Глава 9. Консервативное лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
- ← Глава 8. Трофические изменения мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
- Содержание
- → Глава 10. Тромбозы вен нижних конечностей и профилактика тромбоэмболических осложнений.
Современная флебология переживает период, когда позади остались попытки радикального излечения хронических заболеваний вен нижних конечностей с помощью хирургических методов. Оперативное вмешательство — ответственный, важный, но короткий эпизод в лечении хронической венозной недостаточности, а многие пациенты с проявлениями недостаточности венозного оттока вообще не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Исследования этиологии и патогенеза венозной гипертензии в системе нижней полой вены, а также накопленный клинический опыт свидетельствуют о необходимости комплексного подхода в лечении этой патологии.
Компрессионное лечение
Компрессионное лечение, без сомнения, можно назвать древнейшим видом терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Свидетельства о применении компрессионного бандажа можно найти на древнеегипетских папирусах и в китайских трактатах. Локальную компрессию с помощью специальных губок для лечения трофических язв применял Гиппократ. С этой же целью Авиценна использовал тугие повязки, смоченные вином.
Компрессионная терапия является единственным методом лечения, дошедшим до нас практически в неизмененном виде. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.
Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами. Бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока. По данным R. Stemmer уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению скорости кровотока в 5 раз. В горизонтальном положении компрессия усиливает прямой ток по несостоятельным венам и снижает рефлюкс. Этот эффект в большей степени обусловлен гидравлическими закономерностями, чем тем обстоятельством, что клапаны вен восстанавливают состоятельность в связи со сближением створок. Однако это не единственное звено воздействия эластической компрессии на венозный отток. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Но этот механизм реализуется лишь при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст.
Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную «емкость» и существенно увеличивает пропульсивную способность основного фактора венозного возврата — мышечно-венозной помпы голени.
И еще один аспект: сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к интенсивной выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови.
Показания к компрессионному лечению. Бесспорно, любое проявление хронической венозной недостаточности нижних конечностей является показанием к применению эластической компрессии. В тоже время в литературе нет четких рекомендаций относительно длительности применения этого вида лечения при различных формах нарушений венозного оттока. Наиболее часто выделяют ограниченный и длительный сроки использования компрессионного лечения. Показаниями к применению эластической компрессии на ограниченный промежуток времени считаются: хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни, профилактика хронической венозной недостаточности во время беременности, профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других видов хирургических операций. Компрессионное лечение на длительный срок назначается при посттромботической болезни, врожденных аномалиях венозной системы, хронической лимфовенозной недостаточности.
На наш взгляд такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике. Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.) ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Поэтому в большинстве случаев эластическая компрессия должна назначаться пожизненно. Изменяться могут средства компрессионного лечения и степень компрессии, однако, полное прекращение использования эластического бандажа не является патогенетически обоснованным. Эластическая компрессия на ограниченный промежуток времени должна применяться для профилактики развития венозной недостаточности во время беременности и с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений.
Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность.
Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы — эластичные бинты и медицинский трикотаж.
Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70 % от исходного состояния), средней (70-140 %) и длинной (более 140 %) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя — создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации и рабочее давление — создаваемое при мышечном сокращении.
Бинты длинной растяжимости – это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости.
Бинты средней степени растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов.
Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должно плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50-70% (рис. 1).
Рис. 1. Формирование компрессионной повязки с помощью эластичного бинта
Одним из основных принципов, которым следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности. С этой целью используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности.
Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки.
Компрессионная повязка с помощью эластичных бинтов может меняться ежедневно или накладываться на более длительный срок (1-3 недели). В первом случае бандаж накладывают утром до подъема с постели и снимают перед сном. Бессменное ношение компрессионной повязки в течение нескольких дней или недель требуется, как правило, при наличии трофической язвы нижней конечности в стадии грануляции или эпителизации. Такие повязки состоят из нескольких слоев. На трофическую язву накладывают топическое лекарственное средство и покрывают слоем хлопчатобумажного бинта, а затем накладывают эластичный бинт.
Применение эластических бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви.
Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы.
Современный медицинский компрессионный трикотаж это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они выпускаются крупными фирмами изготовителями с использованием натуральных (хлопок, каучук) и синтетических (эластан) материалов. При их изготовлении используется специальная бесшовная вязка с переплетением петель из эластичных, текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель. Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления.
Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств.
Лечебные чулки, гольфы и колготы, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на 4 компрессионных класса. Ношение трикотажа 1-го компрессионного класса (18,4 -21,2 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показаниями к использованию изделий 2-го компрессионного класса (25,1-32,1 мм рт. ст.) является, прежде всего, варикозная болезнь, в т.ч. у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж 2-го класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии.
При посттромбофлебитической болезни, флебодисплазиях, острых тромбозах поверхностных и глубоких вен, при лимфедеме следует рекомендовать медицинский трикотаж 3-го компрессионного класса (36,4 -46,5 мм рт. ст.). Показания к назначению 4-го класса компрессии (более 59 мм рт. ст.) — слоновость, тяжелые формы флебодисплазий (рис.2).
Безусловно, необходимо согласиться с рекомендациями многих авторов, что при невозможности ношения изделий с высокими степенями компрессии нужно рекомендовать пациенту использовать трикотаж с меньшим давлением, а не отказываться от его применения.
Рис.2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа различных степеней компрессии
Отличительной чертой медицинского компрессионного трикотажа является его подбор по индивидуальным размерам пациентам (рис.3).
Рис. 3. Индивидуальный подбор медицинского компрессионного трикотажа.
Количество точек измерения зависит от вида изделия (гольфы, чулки, колготы). Выбор вида медицинского трикотажа должен осуществлять врач, основываясь на особенностях нарушения венозной гемодинамики при том или ином заболевании. Так при начальных стадиях варикозной болезни с отсутствием вертикального патологического рефлюкса и наличием сброса крови по перфорантным венам достаточно ношения компрессионных гольфов. Наличие несостоятельности клапанов ствола большой подкожной вены требует применения чулок или колгот.
При использовании компрессионного трикотажа отсутствует необходимость моделирования цилиндрического профиля с достаточным давлением в определенных сегментах конечности, благодаря чему пациент может сам накладывать компрессионный бандаж, избегая ошибок, которые допускают больные, самостоятельно применяя эластические бинты.
Нельзя не сказать о неоспоримо более высоких эстетических качествах современного компрессионного трикотажа. Так декорированные лечебные изделия из синтетических волокон практически не отличаются от повседневного трикотажа.
В ряде случаев наиболее оптимальным является разумное сочетание различных видов компрессии.
В ближайшем периоде после венэктомии необходимо использовать бинты, а уже на 8-10 сутки после формирования послеоперационных рубцов больной может применять чулки или колготы 2-го компрессионного класса. Гольфы или чулки этого же класса могут быть с успехом использованы вместо бинтов при проведении процедуры микросклеротерапии. При выполнении склерооблитерации варикозно расширенных притоков подкожных вен возможно накладывать бандаж с помощью бинта, а поверх него использовать эластический трикотаж.
Таким образом, профессиональное дифференцированное использование современных методов и средств компрессионного лечения обеспечивает эффективную профилактику и лечение различных форм хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей, являясь незаменимым компонентом лечения заболеваний вен.
Фармакотерапия ХВН
На протяжении длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств. В последнее десятилетие произошел в буквальном смысле слова переворот в отношении использования фармакотерапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия. Значение медикаментозного лечения трудно переоценить учитывая, что лишь небольшая часть больных (около 10%) с симптомами хронической венозной недостаточности нижних конечностей нуждается в хирургическом пособии. У остальных пациентов консервативная терапия является основным видом лечебного воздействия.
Фармакотерапия при ХВН преследует несколько целей (рис.5).
Рис. 5 Цели медикаментозной терапии ХВН
Основные патогенетические звенья ХВН в упрощенном виде можно представить следующим образом.
Вследствие патологического веновенозного рефлюкса, обусловленного недостаточностью клапанного аппарата, происходит застой крови и повышение венозного давления в венозном русле нижних конечностей. Постепенно увеличивается проницаемость капилляров, развивается отек тканей. Повышенное венозное давление приводит к усиленной адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров, их последующей активации и миграции в ткани. При этом активизируются метаболические процессы, обусловливающие кислородзависимую и кислороднезависимую биоцидность нейтрофильных лейкоцитов. Из гранул лейкоцитов высвобождаются катионные белки, возникают реакции с освобождением свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение эндотелия капилляров с развитием значительных нарушений в системе микроциркуляции. Заключительным результатом вышеуказанной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и образование трофической язвы.
