Глава 11. Амбулаторная флебологическая помощь.

В последние десятилетия в хирургии варикозной болезни широко внедряются стационарзамещающие технологии. Это обус­ловлено рядом факторов, и прежде всего:

— появлением высокоинформативных неинвазивных способов диагностики ВБВНК, развитием малоинвазивных методик оперативного лечения и эффективных средств консервативной терапии ВБВНК.

Отчетливо проявляется клини­ческая и экономическая целесообразность оказания специализированной флебологической помощи в условиях амбулаторных флебологических центров и хирургических стационаров «одного дня», которая основы­вается на современных принципах флебохирургии и использовании методов миниинвазивной эстетической хирургии.

Организация лечебной помощи боль­ным заболеваниями вен нижних конеч­ностей в нашей стране еще не до конца систематизирована. В подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение осуществляется в общехирургических отделениях городских больниц хирургами, не имеющими специальной подготовки, что приводит к значительному числу послеоперационных рецидивов, неудовлетворительным меди­цинским и эстетическим результатам хирургического и склеротерапевтического лечения. Это в значительной мере отпугивает многих пациен­тов с варикозной болезнью от раннего об­ращения за медицинской помощью.

Об­щие недостатки системы организации флебологической помощи в нашей стране следующие: почти полное отсутствие профильных хирургических отделений; часто расширяются показания к склеротерапии, иногда без пред­варительной УЗ-диагностики; планирование неоправданно малых или, напротив, завышенных объемов операции; в поликлиниках и стационарах нет единого консультативно-диагностического лечебно-реабилитационного  комплекса; коечный фонд стационаров при оперативном лечении больных варикозной болезнью используется не рационально.

Для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий и улучшения ре­зультатов лечения больных ВБВНК не­обходима целостная организационно-ме­тодическая система ведения этой группы больных в условиях специализированных медицинских учреждений амбулаторного и стационарного профилей.

Флебологическая помощь населению должна носить этапный характер. Причем, этапность должна прослеживаться не только в лечебных мероприятиях, но и в их организации.

Наиболее эффективной, с нашей точки зрения, является организация флебологических центров, заключающих в себе не только амбулаторное звено, но и возможность стационарного лечения (стационар «одного дня», полноценное стационарное лечение). Такая структура позволит сосредоточить и наиболее эффективно использовать подготовленных специалистов. Многосторонние возможности таких флебоцентров основаны на использовании фактически всех форм работы — от консультаций и просветительской работы до сложных реконструктивных операций и кропотливого реабилитационного лечения. Организация флебологической помощи в этих случаях имеет двухуровневый характер.

1. На первом уровне (прием в амбулаторном подразделении флебологического центра) выявляются больные с признаками венозной патологии нижних конечностей, в том числе направленные специалистами различных специальностей (семейными врачами, терапевтами поликлиник и стационаров, гинекологами в женских консульта­циях). Больные с неосложненными формами ВБВНК направляются в соответствующие флебологические центры для дальнейших клинических, инструментальных и лабораторных исследований. При этом обязательно выполняется дуп­лексное ангиосканирование для выявления патологических рефлюксов. При необходимости проводится реовазография, реоплетизмография и т.д.

Больным назначается лечение, оформлен­ное в виде индивидуальной программы рекомендаций по режиму труда и отдыха, ношению компрессионного трикотажа (с определением вида и степени компрессии), медикаментозное лечение, склеротерапия либо минифлебэктомия, а также опре­деляется график контрольных посещений флебологического центра.

При выявлении случаев осложненного течения ВБВНК (экзема конечности, тро­фические язвы голени, последствия пере­несенного тромбофлебита, выраженные проявления хронической венозной недо­статочности) пациентам проводится консервативное лечение, включающее также элементы подготовки к оперативному лечению с последующим направлением в специализированное отделение стационара.

Во флебологическом центре, оснащенном мини-операционной, проводится в амбулаторном режиме инъекционная склеротерапия с использованием средств компрессионного лечения. Возможно осуществление эхо-склеротерапии (миниинвазивного склеротерапевтического инъекционного лечения под конт­ролем ультразвукового дуплексного ангиосканирования, осуществляемого хирургом-флебологом при участии специалиста ультразвуковой диагностики. Выполняются небольшие по объему мини-флебэктомии, а также флебэктомии притоков с использованием криозондов, системы TriVex. Возможно использование эндовенозной лазерной коагуляции ствола БПВ под контролем ультразвукового исследования без выполнения кроссэктомии.

Хирурги­ческие вмешательства осуществлялись при:

1. сафено-феморальной или сафено-поплитеальной остиальной недостаточ­ности без выраженного расширения под­кожных вен с использованием ЭВЛК под контролем ультразвука;
2. наличии недостаточных перфорантных вен без вовлечения в процесс подкожных магистралей (для мини-флебэктомии).

Нежелательно выполнение оперативных вмешательств по поводу ВБВНК в амбулаторных условиях больным старше 60 лет, при наличии у этих пациентов заболеваний сердца, сосудов, легких и других сопутствующих заболеваний.

Во флебологическом центре больным с трофическими язвами нижних конечностей производится комплексное общее и местное лечение, включающее как инфузионную терапию, так и механическую и химическую санацию язвы, комплексное реабилитационное и физиотерапевтическое лече­ние. Флебологический центр работает в тесном взаимодействии со специалистами-флебологами стационара. При безуспешности консервативного лечения, а также после заживления трофических язв больные направляются в стационар для выполнения оперативных вмешательств.

2. Второй уровень — специализированное флебологическое отделение в стационаре. Для оперативного лечения в это отделение направляются следующие больные:

• с восходящими тромбофлебитами и эмболоопасными тромбозами глубоких вен для выполнения им экстренной или срочной операции для лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – приустьевой перевязки БПВ, тромбэктомии, установки кава-фильтра; больные с ангиодисплазиями и артериовенозными свищами — для комплексного дообследования, включающего ультразвуковое (дуплексное ангиосканирование) и ангиографическое (контрастная флебография, компьютерная, магнитно-резонансная томография и т.д.) исследования и выполнения возможной операции либо эмболизации;
• больные, которым показана комбинированная флебэктомия, а также пациенты, которым нельзя выполнить оперативное вмешательство в амбулаторном варианте (непереносимость местных анестетиков, наличие сопутствующих заболеваний, требующих про­лонгированного послеоперационного контроля за больным, распространенный варикоз);
• больные с клапанной недостаточнос­тью глубоких вен, а также пациенты с посттромботической болезнью нижних конечностей, имеющие окклюзионно-стенотическую или распространенную реканализа-ционную формы поражения магистраль­ных вен, с необходимостью выполнения им реконструктивных операций на веноз­ной системе;
• больные с очищенными после амбулаторного лечения трофическими язвами в зависимости от общих показаний могут быть направлены в специализи­рованный стационар для выполнения им субфасциальной диссекции несостоятельных ком­муникантных вен (SEPS), обтурации (резекции) задних большеберцовых вен, аутодермопластики.

Таким образом, структура флебологического центра должно обеспечивать преемственность и последовательность в системе проводимых мероприятий. С одной стороны его амбулаторное звено позволяет максимально эффективно выявить больных с наличием поражения венозной системы, осуществлить широкий спектр профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, а в случае необходимости подготовить и своевременно направить для лечения в специализированное стационарное подразделение. С другой стороны, такая структура позволяет осуществлять наблюдение за больными, подвергавшимся стационарному (в том числе и хирургическому) лечению с использованием всего комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.