6.1 Краткая характеристика клинических наблюдений

Опыт применения ЭВЛО в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова в лечении варикозной болезни превышает 3 тысячи пациентов.

В основу настоящего исследования были положены результаты обследования и лечения 1825 больных за последние 5 лет, с учётом освоения современного лазерного оборудования отечественного производства.

Средний возраст больных составил 43,9±12,2 (минимум 17 лет, максимум 73 года). Обследование и лечение осуществлялось как в стационаре, так и в амбулаторно-поликлинических подразделениях Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

До операции все пациенты проходили стандартное обследование, обязательно включавшее в себя комплексное ультразвуковое исследование с предоперационной маркировкой. Ультразвуковое ангиосканирование выполнялось на аппаратах Logiqe и Logoq bookxp (США) с режимами дуплексного и триплексного ангиосканирования.

В процессе комплексного ультразвукового исследования, проводимого всем больным, решали следующие задачи:

• определение протяженности и характера структурных изменений магистральных поверхностных вен и их притоков;
  
• оценка вариабельности диаметра венозных сосудов, их анатомиче-ские взаимоотношения (топографическая анатомия) и функциональные взаимосвязи;
  
• оценка состояния глубокой венозной системы нижних конечно-стей;
  
• выявление (локализация) несостоятельных перфорантных (комму-никантных) вен;
  

После клинического обследования проводилось УЗАС, в положении больного стоя как в состоянии спонтанного кровотока, так и с применением компрессионных проб. Во время исследования датчик перемещался по коже бедра или голени в нужном направлении, что позволяло лоцировать сосуд на всём его протяжении вверх или вниз, легко меняя ультразвуковые срезы тканей от поперечного к продольному – и обратно. В результате формировалось трехмерное представление об архитектонике исследуемой анатомической области. При исследовании диаметров БПВ (МПВ), в положении больного стоя, определяли диаметр максимального расширения вены. Как правило, такое расширение находилось сразу под остиальным клапаном.

Ретроградный сброс крови продолжительностью до 0,5 секунды считали физиологическим; это время необходимо для смыкания функционально полноценных створок венозных клапанов. Обратный ток крови длительностью более 0,5 секунды считали патологическим.

УЗАС у всех пациентов проводили в режиме панэхофлебографии, не ограничиваясь исследованием в стандартных эхографических окнах.

Статистическая обработка результатов исследования проводилось с использованием программного пакета Statistica 6.0. 

Для клинической оценки нарушения венозного оттока из нижних конечностей использовалась Международная классификации хронический заболеваний вен нижних конечностей СЕАР последнего пересмотра (B.Eklof, 2006).

Согласно данной классификации, больные были распределены по клиническим формам заболевания следующим образом (табл. 3):

Таблица 3. Распределение больных, оперированных с применением ЭВЛО, в зависимости от пола и клинического класса заболевания по СЕАР

Как видно из представленных данных, у большинства пациентов заболевание проявлялось наличием варикозно расширенных подкожных вен (класс С2). Почти в три раза меньше было больных класса С3, с наличием отёка.

Трофические изменения, в виде гиперпигментаций и липодерматосклероза, наблюдались у 132 больных, активные или зажившие трофические язвы отмечены были у 20 пациентов. Эти данные наглядно демонстрируют изменившийся в последние годы подход к отбору пациентов для выполнения ЭВЛО. Последние годы, с накоплением опыта, мы стали постепенно сужать показания к ЭВЛО. Следует отметить, что у больных с тяжелыми формами ХВН выполнялись, в основном, ЭВЛО перфорантных вен, как один из этапов комплексного лечения.

У 169 больных имел место рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей после проведенного ранее хирургического вмешательства. У всех пациентов с рецидивом возврат заболевания возник спустя несколько лет после оперативного вмешательства (от 6 месяцев до 26 лет).

Таблица 4.

Распределение больных (конечностей), оперированных с применением ЭВЛО

Из 1825 оперированных пациентов, 161 были оперированы на обеих нижних конечностях. Таким образом, ЭВЛО выполнена на 1986 нижних конечностях. При этом ЭВЛО БПВ выполнялось на 1680 конечностях, МПВ – на 306 конечностях. Одновременно было выполнено ЭВЛО 335 перфорантных вен. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и анатомического типа расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре представлено в таблице 5.

Таблица 5. 

Распределение больных (оперированной конечности) по клиническому классу «С» международной классификации СЕАР 

Эндовенозная лазерная облитерация БПВ проводилась на 1680, МПВ – на 306 конечностях. Во всех случаях – от СФС и СПС до нижней границы рефлюкса. Это явилось следствием точной топической диагностики и предоперационной разметки конечности непосредственно перед вмешательством под контролем УЗАС.

У 242 больных были произведены ЭВЛО 335 перфорантных вен. Распределение облитерированных перфорантных вен по локализации приведено в таблице 6.

Таблица 6. Распределение облитерированных перфорантных вен по локализации

Во всех случаях ЭВЛО магистральных подкожных вен дополнялась одномоментным устранением варикозно расширенных притоков. На 48 конечностях выполнялась эхоконтролируемая склерооблитерация притоков. На 1938 конечностях ЭВЛО дополняла минифлебэктомия. Склерооблитерацию производили с помощью микропены 3% этоксисклерола или фибро-вейна. На всю процедуру облитерации использовали не более 10-12 мл пены, которую готовили непосредственно перед введением. Ни в одном случае аллергических реакций отмечено не было.