). Он патогенетически обосновал целесообразность разобщения поверхностной и глубокой венозных систем нижней конечности и доказал возможность удаления поверхностных вен, которые ранее считались единственными путями компенсации венозного оттока при поражении глубоких вен. 
На основании анатомических исследований Linton разработал и предложил три доступа для субфасциальной перевязки коммуникантных вен, описал технику сочетания этих операций с удалением поверхностных вен. В 1953 году он сообщил о видоизменении применявшихся операций и предложил для лечения ПТБ комплекс вмешательств, который  состоял  из четырех компонентов:
  1. Удаление большой и малой подкожных вен и их разветвлений;
  2. разъединение связующих вен между глубокой и поверхностной системами с перевязкой и пересечением их под фасцией по внутренней и задней поверхностям;
  3. резекция бедренной вены с целью  предотвращения рефлюкса крови из проксимального венозного русла;
  4. попытка восстановления лимфооттока из супрафасциальной системы по глубоким лимфатическим путям, для чего производится фенестрация глубокой фасции шириной 1 -2 см на всю длину разрезов.
Первые вмешательства на глубоких венах при ПТБ заключались в резекции их на различных уровнях. Предпосылками для таких операций были наблюдения сравнительно благоприятного течения болезни при облитерации отдельных сегментов глубоких вен, а также сообщения о перевязке глубоких вен при ранениях. Резекция глубокой, полностью реканализованной бедренной или подколенной вены предполагала устранение рефлюкса крови и развитие коллатеральных путей оттока в другие вены, возможно, сохранившие полноценные клапаны (Bauer G. 1963).
Для усиления деятельности мышечного насоса голени при первичном варикозном расширении вен Askar (1965) предложил производить ушивание глубокой фасции, а при ПТБ производил фасциотомию по задней поверхности верхней трети голени. Однако вопреки предложениям автора ушивание глубокой фасции голени нашло применение для лечения именно  ПТБ. А. В. Покровский с соавт. (1966) модифицировали операцию субфасциальной перевязки коммуникантных вен, дополнив ее одновременным ушиванием краев рассеченной фасции в виде дупликатуры. Авторы применяли эту операцию при ПТБ, обусловленной преимущественным поражением вен голени, и получили хорошие результаты.
С целью ликвидации рефлюкса крови из глубоких вен голени на широком протяжении, улучшения дренажной функции «мышечно-венозной помпы» голени А.Н. Веденским   в 1975 г. была предложена надлодыжечная резекция задних большеберцовых вен на протяжении 5-6 см.   В 1988 году была внедрена оригинальная методика дистанционной окклюзии задних большеберцовых вен. Она позволяет ликвидировать ретроградный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и  по реканализованным берцовым венам, тем самым, ограничивая распространение гипертензии в зону трофических расстройств.  В 1980 году  В.С Савельевым предложен комплекс оперативных вмешательств при ПТБ, объединенных общим названием ‑ операция разобщения. С внедрением в клиническую практику этих вмешательств создались предпосылки к проведению превентивного лечения посттромботической болезни в свете профилактики тяжелых трофических расстройств.
Пионером реконструктивной хирургии вен по праву можно считать уругвайского  хирурга E.Palma.  В 1958 году им предложен остроумный способ шунтирования  при односторонних окклюзиях подвздошных вен путем перемещения большой подкожной вены здоровой конечности на противоположную сторону с соединением ее дистального конца с бедренной веной ниже участка  окклюзии.  Техника наложения шунта в поперечном направлении ‑ в проекции путей естественной компенсации оттока крови по коллатералям приводила к улучшению состояния больной конечности. Однако, первые результаты показали, что послеоперационный период часто осложнялся тромбозами, не обеспечивая надежность и долговременность функционирования шунта, что стало приводить к воздержанию от таких операций. Предотвращение тромбоза шунта было достигнуто принципиально новыми подходами: формирование шунта достаточного диаметра (не менее 7 мм); создание градиента давления путем перевязки путей коллатерального оттока крови на больной конечности; снижение травматичности и продолжительности основного вмешательства; ранняя активизация больных и раннее применение антикоагулянтов. С учетом перечисленных мер риск тромбоза шунта удалось снизить до 5%  при варикозной форме посттромботической болезни. Опыт более 350 операций, выполненных А.Н. Введенским и сотрудниками,  показывает, что со временем шунты подвергаются физиологическому расширению и приближаются по диаметру к размеру подвздошной вены здоровой ноги. Нерешенные вопросы функции шунта в различные сроки после операции, его роли в оттоке крови из больной нижней конечности препятствуют широкому распространению хирургического лечения односторонних окклюзий подвздошных вен.
