Комбинированная флебэктомия и ее альтернативы

Хирургия варикозной болезни отличается большим разнообразием способов оперативных вмешательств, арсенал которых не перестает пополняться и в наше время. Позволим себе остановиться на современной тактике хирургического лечения варикозной болезни с использованием инновационных технологий, которые сравнительно недавно стали использоваться как за рубежом, так и в России. Но сначала небольшой экскурс в историю.

Начало современного хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей связывается с именем Фридериха фон Тренделенбурга и Алексея Алексеевича Троянова. Тренделенбург предложил в 1860 году выполнять через поперечный кожный разрез в верхней трети бедра перевязку и пересечение большой подкожной вены. Описание этой операции в литературе появилось в 1890 году. Заведующий отделением Обуховской больницы Санкт-Петербурга Алексей Алексеевич Троянов для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную пробе Тренделенбурга, а для лечения варикоза с недостаточностью клапанов им применялась «двойная лигатура v.saphena с вырезыванием». В 1910 году М.М. Дитерихс предлагал обязательную перевязку всех венозных стволов и проксимальных притоков БПВ. В зарубежной литературе пионером практического внедрения высокой приустьевой перевязки БПВ и впадающих в нее на этом уровне притоков считают Джона Хоманса (1916 г.). В настоящее время предложенную им операцию преимущественно называют кроссэктомией (J.Van der Stricht, 1986, J.Bergan, 1991) и активно используют в хирургической практике.

В конце XIX – начале XX веков активно применялась операция Троянова-Тренделенбурга, имели место лигатурные методики Гейстера, Давата, Шеде. О.Маделунг предложил свой способ иссечения подкожных вен. Следующим этапом Келлер и Бэбкок предложили внутрипросветное удаление вен – с помощью зонда. Часть из этих методик стала историей, часть из них претерпела некоторую трансформацию, но одно из наиболее древних и традиционных вмешательств – флебэктомия, патогенетическая обоснованность которой не вызывает возражений, широко применяется до сих пор. Наиболее важным этапом операции является кроссэктомия, которая выполняется и как самостоятельная операция (при тромбофлебитах). Основная задача кроссэктомии – полностью ликвидировать патологический вено-венозный сброс в паховой области. В настоящее время большинство флебологов отдают предпочтение паховому доступу, выполняемому по паховой складке. Этот доступ обеспечивает максимальную косметичность и кроме этого, он наименее травматичен, так как в его зоне практически нет крупных лимфатических коллекторов. Надпаховым доступом, выполняемым выше и параллельно паховой складке, пользуются, как правило, в случаи рецидивного варикозного расширения вен, когда желательно «работать» вне зоны рубцовых сращений.

Вторым обязательным этапом флебэктомии является удаление (стриппинг) ствола большой подкожной вены и ее притоков. Стриппинг является наиболее травматичной частью вмешательства и определяет тяжесть течения послеоперационного периода. В классическом варианте флебэктомии используется зондовая методика, предложенная Бэбкоком. При этом в просвет отсеченной вены вводится металлический зонд, вена привязывается к нему и вытягивается вместе с зондом. Отдельно удаляются расширенные притоки большой подкожной вены. При всей радикальности, данная методика имеет ряд недостатков, связанных с травматизацией венозных притоков и коммуникантных вен, лимфатических коллекторов и подкожных нервов.

В случае варикозного расширения вен в бассейне малой подкожной вены (МПВ), доступ к сафено-поплитеальному соустью (СПС) должен выполняться после маркировки его проекции под ультразвуковым контролем. Необходимость ультразвукового контроля обуславливается широкой вариабельностью расположения СПС. Классически описанное СПС (на уровне подколенной складки) встречается только у одного из трёх пациентов. Рефлюкс по малой подкожной вене в большинстве случаев распространяется до средней трети голени, а далее «уходит» в крупный приток, впадающий на этом уровне. К малой подкожной вене прилежит кожный нерв и часто нижние ветки заднего большеберцового нерва в верхней её части. Повреждение их при классическом стриппинге у большинства больных вызывает неврологические расстройства. Поэтому при несостоятельности МПВ предпочтительнее использовать современные миниинвазивные и внутрисосудистые методы устранения рефлюкса.

В наши дни появились альтернативы классической флебэктомии: инвагинационная сафенэктомия, криостриппинг, эндовенозная лазерная облитерация, радиочастотная окклюзия.

Инверсионный (инвагинационный) способ предполагает выворачивание вены наизнанку, наподобие чулка. Для этого используется специальные зонды, стрипперы Эша, криозонд и другие технические приспособления. Инверсионный способ гораздо менее травматичен, чем метод Бэбкока. Это обусловлено тем, что при выворачивании наизнанку вена бережно отслаивается от окружающих её тканей.

Наибольшее распространение получил ПИН-стриппинг по Эшу. ПИН-стриппер представляет собой металлический зонд с отверстием на конце. После кроссэктомии в просвет большой подкожной вены или малой подкожной вены вводится ПИН-стриппер, конец которого легко прощупывается под кожей. К проксимальному участку стриппера прочной нитью фиксируется БПВ или МПВ. Далее делается прокол кожи в дистальной части над стриппером и через это отверстие «вытягивается» инвагинированный сосуд. Таким образом, дополнительный разрез в дистальной части не делается.

Другим инвагинационным методом удаления магистральных подкожных вен является криостриппинг. Он представляет собой удаление вены на криозонде, который за несколько секунд охлаждается до -850С и примораживается к стенке вены за счет криоадгезии. Криозонд вводится через разрез для кроссэктомии в магистральную подкожную вену и проводится дистально до границы распространения рефлюкса. Там он примораживается к стенке сосуда и оперирующий хирург резким движением отрывает вену. Кровотечения из дистального конца практически не бывает из-за возникающего холодового спазма. Кроме этого, кровотечения практически не бывает и в раневом канале, за счет того же спазма.

Последнее время происходит широкое внедрение в практику внутрисосудистых методов для амбулаторного лечения варикозной болезни.

Наиболее распространёнными из них являются эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО), радиочастотная облитерация, микропенная эхоконтролируемая склеротерапия.

Смотрите наше видео об различных современных методах лечения варикоза: