Глава 6. Инновационные технологии в хирургическом лечении варикозной болезни.

Жизнь не укладывается в тесные рамки доктрин, и изменчивую ее казуистику не выразишь никакими догматическими формулами.

Н.И.Пирогов.

Хирургическое вмешательство в настоящее время является наиболее радикальным способом лечения варикозной болезни. Оперативное лечение ВБВНК настолько распространено, что занимает видное место не только среди операций на сосудах, но и среди хирургических вмешательств вообще, они выполняются во всех хирургических отделениях общего профиля. Следствием этого является тот факт, что практически ни при одной хирургической патологии не совершается столько технических ошибок, как при лечении варикозной болезни (Думпе Э.П. и соавт., 1986). Выбор метода оперативного лечения должен основываться на строгой индивидуальной оценке патогенетических механизмов гемодинамических нарушений. Общепринятые операции, выполняемые по поводу этого заболевания, далеко не всегда позволяют устранить имеющиеся нарушения кровообращения, т.к. коррекция их нередко бывает частичной, а получаемые результаты не удовлетворяют ни хирургов, ни больного.  Кроме того, хирургия варикозной болезни отличается весьма большим разнообразием методов оперативных вмешательств, арсенал которых не перестает пополняться и в наше время.

Операция при хронической венозной недостаточности редко может состоять из одного какого-либо вида вмешательства: многоступенчатость патологических изменений требует хирургической коррекции нескольких ведущих звеньев её патогенеза. Всесторонние исследования патогенеза варикозной транформации вен нижних конечностей позволили к настоящему времени сформулироватьосновные принципы хирургического лечения этой патологии. Они состоят в следующем:

1.      Устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные.

2.      удаление варикозно измененных вен

3.      сохранение неизмененных венозных сегментов.

В 2000 году рабочей группой экспертов под руководством академика В.С. Савельева были разработаны стандарты хирургического вмешательства по поводу варикозной болезни, которые включают в себя:

·         высокую приустьевую перевязку и пересечение большой и малой подкожных вен со всеми притоками;

·         пересечение недостаточных перфорантных вен (прямым или эндоскопическим способом).

·         удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и варикозной трансформации.

Кроссэктомия.

«Думаю, это неплохое определение, поскольку оно абсолютно  точно и ровным счетом ничего не объясняет.»

                                                                                  Карел Чапек

Высокая приустьевая перевязка и пересечение большой подкожной вены и ее проксимальных притоков (так называемого пучка Дельбе), исторически определяемая как операция Троянова-Тренделенбурга, в настоящее время носит международное название кроссэктомия (J.van der Stricht, 1986, C.R.Furderer e.a., 1986, J.Bergan, 1991). Главным достоинством такого названия, на наш взгляд, является возможность избежать исторических разночтений и определить одним словом сложную многокомпонентную операцию.

Впервые наличие венозного рефлюкса в подкожных венах при варикозной болезни продемонстрировал в Лондоне Benjamin Brodie (1846): им было показано, что наложение жгута на бедро дистальнее сафено-феморального соустья препятствует рефлюксу крови, что явилось обоснованием необходимости хирургической перевязки и пересечения большой подкожной вены в лечении варикозной болезни. Этим положением была заложена основа современного  патофизиологически обоснованного хирургического лечения по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей.  Считая причиной варикозной болезни наличие рефлюкса через сафено-феморальное соустье и по большой подкожной вене, для выявления которого им использовалась жгутовая проба,  Friedrich von Trendelenburg  (РИС.      )предложил в 1860 году выполнять лигирование и пересечение большой подкожной вены через поперечный кожный разрез в верхней трети бедра.  Описание этой операции в литературе, известное в наши дни, появилось в 1890 году. В то же время заведующий отделением мужской Обуховской больницы в Санкт-Петербурге Алексей Алексеевич Троянов (РИС      ) для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную пробе Тренделенбурга, а для лечения варикоза с недостаточностью клапанов им «применялась двойная лигатура v.saphena с вырезыванием» (В.В.Правдолюбов, 1892). Следует отметить, что ни А.А.Троянов, ни F.Trendelenburg не настаивали на необходимости лигирования большой подкожной вены на уровне сафено-феморального соустья. Причинами рецидива варикоза после этой операции П.С.Жирмунский (1895) и П.С.Тенчинский (1903) называли сохранение ветвей БПВ в ее проксимальном отрезке. Необходимость максимально высокой перевязки БПВ подчеркивал в начале ХХ века австралийский  хирург William Moore. Впервые в 1910 году М.М. Дитерихс предложил обязательную перевязку всех стволов и притоков БПВ, для чего применял дугообразный разрез  на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро, широко открывающий область овальной ямки и позволяющий резецировать большую подкожную вену и вены, впадающие в верхний ее отрезок. В зарубежной литературе пионером практического внедрения высокой приустьевой перевязки БПВ и впадающих в нее на этом уровне притоков считают  John Homans,  датируя его сообщение  1916 годом.

Наличие высокого вертикального рефлюкса диагностировалось ранее по положительной  пробе Броди-Троянова-Тренделенбурга и симптому Гаккенбруха. Несостоятельность остиального клапана БПВ и патологический сброс через СФС, почти постоянно определяемые при развернутой клинической симптоматике варикозной болезни, побудили признать это вмешательство принципиально важным  в лечении варикозной болезни и ввести его в лечебные стандарты. Следует отметить, что операция Троянова-Тренделенбурга с конца XIX века до настоящего времени является наиболее частым вмешательством по поводу варикозной болезни.

Большая статистика рецидивов варикозного расширения вен после хирургического лечения подчеркивает, что ошибки при обработке проксимального сегмента БПВ являются причинами рецидива в 30-70% наблюдений.

Вместе с тем, в последние годы появились данные, побуждающие по-новому взглянуть на показания к этой операции, именуемой в настоящее время кроссэктомией.

 Во-первых, нередко среди причин рецидива заболевания после комбинированной флебэктомии, включающей кроссэктомию, называют неоваскулогенез, т.е. формирование новых венозных притоков, подвергающихся в дальнейшем варикозной трансформации. Среди причин этого процесса называются такие, как сохранение гипертензии в венах таза, в глубоких венах нижних конечностей, наличие дополнительных поверхностных срамных вен, сложность визуализации заднее-внутреннего притока БПВ. Несмотря на адекватную дооперационную диагностику и оперативное лечение, E.Turton e.a.(1999)  уже через 3-6 мес после операции в 19% нашли неорефлюксы, что связано, по их мнению, с декомпенсироованной флебогемодинамикой у этих больных. R. Fischt e.a. через 30-40 лет после операции при ультразвуковом ангиосканировании нашли СФ-рефлюкс в 60% наблюдений. При этом документально было подтверждено, что перевязка СФС во время операции была выполнена правильно.

            А.Н. Введенский (1983) считал, что основной причиной возникновения рецидива является дальнейшее развитие заболевания, но имеющие место погрешности в лечении обуславливают его раннее возникновение.

Во-вторых, широкое внедрение ультразвукового ангиосканирования в диагностику нарушений гемодинамики при варикозной болезни показало, что даже при выраженном варикозном синдроме  патологический сброс через сафенофеморальное соустье может отсутствовать, а несостоятельность остиального клапана может носить относительный характер вследствие гиперволемии из-за варикозной трансформации притоков. Наши исследования начальных стадий варикозной болезни еще в большей степени подчеркивают необходимость пересмотра стандартного подхода к кроссэктомии. Так,  у 40% пациентов, отнесенных к больным в ранней стадии ВБВНК, патологические венозные рефлюксы регистрировались лишь в притоках БПВ и МПВ, в стволах же этих вен они отсутствовали. У пациентов с наличием патологического тока крови в стволе БПВ проксимальный сегмент оказывался вовлеченным в патологический процесс  не более  чем у 60% больных. Понятно, что хирургические вмешательства на сафенофеморальном соустье в таких случаях скорее всего не оправданы. Современная ультразвуковая диагностика венозной патологии нижних конечностей во-многом по-новому заставляет взглянуть на устоявшиеся патогенетические взгляды и стандарты лечения. Определение объема необходимого хирургического вмешательства в настоящее время, несомненно, должно базироваться на результатах УЗАС. 

И, наконец, еще один аспект выполнения кроссэктомии. Появление современных эндовенозных методов коагуляции  БПВ (эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) и радиочастотной коагуляции (РЧК)), выполнение которых, по мнению большинства авторов, не требует выполнения кроссэктомии. Что это – необоснованный аванс новым методикам, реклама или проверенная рекомендация? Вряд ли на сегодняшний день кто-либо  из исследователей располагает достаточным опытом таких вмешательств при различных формах варикозной болезни, чтобы твердо ответить на поставленный вопрос. Имеются данные, что   в течение года частота реканализации коагулированной БПВ после ЭВЛК или РЧО находится  в пределах 10%. Эти результаты не хуже получаемых при комбинированной флебэктомии. Необходимо время, а вместе с ним оценка отдаленных результатов при длительном сроке наблюдения, чтобы считать такую тактику доказательно обоснованной в отношении радикальности лечения. «Все великие истины начинались как кощунства». (Джордж Бернард Шоу)

 

Хирургические доступы  к сафенофеморальному соустью.

На протяжении почти столетия для доступа к проксимальному отделу БПВ использовались различные виды вертикальных доступов, — от вертикального разреза Ch. H.Mayo  и дугообразного разреза М.М.Дитерихса  до наиболее известного и применяемого у нас в стране косопродольного доступа ленинградского хирурга И.В.Червякова (1962). Очевидными достоинствами этого доступа, проводимого по биссектрисе угла между паховой связкой и бедренной артерией, являются совпадение проекции кожного разреза с ходом большой подкожной вены, возможность визуализации и манипуляций на магистральных сосудах. Вместе с тем, частое формирование гипертрофического рубца, послеоперационная лимфорея, формирование послеоперационных инфильтратов, связанных с повреждением лимфатического узла Розенмюллера-Пирогова заставили искать новые хирургические подходы.  

В конце прошлого века стали преобладать доступы, параллельные паховой складке и на 2 см ниже ее, соответствующие подпаховой кожной складке (А.Н.Веденский, 1983, Ю.Л.Шевченко, 1999).

Стремление повысить косметический результат кроссэктомии и свести к минимуму риск повреждения лимфатических коллекторов позволили разработать паховый доступ непосредственно по паховой складке и даже поперечный надпаховый доступ (U.Brunner, 1975, Е.Г.Яблоков и соавт., 1999). Их использование значительно уменьшает возможность повреждения наружной половой артерии, перекидывающейся через ствол большой подкожной вены. Далеко не последнюю роль в этом хирургическом восхождении к зонам, закрываемым бельем и естественным волосяным покровом, сыграло стремление повысить косметический результат операции (РИС 1).

Рис.1. Хирургические доступы к сафенофеморальному соустью и косметический эффект кроссэктомии из пахового доступа

Хотя тенденция моды к расширению зон открытости явно превышает хирургические возможности доступа, достаточного для полноценной обработки СФС.

 Вертикальный доступ к СФС в наше время сохранил свое значение для операций, сочетающихся с экстравазальной коррекцией клапанов вен, для повторных вмешательств при рецидивах варикозного расширения вен (В.С.Савельев, Г.Д.Константинова, А.Н. Веденский, 1983), а также как вариант надпахового доступа к СФС, позволяющего при необходимости расширить его.

Дополнительные возможности минимизировать разрезы появились при использовании эндоскопической техники и инструментов для миниинвазивных операций (Ю.Т.Цуканов, 2002).

Сафенэктомия: история и современность.

                                                                                  «Это бесполезная вена!». И.П.Павлов

В конце XIX века наряду с  операцией Троянова-Тренделенбурга в хирургическом лечении ВБВНК ведущее место занимали два основных вида оперативных вмешательств. Первое из них можно определить как лигатурные методики, истоки которых мы находим в работах арабского врача Альбукасиса (1013-1106), а в дальнейшем – Гейстер (1683-1758) и Дават (1839) (И.М.Тальман, 1961). Широкое распространение приобрела методика N. Schede (1877) – наложение до 30 кожных лигатур по ходу вены, которые завязывались на резиновой трубке, расположенной на коже. Развитие лигатурных методик шло преимущественно  по пути увеличения числа лигатур (так T.Kocher в 1916 г. накладывал до 100-150 лигатур), так и по пути наложения подкожных скрытых лигатур.  Первым это сделал Lewis (1827-1890) в Америке, используя металлическую проволоку, Р.Klapp и Г.С. Топровер (1957)  применяли кетгут, Н.Н.Соколов и Г.Н. Булыгинский (1930) – шелк.

Другим видом операций, как правило, дополнявших операцию Троянова-Тренделенбурга, были чрезвычайно травматичные вмешательства рассечения тканей бедра и голени глубокими (до фасции) циркулярными или спиралевидными разрезами по Schede (1877, 1893), Wenzel, Fridel, Rindfleisch (1908), с целью повреждения подкожных вен с последующей их перевязкой или тампонадой ран для заживления их вторичным натяжением. Интересно, что к развитию этого направления хирургии вен «приложили руки» авторы лигатурных методик – N.Schede, Р.Klapp, T.Kocher.  Тяжелые последствия этих операций из-за образования обширных рубцов, повреждения нервов, артерий и лимфатических путей отмечали отечественные хирурги К.П.Коник (1906), П.Ф.Гусев (1910), описывались случаи ампутации конечности вследствие послеоперационных осложнений (Э.П. Думпе и соавт.,1982, И.М.Тальман, 1961). А.Окснер писал о таких операциях, что это «одно из самых жестоких преступлений, которое обладающий тяжелой рукой хирург когда-либо совершал на своих больных» (по И.М.Тальман, 1961).

Широкое распространение в конце ХIХ века получило иссечение подкожных вен по O.W.Madelung (1884) через продольные разрезы по бедру и голени, в последующем этот доступ использовался В.П.Вознесенским (1930) при лечении тромбофлебита подкожных вен, которые он иссекал «лампасным» способом вместе с покрывающей их кожей. В ряде случаев такой доступ использовался и при отсутствии тромбофлебита (П.Н.Острогорский, 1936, В.Л.Бронштейн, 1936). В настоящее время этот доступ используется лишь для забора аутовенозного трансплантата.

В госпитале Св.Марии (клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота) операции по поводу варикозной болезни проводятся с 1888 года. Charles H.Mayo удалял БПВ из одного разреза от паховой области до верхней трети голени. После такой операции часто отмечалось длительное незаживление раны, что послужило причиной разработки новой хирургической техники. В 1906 году Ch. H.Mayo сообщил об удалении БПВ из нескольких коротких разрезов, а также о применении экстравазального кольцевого венэкстрактора –– vein stripper.  Дистальный конец перерезанной вены продевается в кольцо, фиксируется, при продвижении же кольца книзу вдоль вены достигается обрыв притоков и высвобождение вены.

В 1905году Keller описал первое внутрипросветное удаление варикозно-расширенных вен: «Отдельные сегменты большой подкожной вены ноги удаляются после введения в просвет витой проволоки. Один конец удаляемого сегмента вены фиксируется на проволоке. При потягивании за нее вена выворачивается и удаляется». William Wayne Babcock (1872-1963), профессор хирургии Университета Пенсильвании, усовершенствовал предложенный Keller инструмент и в 1907 году опубликовал результаты удаления варикозно-расширенных поверхностных вен с помощью зонда собственной конструкции, послужившего прототипом современного инструмента, используемого для этого вмешательства. Babcock так описывал эту операцию: «Наиболее многообещающими являются вмешательства, целью которых является удаление варикозно-расширенных вен. Остроумную методику предложил Charles Мауо. Он выполняет несколько небольших кожных разрезов по ходу большой подкожной вены, дважды лигирует и пересекает между лигатурами вену, затем с помощью инструмента, рабочая часть которого представляет собой кольцо с тупым краем, извлекает участок вены из подкожной клетчатки. Однако, по нашему опыту, тонкие стенки расширенных и сильно извитых сосудов и близкое положение других вен сильно затрудняют использование экстрактора Мауо. В связи с этим мы разработали методику, с помощью которой можно удалить практически всю большую подкожную вену из двух маленьких кожных разрезов. Это наиболее простое и быстрое из всех разработанных до сих пор вмешательств по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей».

Зонд, использованный Babcock для сафенэктомии, представлял собой гибкую проволоку длиной 65 см с желудеобразным утолщением на конце, который собирал вену на зонде по мере ее удаления. После выхода в свет работ Babcock его методика была взята на вооружение многими европейскими и американскими хирургами. Метод Babcock подвергался усовершенствованиям. Одно из них сделал Henry Gray в 1909 году, предложив сменные наконечники разного размера и дополнительное соединение в середине инструмента, увеличившее его длину.

Хирургическое лечение варикозной болезни  стало одной из главных тем  Х съезда российских хирургов в 1910 году и Европейского конгресса хирургов в 1911 году, уже в те годы особое внимание уделялось среди прочего достижению хороших косметических результатов операции.  Метод Babcock в этом аспекте нашел многих сторонников в Европе. С этого времени вот уже почти сто лет операция Бэбкокка занимает ключевое место, является обязательным компонентом флебэктомии, стандартом лечения ВБВНК. Усовершенствовались конструкция и материал зондов, применялись гибкие и жесткие зонды, металлические и пластиковые, менялась их длина, форма и размеры олив, добавлялись венотомы с режущими краями, но оставался неизменным принцип стриппинга.

 Будучи одним из наиболее распространенных и традиционных вмешательств, патогенетическая обоснованность которого не вызывает возражений, сафенэктомия во многом определяет тяжесть и травматичность всей комбинированной флебэктомии. Зондовой  методике удаления большой (малой) подкожных вен на зонде присущ ряд недостатков, связанных с травматизацией  венозных притоков и коммуникантных вен, лимфатических коллекторов и подкожных нервов.  Неслучайно,  для уменьшения нежелательных осложнений стриппинга предложены различные дополнительные манипуляции, в частности, дополнительные разрезы в местах впадения коммуникантов и крупных            притоков, прошивание травмируемых притоков, электрокоагуляция притоков, интраоперационная тампонада марлевой салфеткой канала вены, применение гемостатической губки и растворов адреналина, компрессия канала вены валиками и тугое бинтование, редукция кровотока за счет наложения жгута или пневмоманжетки.

Попытки уменьшить нежелательные последствия сафенэктомии привели к разработке инвагинационных методик удаления большой подкожной вены. Инвагинационные методики сафенэктомии не следует путать с инвагинацией фрагмента БПВ в ее просвет, т.е. пломбировкой вены, применяемой в качестве альтернативы удаления БПВ.  При инвагинационной технике сафенэктомии вена удаляется, выворачиваясь наизнанку наподобие чулка, что обеспечивается               применением олив малого диаметра и криостриппинга. Такой вворачивающий вену стриппинг сопровождается меньшим повреждением паравазальных структур – нервных и лимфатических стволов, меньшей частотой возникновения и развития соответствующих осложнений.

Криостриппинг представляет собой удаление вены на криозонде, который примораживается к стенке вены за счет криоадгезии. Эта методика обеспечивает отрыв дистального отдела вены без дополнительного разреза, а выворачивание ее наизнанку при стриппинге предупреждает повреждение нервных стволов. Первые попытки применения холодового воздействия на эндотелий вен с целью их склерозирования не привел к долгосрочным положительным результатам. Но на основе такого низкотемпературного воздействия французский флеболог R.Milleret в середине 80-х годов ХХ века разработал метод криоэкстракции варикозно измененных вен – криостриппинг. Метод основан на криоадгезии (прилипании) стенки вены к наконечнику зонда, охлаждаемому до – 85 градусов С за счет быстрого расширения ранее сжатых газов N₂O или СО₂ (эффект Джоуля-Томсона). Факт холодовой фиксации стенки вены к наконечнику зонда позволяет, во-первых, выполнить стриппинг без дополнительного лигирования терминального отрезка вены, а значит, без дополнительного разреза. Во-вторых, за счет примораживания вены не на всем протяжении, а лишь к наконечнику возникает возможность выворачивания вены внутрь (инвагинация) в процессе ее удаления, что сопровождается значительно меньшей вероятностью повреждения перивазально расположенных анатомических образований, прежде всего, нервов и лимфатических путей. (РИС. 2)

Рис. 2 Удаление большой подкожной вены на криозонде

Серьезный прогресс в применении криотехники для сафенэктомии связан с разработкой различных видов криозондов. Наличие разнообразных по структуре (жестких, гибких, жестких с гибким наконечником)  и разных по длине зондов создает необходимые условия для удобного проведения их по ходу большой и малой подкожных вен и их притоков.

Большое практическое значение имеет возможность экстравазальной адгезии и удаления измененных венозных притоков. Для введения малого криозонда достаточно прокола 2 мм, примораживание и удаление фрагментов вен возможно на расстоянии до 20 см от прокола. По ходу пальпаторно определяемой или маркированной до операции вены с помощью зонда осуществляется примораживание венозной стенки, что удается определить по возникновению эластичного сопротивления при тракции зонда. Экстравазальная криоэкстракция, как правило, позволяет удалить вену фрагментарно, что может быть проконтролировано визуально. Из одного и того же прокола процедура удаления какого-либо фрагмента может быть проведена и повторена необходимое количество раз. Кроме того, из одного прокола могут быть фрагментарно удалены группы варикозных узлов, расположенные в разных местах.  Таким образом, применение криотехники для удаления варикозных вен позволяет значительно сократить время операции, уменьшить количество и размеры кожных разрезов. 

Особенно удобно применение экстравазальной криоэкстракции у больных с рецидивом варикозной болезни после ранее перенесенного хирургического лечения, после флебосклерозирования, а также после перенесенного тромбофлебита. В этих ситуациях, как правило, имеют место рубцовые изменения подкожной клетчатки, частичная облитерация вен, расширенная сеть подкожных вен. При традиционной хирургической технике наличие этих особенностей затрудняет внутрипросветное применение зонда, требует выполнения значительного количества разрезов для полноценной обработки венозных коллатералей. Применение криозонда предоставляет возможности дистанционного удаления вен без выполнения больших разрезов, фрагментарного удаления и разрушения венозной сети за счет экстравазальной криофлебэкстракции. Использование криохирургии вен в таких ситуациях наиболее предпочтительно.

Накопленный опыт применения криотехники в лечении 174 больных варикозной болезнью позволяет нам выделить и ограничения ее применения. При слишком поверхностном расположении вен, невыраженности подкожной клетчатки существует опасность холодового и травматического (при тракции адгезированной вены) повреждения кожи (главным образом – субдермального слоя, нарушение трофики которого скажется и на эпидермисе). Для предотвращения этих осложнений целесообразно, во-первых, предварительное паравазальное введение физраствора в месте планируемой манипуляции для создания защитной прослойки, а во-вторых,  начинать тракцию вены максимально быстро при самых первых признаках примораживания. При выраженном липодерматосклерозе для уменьшения паравазальных повреждений бывает целесообразно также создать «гидравлическую подушку» по типу тумесцентной анестезии еще на этапе стриппинга БПВ. Методика экстравазального удаления притоков в стадиях С4-С6  даже при гидравлической препаровке тканей не является легкой. Возможно примораживание и удаление фрагментов фиброзных и жировых тканей, а для выполнения флебэкстракции, как правило, требуется многократное введение зонда. С учетом имеющихся трофических расстройств и липодерматосклероза применение этой методики в указанных стадиях  следует признать слишком травматичной, приводящей к необоснованному повреждению паравазальных тканей, прежде всего, путей лимфооттока. Кроме того, как показывает наш опыт, инфильтрационное введение физраствора или выполнение тумесцентной анестезии в объеме до 1000 мл легко переносится пациентами без признаков ХВН – при этом остаточная пастозность после операции сохраняется не более 48 часов. У пациентов с декомпенсированными формами ХВН (отеком, липодерматосклерозом, трофическими расстройствами) инфильтрация тканей  даже 400-500 мл жидкости сопровождается длительными послеоперационными отеками. Операции, выполняемые больным в поздних стадиях ХВН должны быть максимально щадящими по отношению к окружающим тканям. 

Энергетические альтернативы сафенэктомии.

Утопии оказались гораздо более осуществимыми, чем казалось ранее. И теперь стоит другой мучительный вопрос: как избежать окончательного их осуществления?

                                                                                  Николай Бердяев

 Идея термического воздействия на стенку вены с целью прекращения в ней кровотока не является новой. Электрокоагуляцию варикозно расширенных вен  начали применять еще в 50-х годах прошлого столетия. Эндоваскулярная электрокоагуляция (ЭВЭК) как способ выключения из кровообращения варикозно измененных вен была внедрена в практику чехословацкими хирургами K.Firt, L.Heigal, D.Jrivora в 1959 году. Вместо удаления вены был предложен механизм воздействия, чем-то схожий со склеротерапией: вызванный электродом ожог вены через стадию асептического воспаления  приводит к рубцеванию вены. Этот метод в различных модификациях применяли многие отечественные хирурги: В.С. Савельев, В.И. Милостанов, С.Р. Лампер, А.Н. Муранов, В.И. Ершов и др. Отмечая уменьшение сложности и травматичности электрохирургического вмешательства по сравнению с сафенэктомией по Бэбкокку, лучшие косметические результаты, Б.В.Петровский (1968) отмечал также нередкое развитие таких осложнений, как появление глубоких ожогов тканей даже  в стороне от места коагуляции, значительно выраженную воспалительную реакцию по ходу коагулированной вены. С.Р.Лампер и С.А.Пигин доказали преимущество биполярной коагуляции перед монополярной, применяемой основателями метода, для которой характерны вышеуказанные осдложнения. В.С.Савельев и соавт (1972) применяли методику американских авторов при начинающемся варикозе – паравазальную электрокоагуляцию. В настоящее время этот способ редко применяется в клинической практике в связи с частыми рецидивами, осложнениями (электроожоги, грубый фиброз) и неудовлетворительными косметическими результатами. Однако сообщения о применении этой техники появляются и по сей день.    

            Современный вариант термической деструкции вены — интравазальный термолиз — VNUS Closure Vein Treatment System.  Механизм радиочастотной окклюзии (РЧО) вены заключается в термическом повреждении ее стенки под воздействием электромагнитного излучения определенной частоты. Результатом этого является тромботическая окклюзия вены, стенка которой подвергается фиброзу, а диаметр ее резко уменьшается. Комбинация этих факторов обеспечивает надежную окклюзию и фиброзную трансформацию вены.

Методика РЧО следующая. После пункции большой подкожной вены на голени в нее помещают специальный катетер с циркулярным электродом на конце, который проводят до верхней трети бедра. После максимального опорожнения вены катетер извлекают со скоростью 2.5-3см/мин, при этом электрод индуцирует в мышечном слое вены температуру 85 градусов по Цельсию, что приводит к окклюзии сосуда. Эффективность этого метода составляет, по данным литературы, 92-93% (отсутствие рефлюкса через 1 год после лечения). Возможности радиочастотной облитерации большой подкожной вены с помощью VNUS были высоко оценены на 14-ом Всемирном конгрессе международного союза флебологов в 2001 году , на 3-ем конгрессе европейского венозного форума в 2002 году  и на Международном флебологическом конгрессе в Сан-Диего в августе 2003 года.. Отмечалось, что методика VNUS может являться малоинвазивной альтернативой кроссэктомии со стриппингом ствола, которые до сих пор являлись стандартом лечения варикозной болезни. Многие исследователи сообщали о сопоставимости результатов РЧО и традиционной флебэктомии, но меньшей инвазивности и меньшем количестве осложнений в раннем послеоперационном периоде. Однако, эта амбулаторно применяемая методика может сопровождаться и такими осложнениями, как кожные парастезии (7-16%), тромбофлебит поверхностных вен (2.2%), ожог кожи вследствие неглубокого расположения ствола (2%). Кроме того, называется весьма существенный её недостаток – высокая стоимость катетера с электродом однократного использования (около 700 долларов США), а стоимость самой процедуры на 2003 год составляла 2500 долларов США. Несмотря на это, представленные материалы по применению РЧО свидетельствуют о несомненной эффективности этого способа, одним из преимуществ которого является возможность использования его в амбулаторных условиях.

Одним из последних достижений в лечении варикозной болезни нижних конечностей является применение высокоэнергетических лазеров. Механизм селективной фотокоагуляции заключается в избирательном поглощении различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, что приводит к их избирательному разрушению без нанесения ущерба окружающей ткани.

Нами оперировано 148 больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей на стадии С2-С6 по СЕАР с помощью высокоэнергетического диодного лазера Dornier Medilas D SkinPulse с длиной волны 940 нм. Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) только большой подкожной вены (БПВ) выполнена у 122 больных, только малой подкожной вены (МПВ) четверым пациентам, БПВ и МПВ – у 22 больных. Дополнительно проводилась ЭВЛК притоков БПВ у 37 пациентов. Всего выполнено 257 полных или фрагментарных ЭВЛК венозных стволов и притоков. Максимальный диаметр БПВ на бедре при исследовании в положении стоя варьировал от 6 до 14 мм. Несмотря на то, что большинство иностранных хирургов считают ЭВЛК надежной альтернативой как стриппингу, так и кроссэктомии, мы сочли возможным отказаться от выполнения операции Троянова-Тренделенбурга у 24 пациентов (16,2%). Это были больных с незначительным (до 1 см) расширением ствола БПВ в области соустья и стволовым типом развития поверхностной венозной сети. Как самостоятельное вмешательство без каких-либо  других хирургических манипуляций на венах ЭВЛК БПВ применено лишь у 5 больных. Во всех остальных наблюдениях в связи с наличием несостоятельных коммуникантных вен и расширенных притоков проводились вмешательства на этих участках венозной системы.

При выполнении изолированной ЭВЛК производилась пункция большой подкожной вены иглой 18G (диаметр 1,3 мм, длина 45мм). Пункция выполнялась у медиальной лодыжки или в верхней трети голени по медиальной поверхности под визуальным и пальпаторным контролем или под контролем УЗИ. Через пункционную иглу в просвет вены до ее устья вводился проводник J-формы. Затем осуществлялась катетеризация вены, при постоянном ультразвуковом контроле ангиографический катетер 5F  позиционировался на 1,5 см дистальнее устья БПВ (РИС 3).

Рис. 3. Проведение лазерного световода  по стволу большой подкожной вены.

 После удаления проводника по катетеру вводился  световод, подсоединенный к диодному 940 нм лазеру Dornier Medilas D SkinPulse.

Следующим этапом вмешательства было выполнение тумесцентной анестезии по ходу коагулируемой вены. Раствор, содержащий 20,0-25,0 мл 2% раствора лидокаина, 0,5-1,0 мл 0,01% раствора адреналина на 1000,0 мл физиологического раствора, вводился струйно через специальную иглу «для орошения» под давлением 400-600 мм рт. ст. помпой » Dornier » в паравазальную клетчатку на голени и бедре. В условиях напряженной инфильтрации паравазальных тканей проводилась лазерная коагуляция в импульсном режиме (мощность 15Вт, длительность импульса 1сек, время между импульсами 1сек). При этом катетер со световодом извлекался с шагом от 3-5мм до 7-10 мм в секунду (на один импульс). На проведение лазерной коагуляции большой подкожной вены  требовалось от 80 до 180 импульсов, продолжительность самой манипуляции ЭВЛК, таким образом, не превышала 2-3,5 минут.

После завершения операции проводилось эластическое бинтование  голени и бедра пациента на сутки. В дальнейшем применялся компрессионный трикотаж  «Sigvaris» 2-й степени компрессии на период от 1 месяца и более в зависимости от выраженности патологических изменений вен.

При выполнении ЭВЛК как этапа комбинированной флебэктомии при наличие тотального рефлюкса по БПВ под общим или регионарным обезболиванием введение катетера в БПВ осуществлялось через разрез на 5-7 мм дистальнее медиальной лодыжки без проводника. Катетер продвигался в проксимальном направлении до устья БПВ, где его расположение проверялось УЗИ, или при выполнении традиционной открытой кроссэктомии – под прямым визуальным и пальпаторным контролем. (РИС 4.) 

Рис.4. Лазерная коагуляция большой подкожной вены в проксимальном участке после выполнения кроссэктомии

Комбинированные флебэктомии, проводимые в условиях  общего обезболивания или проводниковой анестезии, перед этапом лазерной коагуляции обязательно дополнялись тумесцентным введением в паравазальную клетчатку физиологического раствора. Эти операции завершали, как обычно, ушиванием кожных ран и эластической компрессией, продолжительность которой в послеоперационном периоде была обусловлена не видом оперативного вмешательства, а степенью хронической венозной недостаточности (ХВН) до операции.

В раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания назначались нестероидные противовоспалительные препараты 1 — 2 раза в сутки внутримышечно, перорально или в ректальных свечах. С целью профилактики тромбофлебита применялись низкомолекулярные гепарины  в профилактических дозах на срок 5 дней.

С первых суток послеоперационного наблюдения отмечается незначительная гиперемия по ходу коагулированной вены, пальпаторно определется умеренно болезненный плотный тяж. В ряде случаев может отмечаться субфебрилитет в вечернее время. У большинства пациентов с 1-3 суток после операции отмечалось появление экхимозов на бедре по ходу БПВ, реже  и в меньшей степени – на голени.

У 26 больных операция была выполнена в рамках «стационара одного дня», в котором послеоперационное наблюдение продолжалось от 40 минут до 6 часов. Еще 83 пациента после комбинированной флебэктомии с применением ЭВЛК были готовы покинуть клинику в течение 48 часов после операции. Это позволяет говорить о значительном снижении травматичности вмешательства, когда почти 74 % больных не нуждаются более чем в двух койко-днях после полноценной многокомпонентной операции.

 При УЗИ изменения после ЭВЛК выглядели следующим образом. В 1-3-и сутки в коагулированных венах кровоток отсутствует, в вене определяются плотные тромботические массы на всем протяжении (РИС. 5.).

Рис 5. Просвет большой подкожной вены при ультразвуковом ангисканировании в первый и третьи сутки после ЭВЛК.

На 3-4 неделе после операции определяются процессы фиброза, дифференцировать коагулированную вену, особенно на голени, затруднительно (РИС 6).

Рис. 6. Вид большой подкожной вены через месяц после ЭВЛК.

Лазерная коагуляция притока БПВ на голени в зоне маркированного до операции несостоятельного коммуниканта приводила к тромботической окклюзии последнего.

При морфологическом исследовании фрагментов вен, удаленных в процессе комбинированной флебэктомии после выполненной ЭВЛК выявлено, что в зоне воздействия имеются кратерообразные фокусы коагуляционного некроза интимы, субинтимарного слоя, перифокальная десквамация эндотелия, перифокальный отек, разволокнение мышечных волокон медии, отек средней оболочки с очагами некробиоза, коагуляционного некроза. Повреждения адвентиции не выявлено (РИС.7 ). 

Рис. 7. Стенка вены после лазерной коагуляции.

Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 10х100.

Серьезных осложнений от применения ЭВЛК мы не наблюдали. У 6 больных с 3 – 6 суток после ЭВЛК по ходу коагулированных вен отмечены участки протяженностью от 3 до 16 см с перифокальным отеком, более выраженной болезненностью, расцененные как фрагментарный тромбофлебит. Проводилось традиционное  консервативное лечение с положительным эффектом. У 22 больных отмечены преходящие парестезии по медиальной поверхности голени и стопы, которые полностью регрессировали при контрольном осмотре через 1,5 – 3 месяца. Снижают эстетический эффект операции наличие пальпируемого тяжа и длительная 2-3 месяца гиперпигментация по ходу коагулированной вены, которые наблюдались примерно у 1/3 больных.

В сроки от 1 до 24 месяцев после ЭВЛК результаты лечения оценены у 118 больных. Все больные отмечают хороший косметический эффект операции, незначительную выраженность болевого синдрома, восстановление трудоспособности в сроки, соответствующие ожиданиям. При контрольных УЗИ, выполненных в более поздние сроки, на голени определить наличие коагулированной вены практически невозможно, на бедре — она  представлена фиброзным тяжом. Обратного развития фиброзных процессов с восстановлением проходимости вены или увеличения зоны сохраненного кровотока не наблюдалось. 

Накопленный опыт позволяет  нам сформулировать ряд рекомендаций по применению методики ЭВЛК в хирургии варикозной болезни. Результаты морфологического исследования свидетельствуют о возникновении локального коагуляционного некроза эндотелия, являющегося в свою очередь основой формирования окклюзивного тромбоза коагулированной вены. Такой патогенез тромбоза теоретически не требует освобождения вены от крови,   компрессии по ходу вены и не лимитирует диаметр коагулируемой вены.  Результаты ЭВЛК у 36 пациентов, у которых диаметр большой подкожной вены на бедре  при УЗИ в положении стоя превышал 10 мм, не уступали таковым у пациентов с меньшим диаметром БПВ.

В первые часы после коагуляции кровоток по вене сохраняется, однако, у всех  больных  развитие окклюзивного тромбоза вен наступало в течение первых суток. Отсроченность тромботической окклюзии вен, возможно, является причиной фрагментарного сохранения кровотока у ряда пациентов в местах некоррегированного коммуникантного сброса, несмотря на повреждение интимы. Отсюда следует необходимость тщательной перевязки несостоятельных коммуникантных вен при выполнении ЭВЛК ствола БПВ или МПВ для профилактики рецидива варикоза. Наличие не менее чем у трети пациентов с ранней стадией ВБВНК несостоятельных коммуникантных вен значительно сужает круг пациентов, которым ЭВЛК может быть выполнена как самостоятельная операция. Кроме того, амбулаторный вариант ЭВЛК предусматривает коагуляцию БПВ лишь на бедре и в верхней трети голени, не затрагивая основных зон коммуникантного сброса на голени.

Стремление применить ЭВЛК как самостоятельную операцию с минимальной хирургической агрессией и максимальной косметичностью может привести к нерадикальности вмешательства и рецидиву болезни. Этот метод в связи с кажущейся  простотой выполнения, отсутствием тяжелых осложнений является весьма соблазнительным для слишком широкого, часто необоснованного применения, особенно в стремлении получить косметический эффект.

Полученные нами первые результаты применения ЭВЛК обнадеживают. Хотя изолированное применение этого метода на традиционном контингенте больных варикозной болезнью, обращающихся к хирургу, крайне незначительно, ЭВЛК надежно заменяет традиционную сафенэктомию в оперативном лечении. Появляется реальная возможность снижения продолжительности стационарного лечения, уменьшения частоты и тяжести осложнений. Однако, несомненно, необходимы более долгосрочные наблюдения, анализ отдаленных результатов для определения эффективности этого метода и его места в комплексном лечении больных варикозным расширением вен нижних конечностей.

Устранение горизонтального венозного рефлюкса.