В 1954 году R. Warren, T. Thayer впервые сообщили о реконструктивной операции при окклюзии бедренной вены. У 7 пациентов было выполнено шунтирование с формированием анастомоза между подколенной и большой подкожной венами, помещая последнюю в межмышечное пространство под глубокую фасцию. В 1970 году E. Husni  модифицировал эту операцию, оставив большую подкожную вену in situ. 
Стремление к восстановлению клапанной функции реканализованных глубоких вен проявилось увлечением идеей формирования искусственных клапанов. Искусственный клапан предлагали создавать из алло- и гетерогенных материалов (твердой мозговой оболочки, аллогенных створок пульмональных и трикуспидальных клапанов, титановых и платиновых колец).
В. Eiseman, W. Маlette (1953), Э. И. Сепп (1974), А. А. Алексеенко, В. М. Лещенко (1974), Р. П. Зеленин (1976) предлагали создавать клапан инвагинацией нижележащего сегмента вены в вышележащий. Г. Г. Караванов (1973), В. Б. Гервазиев (1978) инвагинировали в просвет магистральной вены культю ее крупного притока. В 1964-65 гг. N.D.  Psathakis предложил весьма оригинальный метод создания экстравазального механизма, устраняющего рефлюкс крови по бедренно-подколенному сегменту. Основу методики составляет перемещение сухожилия нежной мышцы между подколенной артерией и веной с подшиванием его к двуглавой мышце в расчете на предупреждение рефлюкса крови по подколенной вене за счет ее сдавления мышцей при ходьбе. В последующем методика была усовершенствована и отличалась тем, что вместо сухожилия использовалась силиконовая полоска, индифферентная к тканям (N.D. Psathakis,  D.N. Psathakis 1987, 1988). Ряд существенных недостатков препятствует широкому клиническому применению данного метода. Ригидные стенки реканализованной вены плохо поддаются внешнему сдавлению, а постоянная травматизация  в одном участке может привести к тромбообразованию. К тому же нет достаточно четких критериев, позволяющих определить необходимую длину, степень натяжения и точку фиксации трансплантата для создания ожидаемого гемодинамического эффекта. 
Почти одновременно последовали различные попытки восстановления клапанной функции реканализованных глубоких вен за счет создания интравенозного клапана. Появились «П-образные» швы, конусовидно суживающие просвет вены, прошивание атравматичной нитью и перевязка половины просвета бедренной вены в двух местах на расстоянии равном ширине ее просвета, прошивание вены танталовыми скрепками по дуге (Бранзеу П., Руссо Ж. 1960, Зеленин Р.П. 1967). Основными недостатками этих методик оказалось сужение просвета вены и тугоподвижность созданных створок, а значит и большая вероятность тромбоза. Вероятность подвижности створок клапанов в условиях грубых склеротических изменений стенки реканализованных магистральных вен сомнительна, а возникновение тромбоза за счет сужения просвета весьма реально.

Одним из реальных достижений в реконструктивной хирургии вен является разработка оперативных вмешательств, восстанавливающих клапанную функцию реканализованных глубоких вен путем переориентирования оттока крови в магистральные поверхностные и глубокие вены, сохранившие полноценные клапаны. В современной литературе подобного рода вмешательства обычно называются «valvular transposition – перемещение клапанов ( А.Н. Веденский 1975, R.L. Kistner 1979). Одним из наиболее распространенных, ставших, по сути дела, классическим способом транспозиции клапанов, является создание анастомоза между проксимальным отделом большой подкожной и бедренной вены после ее резекции вблизи слияния с глубокой веной бедра. Полноценные клапаны большой подкожной вены при этом препятствуют ретроградному кровотоку в дистальном направлении.  