В соответствии с особенностями патогенеза ХВН с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд задач (рис.6).
Рис. 6. Задачи медикаментозной терапии ХВН.
Лекарственные средства, используемые в лечение заболеваний вен нижних конечностей можно разделить на средства системной терапии и топические лекарственные средства (рис.7).
|
|||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
Рис.7. Средства фармакотерапии ХВН
Для повышения тонуса вен используют целый ряд препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон, антистакс и др.
Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов (детралекс), производных рутина (троксевазин, венорутон), а также препаратов системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия (детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, антистакс).
С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии используют низкомолекулярные декстраны, антиаггреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту, тиклид, плавикс). Эту же задачу решает применение уже упоминавшихся средств: детралекса, гинкор форта, цикло 3 форта, эндотелона, антистакса, гливенола, энзимотерапии.
Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетонал, нимулид и др.) Противоспалительным эффектом обладают также современные флеботонические препараты.
По происхождению можно выделить несколько групп флеботропных препаратов (рис. 8).
Рис.8. Классификация флебоактивных препаратов
Группа бензопиронов включает около 25 лекарственных средств, оказывающих на организм разное воздействие, но одно из них общее – это уменьшение все видов высокобелковых отеков. Среди этой группы препаратов — альфа-бензопироны (в России не зарегистрированы) и гамма-бензопироны, представленные в России препаратами детралекс и цикло-3-форт. Механизм флеботонического действия этих препаратов связан с потенциированием действия норадреналина. Кроме флеботонического, эти препараты обладают противовоспалительным, лимфодренажным эффектами, угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла. Суточная доза детралекса составляет 2 таблетки в сутки, цикло-3-форт применяют по 1 капсуле 3 раза в сутки.
К группе бензопиронов относится также новый препарат – Антистакс, представляющий собой экстракт красных листьев винограда. Антистакс содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуронид и изокверцетин.
Препарат обладает капилляропротективным и противоотечным действиями, оказывает защитное действие на эпителий сосудов (стабилизируя мембраны) и увеличивает эластичность сосудов (нормализуя сосудистую проницаемость). Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки. На фоне приема Антистакса отмечается достоверное улучшение микроциркуляции и рост парциального напряжения кислорода в тканях.
Препарат выпускается в виде капсул, содержащих 180 мг действующего вещества. Стандартная терапевтическая доза – 2 капсулы в сутки утром натощак.
Производные рутина (венорутон, троксевазин) оказывают флеботоническое и ангиопротективное действие, уменьшают проницаемость и ломкость капилляров, обладают противовоспалительным эффектом Венорутон выпускается в виде капсул по 0,3 г. и таблеток 0,5 г. Суточная доза его составляет 0,9 – 1,0 г. Троксевазин применяют по 2-3 капсулы в день.
Из растительных экстрактов применяют сапонины (аэсцин, эскузан) и алкалоиды спорыньи (вазобрал).
Среди комбинированных препаратов — анавенол (основным активным компонентом которого является рутозид, а также входящий в него эскулин и дигидроэргокристин мезилат) и гинкор форт (состоящий из экстракта Гинкго билоба, троксерутина и гептаминола гидрохлорида). Гинкор-форт применяют по 1 капсуле 2 раза в сутки.
Синтетические препараты представляют собой обширную группу лекараственных средств разного механизма действия — алпростадил (вазапростан), дипиридамол, дицинон, добезилат кальция, клопидогрел, пентоксифиллин, трибенозид, тиклопидин.
Показания к применению различных групп препаратов зависит от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако клинический опыт позволил выработать определенные принципы фармакотерапии, а именно: а) Лечение должно быть курсовым; б) Длительность и регулярность повторения курсов медикаментозного лечения зависят от выраженности симптомов хронической венозной недостаточности. Так при легких нарушениях оттока крови, достаточно коротких (1,5 -2 месяца) лечебных курсов. При выраженных нарушениях оттока крови целесообразно увеличить длительность приема препарата как за счет удлинения курса лечения (до5-6 месяцев), так и за счет меньшего перерыва между ними.
В большинстве случаев при незначительно выраженной венозной недостаточности достаточно использования монотерапии одним из современных флеботоников. При выраженных нарушениях венозного оттока следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму лекарственных средств, в сочетании с другими видами лечения хронической венозной недостаточности. Подбор лечения должен быть индивидуальным.
Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности с развитием трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей. В этих случаях используется лечебная схема, которая включает несколько этапов.
Первый этап. На этом этапе основной целью применения фармакологичсеких препаратов является быстрое купирование симптомов воспаления и процесса деструкции тканей. Для этих целей проводят терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен). При наличии трофической язвы местно, как правило, применяют растворы антисептиков.
На втором этапе инициирование процесса репарации тканей, уменьшение симптомов венозной недостаточности являются основными задачами фармакотерапии. Продолжается лечение дезагреганами и антиоксидантная терапия, дополнительно назначают флебопротекторы (детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт и др.)
На третьем этапе основными средствами фармакотерапии являются флеботонические препараты.
Топические лекарственные формы могут назначаться на любом этапе в зависимости от клинических проявлений. Транскутанно целесообразно использование мазей, гелей, содержащих антиагреганты и флеботропные вещества (гепариновая мазь, лиотон 1000 гель, гинкоргель, цикло 3 крем и др.), иногда показано применение кортикостероидов.
На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только великое множество лекарственных средств, но и различных биологических производных, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). Однако перечислять все методы нет возможности еще и, потому что, никакие другие заболевания не породили такого огромного количества предложений, в которых подчас врачу трудно разобраться.
При наличие трофических язв топические средства должны применяться в зависимости от фазы раневого процесса.
Основные требования к препаратам для местного лечения трофических язв
В первую фазу раневого процесса
· Антимикробная активность
· Противовоспалительная активность
· Сорбирующий эффект
· Отсутствие аллергических реакций на препарат
· Обезболивающее действие
Во вторую и третью фазу раневого процесса
· Гранулирующий эффект
· Эпителизирующий эффект
· Антимикробная активность
· Отсутствие аллергических реакций на препарат
· Обезболивающее действие
Нельзя обойти стороной еще один важный аспект фармакотерапии — профилактику хронической венозной недостаточности. Прежде всего, это относится к пациентам, входящим в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Ее применение должно нивелировать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты действия ряда лекарственных препаратов. В основном речь идет о гормональной терапии у женщин. Пациентам этой группы с профилактической целью обычно рекомендуют эластическую компрессию, изменение образа жизни. В ряде случаев возникает необходимость назначения флеботропных препаратов.
Благодаря применению имеющихся в распоряжении лекарственных средств в настоящее время можно существенно улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности, улучшить качество жизни, повысить социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. По этим причинам фармакотерапия должна занять достойное место наряду с хирургическими методами, склеротерапией и эластической компрессией и стать одним из основных методов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Список литературы:
1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей/ Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 641 с.
2. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерипия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium medicum. – 2000. – прил. 1. — С.16 –22.
3. Remelet A.A. Место флеботропных средств в лечении заболеваний вен. //Флеболимфология. – 1999. — № 11. – С. 11 – 15.
4. Лазарев В.Н., Селиверстов А.А., Поздышев В.И. Опыт применения детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии.// Флеболимфология. — 2000. — № 11. – С. 24.
5. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. — 1998. — № 7. – С. 1 – 7.
6. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.
7. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.
8. Стойко Ю.М., Ермаков Н.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004.-Т. 10, № 4. – С.63-67
9. Гостищев В.К., Хохлов А.М. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей. // Хирургия. — 1991. — №10. – С. 100 -105.
10. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. // Consilium Medicum. – 2001. – Прил. – С. 28 – 31.
11. Пигаревский В.Е. Лизосомально-катионный тест // Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов: Сб. науч. тр. / Под ред. В.Е. Пигаревского. – Л., 1988. – С. 87 –101.
12. de Castro Silva M. Chronic venous inssufficiency of the lower limbs and its socio-economic significance // Phlebology. – 1995. — Suppl. 1. – P. 23-24.
13. Jantet G. RELIEF study: fist European consolidated data // Angiology. – 2000. – Vol. 51, № 4. — P. 31-37.
14. O, Donnel T. F. jr., McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency. //Surg. Clin. North Am. – 1990. — №70. – P. 159-180.
15. Widmer L., Biland J., Balas J.P. Doxium 500 in chronic venous insufficiency: double-blind placebo-controlled multicenter study. //Int Angiol. – 1990. — № 9. – Р. 105 – 110.