Всякие болезни, которые происходят от переполнения, излечиваются опорожнением.

Гиппократ

Осмысливание патологической роли пораженных коммуникантных вен по сути начинается с работ R.Linton 1938-1953гг. Им впервые была показана роль недостаточных коммуникантных вен в патогенезе ХВН при ПТФС, а также значения нарушения лимфатического оттока в генезе отеков нижних конечностей при различных формах венозной патологии. Последующие работы H.Dodd и  F.Cockett (1956) показалианалогичную роль несостоятельности коммуникантных вен при варикозной болезни.

Операция по Линтону состоит из четырех компонентов:

1)      Удаление большой и малой подкожных вен и их разветвлений;

2)      разъединение связующих вен между глубокой и поверхностной системами с перевязкой и пересечением их под фасцией по внутренней и задней поверхностям;

3)      перерыв реканализованной и бесклапанной системы на бедре, чтобы прекратить рефлюкс крови из проксимального венозного русла и направить венозную кровь по другим каналам, где могут быть сохранены клапаны;

4)      попытка восстановления лимфооттока из супрафасциальной системы по глубоким лимфатическим путям, для чего производят фенестрацию глубокой фасции шириной 1 -2 см на всю длину разрезов (R.Kondoleon, 1912).

Frank B.Cockett, чье имя неизменно присутствует во всех руководствах по ангиологии и флебологии, будучи известным яхтсменом, назвал свою парусную яхту “Saphena minor”. После второй мировой войны он руководил клиникой болезней голени в госпитале Св.Томаса в Лондоне, разрабатывал вопросы анатомии венозной системы ног и особенно области лодыжек. Им описаны в надлодыжечном регионе – зоне язвообразования,-  пути прямого венозного сброса из системы БПВ в глубокие вены, эти результаты были подтверждены при флебографии. Придавая особое значение в развитии ХВН и трофических расстройств перфорантам, дренирующим надлодыжечную область,  F.Cockett также рекомендовал обязательную перевязку несостоятельных коммуникантных вен, но в отличие от R.Linton, только из разрезов в нижней трети голени и надфасциально.

При трофических изменениях мягких тканей голени на протяжении длительного периода выполнялись оперативные вмешательства по типу Линтона, направленные на устранение патологического кровотока из глубоких вен голени в поверхностные вены. Субфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен из продольных разрезов на всем протяжении голени позволила улучшить результаты лечения гемодинамических нарушений, однако выполнение широкого доступа через индуративно измененные ткани, являющегося крайне травматичным, сопровождается различными осложнениями, частота которых достигает 80%. Нагноение послеоперационной раны с краевыми некрозами кожи, рожистые воспаления, отеки, лимфорея, высокий риск повреждения заднеберцовых сосудов и большеберцового нерва способствовали поиску новых видов хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств.

D.Felder (1955) полагал, что перевязка несостоятельных коммуникантных вен должна осуществляться  непосредственно у места впадения в глубокие вены голени во избежания образования слепых венозных мешков. Для этого им предложен задний доступ, который не затрагивает зоны трофических расстройств, позволяет из одного разреза перевязать как медиальные, так и латеральные коммуникантные вены.

Существенным вкладом в повышение надежности и косметичности хирургического лечения ВБВНК при трофических расстройствах в нижней трети голени явилась дистальная окклюзия задних большеберцовых вен, предложенная А.Н. Веденским (1988). Выполнение этой операции не требует большого разреза в зоне нарушенной трофики, а окклюзия ЗББВ на протяжении прерывает ПВВС коммуникантов голени.

Перевязка несостоятельных перфорантов по Коккету и Линтону в настоящее время существенно отличается от предложенных самими авторами вариантов, хотя «исторические» названия операций остаются общепризнанными.

Надфасциальную перевязку перфорантов осуществляют через небольшие разрезы (0,2 — 1,5см) в зоне их клинического или ультразвукового обнаружения.

При варикозной болезни, протекающей с трофическими расстройствами кожи и подкожной клетчатки, ведущую роль в настоящее время играет субфасциальная эндоскопическая диссекцияперфорантных вен или SEPS. Эта методика обеспечивает снижение операционной травмы за счет возможности из 1-2 разрезов вне зоны трофических расстройств коагулировать или клипировать несколько несостоятельных перфорантных вен. Для выполнения SEPS необходима стандартная эндовидеохирургическая стойка, вкючающая в себя видеокамеру, монитор, осветитель, инсуфлятор со скоростью подачи газа не менее 6 литров в минуту. Инструментарий в зависимости от применяемой методики SEPS различен. Операция, как правило, проводится с редукцией кровотока, что обеспечивается наложением артериального жгута в средней трети бедра или применением специальной манжеты.

Большинство хирургов применяют SEPS при трофических расстройствах. Мы не исключаем  возможность применения этой методики  также при множественном перфорантном сбросе, выявленном  при дооперационном ультразвуковом дуплексном ангиосканировании. Позволяя уменьшить в последнем случае количество необходимых разрезов для ликвидации несостоятельных коммуникантов, а также позволяя напрямую визуализировать эти вены перед пересечением или коагуляцией, SEPS, несомненно является более серьезной операцией, чем надфасциальная перевязка вен. И, если при трофических расстройствах субфасциальная эндоскопическая методика в настоящее время является «золотым стандартом», то решение о выполнении ее только ради уменьшения количества разрезов или возможно лучшей визуализации коммуникантов должно опираться на результаты дооперационного обследования и опыта хирурга.

В настоящее время фирмы-производители медицинской техники выпускают специальные наборы инструментов для эндоскопической диссекции перфорантных вен.  Между тем, многие хирурги используют набор эндоскопических инструментов для лапароскопии, выполняя отдельный разрез для инструмента-манипулятора. Сложились две основные методики выполнения SEPS, определяемые по используемому оборудованию, —  тубусная- однопрокольная, использующая специальные инструменты, и троакарная двухпрокольная методика с использованием инструментария, применяемого в лапароскопической хирургии.

Применение тубуса объединяет направление обзора и манипуляционного канала, в узком субфасциальном пространстве манипуляционный инструмент всегда находится в центре экрана. Для введения тубуса используется разрез кожи 3 см в верхней трети голени по медиальной ее поверхности. После вскрытия фасции и отслаивания ее тупым путем от мышц  аппарат вводится в субфасциальное пространство. Дальнейшие действия  заключаются в ревизии субфасциального пространства, выявлении, выделении и обработке несостоятельных коммуникантных вен, последовательном продвижении в дистальном направлении. Другой вариант заключается в первоначальном продвижении тубуса к парамаллеолярной области с последующей обработкой вен на этапе выведении аппарата. Второй вариант чаще применяется нами при явлениях субфасциального склероза, когда продвижение тубуса фактически создает рабочее пространство.