При невозможности выполнения реконструктивной операции посредством транспозиции клапанов наиболее рационально восстановление функции клапанов путем их свободной пересадки. Воплощенная в экспериментальных работах 60-х годов (G. Wadell 1964, A. McLachlin 1965) идея восстановления клапанной функции магистральных вен посредством аутотрансплантации клапанов нашла клиническое применение в 80-е годы. Показаниями к операции являются выраженный патологический рефлюкс крови по глубоким венам нижних конечностей с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью, устойчивая к традиционным консервативным и хирургическим методам лечения.  Чаще всего для нивелирования венозной гипертензии в таких случаях областью пересадки клапана избирается бедренная вена вблизи устья глубокой вены бедра. Специалисты, обладающие большим опытом применения таких операций, считают, что более рационально восстановление клапанной функции подколенной вены. S. Raju 1996, P. Labas 1997, В.В.Сабельников (1988), S. Raju 1996, S. Taheri 1986, E. Masuda 1994. Все авторы единодушны во мнении о том, что свободная пересадка клапанов может быть успешной и должна сопровождаться существенным улучшением венозного оттока. Основным фактором, ограничивающим применение реконструктивных операций этого вида является несовпадение диаметров аутотрансплантата и замещаемого сегмента  вены нижней конечности, что создает предпосылки к тромбообразованию. 
С целью восстановления функции  относительно недостаточных клапанов при варикозной и посттромботической болезнях предложены методики как интравазальной, так и экстравазальной их коррекции. Основоположником   прямых вмешательств на створках клапанов – вальвулопластики —  по праву является R.L. Kistner (1968).  Предложенная А.Н Веденским методика экстравазальной коррекции  венозных клапанов с помощью лавсановой спирали стала одним из самых распространенных вмешательств не только в нашей стране, но и за рубежом. 
Безусловно, в настоящее время показания ко многим видам хирургических операций на глубоких венах значительно сужены и выполняются они не так часто как несколько десятилетий назад. Что же обусловило такую тенденцию?  
1. Проведены глубокие исследования этиологии и патогенеза хронической венозной недостаточности, подтвердившие предопределяющее значение дисфункции венозной стенки в развитии варикозной болезни на уровне наследственно-гормонального статуса, эндотелиальной дисфунции, клеточных взаимоотношений, лейкоцитарной агрессии.   Эти исследования предопределили, что никакая реконструктивная операция не решает, как отдельное вмешательство проблемы венозного стаза.
2. Благодаря своей неинвазивности, полноте предоставляемой информации ультразвуковое ангиосканирование стало «золотым стандартом» обследования больных с патологией вен нижних конечностей. Это привело к ощутимому уменьшению частоты выявления патологического венозного рефлюкса в глубоких венах, что сузило показания к выполнению этих хирургических вмешательств.
3. Последние десятилетия характеризовались бурным развитием средств консервативного лечения ХВН. Были  разработаны многочисленные флеботропные фармакопрепараты, совершенствовались средства компрессионного лечения. Все это позволило значительно снизить проявления венозной недостаточности и  улучшить результаты лечения.
Однако убежден, что это был необходимый и важный этап  хирургической флебологии роль и значение, которого не до конца еще оценены.  Неслучайно сейчас появляются сообщения об экспериментальных и клинических исследованиях в области эндоваскулярных реконструкций  во флебологии, а перспективность исследований в области хирургии венозных клапанов признается большинством флебологов. 
Благодаря научному и техническому прогрессу на сегодняшний день оказалось возможным диагностировать самые начальные изменения  гемодинамики в отдельных сегментах венозного русла, с помощью высокотехнологичных миниинвазивных методов точечно вмешиваться на ранних стадиях развития заболевания, проводить эффективное консервативное и реабилитационное лечение. Эти направления бурно развиваются и, наверное,  «настанет время, когда наши потомки будут удивляться, что мы не знали таких очевидных вещей» (Сенека).