В пользу несостоятельности перфорантных вен свидетельствуют следующие признаки: диаметр, превышающий 2 мм, прямой напряженный ствол, четкообразное изменение прямых коммуникантов с атонией стенки на протяжении, варикозно-атоническая деформация непрямых анастомозирующих перфорантных вен. После визуализации вены-перфоранта, последнюю с помощью крючка  или диссектора отсепаровывают от окружающих тканей (Р. При диаметре перфорантной вены менее 3 мм ее коагулируют и затем пересекают. В случае обнаружения вены более 3 мм целесообразнее биполярная коагуляция или клипирование с последующим пересечением. Это позволяет  избежать осложнения в виде кровотечения из культи пересеченной вены (РИС.8 ).

Рис.8. Выделение и коагуляция перфорантной вены при SEPS.

Перспективным является применение в ходе операции установки биполярной аппаратно-контролируемой коагуляции «LigaSure». Методика основана на биполярной электрокоагуляции, которая вызывает денатурацию коллагена и эластина в тканях с образованием зоны коагуляционного некроза, последующее проведение разреза через эту зону не сопровождается риском кровотечения. Система обеспечивает точное дозирование подаваемой энергии и давления электрода на ткань в течение необходимого времени с целью полного и надежного заваривания просвета сосудов, а также позволяет свести к минимуму прилипание ткани к браншам зажима, обугливание и термическое повреждение близлежащих тканей.  Методика является аппаратно-контролируемой. В результате биполярного воздействия значительно уменьшается травматическое воздействие на ткани за счет меньшего проникновения тепла в глубину, что более характерно для монополярных инструментов. Аппарат позволяет контролировать процесс биполярной коагуляции перфорантной вены путем измерения сопротивления между браншами коагулятора. При этом звуковой сигнал подается при надежной  облитерации сосуда, когда последующее пересечение безопасно и не приведет к развитию кровотечения из культи вены-перфоранта. Использование этой системы позволяет нам надежно коагулировать коммуникантные вены диаметром до 1,0 см и  практически полностью отказаться от клипирования вен.

Троакарная методика SEPS в своем стандартном варианте предполагает использование двух 10-мм-троакаров, которые вводятся через косопродольные или продольные разрезы в верхней трети голени по передне-медиальной ее поверхности (для эндоскопа) и в средней трети по медиальной или заднее-медиальной поверхности голени. Второй троакар вводится уже под визуальным контролем, поэтому его расположение может быть выбрано, исходя из конкретных задач операции.

В настоящее время наиболее рациональным и косметичным нам представляется использование двух 5-мм-троакаров с применением 5-милиметровой оптики и диссектора-коагулятора с аппаратом «LigaSure», который в большинстве случаев позволяет решить все задачи в ходе операции. Возможно применение и 5-мм-клипаппликаторов. Как показывает наш опыт, применение двух 5-мм-троакаров является  в настоящее время наименее травматичным способом субфасциальной коррекции патологического коммуникантного сброса.

Несмотря на то, что эндоскопический метод пересечения несостоятельных  перфорантных вен в ряде случаев сопровождается осложнениями, частота их развития значительно ниже, чем при классической операции Линтона-Фельдера. Так, по данным различных авторов общая частота осложнений, возникших при использовании эндоскопической методики, составила 5%, в то время как при проведении классической операции  более 20%. Раневая инфекция при открытых операциях возникала в 53% случаев (Пайрик Э.М., 1998) . Проведение эндоскопической диссекции перфорантных вен позволяет в абсолютном большинстве случаев избежать этого осложнения.  Приведенные данные вполне объясняют косметические результаты эндоскопического вмешательства. Так подавляющее большинство женщин (82%), перенесших операцию Линтона-Фельдера, были недовольны ее косметическим результатом, в то время как при применении эндоскопической техники  отрицательно оценили эстетический результат только 7% больных. Экономическая эффективность метода определяется сокращением послеоперационного койко-дня и высокими темпами восстановления трудоспособности. Вышеперечисленные преимущества позволили Совещанию экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 16.06.2000 г.) признать эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен методом выбора в хирургическом лечении больных с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей. Благодаря высокой эффективности, малому числу осложнений, хорошим косметическим результатам эндоскопический способ устранения патологического венозного рефлюкса в настоящее время становиться приоритетным в лечении тяжелых форм хронической венозной гипертензии нижних конечностей.

Говоря о ликвидации несостоятельных коммуникантных вен, необходимо отметить возможность их склерозирования под контролем УЗИ.  Современная ультразвуковая аппаратура, способная оценивать низкоскоростной кровоток с помощью энергетического допплера, позволяет выполнить эхосклерооблитерацию. Данный вид выключения патологических связей поверхностных и глубоких вен является перспективным, прежде всего благодаря своей объективности, точности и малоинвазивности. Однако следует отметить, что отдаленные результаты эхосклеротерапии не до конца изучены. Склерооблитерацию перфорантных вен под контролем ультразвука следует считать рациональной у пациентов с истинными рецидивами варикозной болезни, возникающими вследствие прогрессирования заболевания, а также в неотложной ситуации, обусловленной  рецидивирующими кровотечениями из глубокой трофической язвы голени. Остановка кровотечения путем склерозирования перфорантных и  прилегающих к язве подкожных вен позволяет проводить консервативное лечение, направленное на заживление язвенного дефекта и в последствии выполнить радикальную хирургическую операцию (рис. 9).

Рис. 9. Остановка кровотечения с помощью эхосклерооблитерации перфорантной вены у больной с рецидивными кровотечениями из трофической язвы голени.

 Мы располагаем опытом эхосклерооблитерации у 20 больных с послеоперационными рецидивами варикозной болезни, связанной с прогрессированием заболевания и у 3 больных с рецидивными кровотечениями из  трофических язв голени. За один сеанс склерозировались 1-3 коммуникантные вены. Облитерация достигалась введением 1-3% раствора фибро-вейна в среднем количестве около 0,3-0,6 мл. Непрерывная эластичная компрессия с обязательным использованием латексных подушек проводилась не менее 10 суток. Сразу после сеанса больным рекомендовали получасовую ходьбу. Осложнений эхосклеротерапии в виде тромбофлебита, тромбоза глубоких вен, некрозов кожи отмечено не было. Обследование пациентов с помощью УЗИ и окклюзионной венозной плетизмографии в ближайшем периоде после склерооблитерации позволило выявить улучшение показателей работы «мышечно-венозной помпы голени» и отсутствие кровотока в склерозированных сосудах.