Глава 7. Реконструктивные и восстановительные вмешательства при посттромботических окклюзиях и клапанной недостаточности магистральных вен.

Для определения патологического состояния, развивающегося после перенесенного тромбоза в системе нижней полой вены наиболее широко в клинической практике употребляются термины посттромбофлебитический синдром (А.В. Покровский, 1979)  и посттромботическая болезнь (В.С. Савельев с соавт., 1972). Определение этого состояния как болезни вполне правомерно, так как оно имеет конкретные причины возникновения и патогенетические механизмы развития, характерную клиническую картину, сопровождаясь нарушениями не только периферической, но и центральной гемодинамики (И.Г. Костенко, 1979; А.Н. Веденский, 1986).

Патогенез посттромботической болезни достаточно сложен, факторы, определяющие процесс реканализации тромба до сих пор плохо изучены. Между тем, морфологические изменения, лежащие в основе хронических нарушений микро- и макроциркуляции, возникающих вследствие перенесенного острого тромбоза магистральных вен имеют определенную закономерность в своем характере и последовательности.

Исход тромботического процесса во многом зависит от степени выраженности ретракции кровяного сгустка и спонтанного лизиса тромба. Наиболее часто после перенесенного тромбоза магистральных вен  наступает частичная реканализация просвета сосуда с флебосклерозом, реже — полная реканализация, либо диаметрально противоположная облитерация. Так или иначе, в функциональном отношении клапанные структуры  повреждаются при любом исходе тромботического процесса. Степень  же и характер морфологических изменений в клапанах зависят от ряда факторов: положения створок в момент тромбообразования, интенсивности процессов ретракции и спонтанного лизиса, характера тромботического процесса Следует отметить, что последствия тромбоза не ограничиваются изменениями венозной стенки и клапанов. Довольно часто перифлебит, развивающийся при тромбозе приводит к уплотнению и склерозу мягких тканей, окружающих сосудисто-нервный пучок, вследствие чего  последний оказывается заключенным в плотный соединительнотканный футляр.

Тромбообразование в системе нижней полой вены запускает каскад патофизиологических механизмов результатом которых является нарушение и последующее прогрессирование макро- и микроциркуляции в нижних конечностях. Вследствие анатомо-функционального единства всех отделов венозной системы патологическим изменениям подвергаются не только все венозные, но и лимфатические коллекторы нижних конечностей, приводя к развитию регионарной статической и динамической венозной гипертензии, неэффективности функционирования мышечно-венозной помпы конечности, снижению венозной емкости и скорости опорожнения вен (М.И. Лыткин, 1988). Вследствие жесткости венозной стенки и препятствии кровотоку микроциркуляторные расстройства, поначалу носящие компенсаторный функциональный характер, поэтапно превращаются в органические, участвуя в декомпенсации оттока крови из нижних конечностей.

Лечение посттромботической болезни до сих пор представляет довольно трудную задачу. Помочь больным, особенно при декомпенсации оттока крови из нижних конечностей, достаточно непросто, а навредить, например, необоснованно и неадекватно назначенным лечением легко, поэтому огромное значение имеет тщательный отбор больных при лечении различными методами.

Современная медикаментозная терапия в совокупности с применением эластичного трикотажа и физиотерапевтических методов лечения позволяет в подавляющем большинстве случаев предотвратить прогрессирование заболевания, однако рассчитана лишь на отсрочку тяжелых последствий нарушений гемодинамики. Часто, несмотря на строгое соблюдение принципов консервативной  терапии, заболевание продолжает неуклонно прогрессировать. Поэтому, несмотря на активное увлечение многими специалистами в последние годы так называемым «безоперационным лечением» этой патологии ведущие мировые флебологические школы все чаще возвращаются к переосмыслению имеющихся и развитию новых методов хирургического лечения нарушений гемодинамики при посттромботической болезни (G. Geroulakos, 2003). Все методы оперативной коррекции нарушений оттока крови при этом заболевании на сегодняшний день подразделяют на две группы:

1.        Корригирующие операции, направленные на ликвидацию патологических венозных сбросов при отсутствии или анатомической несостоятельности клапанного аппарата пораженных глубоких и патологически расширенных поверхностных вен (вмешательства на поверхностных и перфорантных венах, резекции глубоких вен, эндовазальная обтурация).

2.        Реконструктивные и восстановительные операции, направленные на обеспечение свободного оттока крови посредством шунтирования, перемещения клапанов или создания нового клапанного аппарата (направление оттока крови из пораженных глубоких магистральных вен в крупные притоки или поверхностные вены с сохранившимися клапанами, создание искусственных клапанов, трансплантация клапанов).

Корригирующие операции.

Лечение посттромботической болезни на протяжении длительного времени носило сугубо консервативный характер. Окончательным исходом тромбозов глубоких вен обычно считали их полную облитерацию. При этом вторичное варикозное расширение поверхностных вен считалось компенсаторным, и любое вмешательство на них соответственно неоправданным. Многие годы вмешательства на поверхностных венах при ПТБ считались противопоказанными (М. А. Егоров, 1936; Т. А. Лидский, 1958) и почти единственно допустимым оперативным вмешательством была кожная пластика постфлебитических язв.

По мере развития и накопления патоморфологических и клинических данных о реканализации вен в различные сроки после перенесенного тромбоза было установлено, что причиной ретроградного кровотока и соответственно патологического депонирования крови в венах нижних конечностей является деструкция клапанного аппарата вен в процессе реканализации.

При трофических изменениях мягких тканей голени на протяжении длительного периода выполнялись оперативные вмешательства по типу операции Линтона и Фельдера, направленные на устранение патологического кровотока из глубоких вен голени в поверхностные вены.

Субфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен из продольных разрезов на всем протяжении голени позволила улучшить результаты коррекции гемодинамических нарушений, однако необходимость выполнения широкого доступа через индуративно измененные ткани делает оперативное вмешательство крайне травматичным, сопровождающимся у оперированных довольно часто (6-70%) различными осложнениями. Нередкое нагноение послеоперационной раны с краевыми некрозами кожи, рожистое воспаление, лимфатические отеки, лимфорея, высокий риск повреждения заднеберцовых сосудов и большеберцового нерва побуждали к поиску новых видов хирургического лечения трофических изменений при посттромботической болезни.

Еще более травматичным явился метод надфасциальной перевязки перфорантных вен, предложенный H. Dodd и F. Cockett (1956г.) Из-за широкой отслойки кожи и подкожной клетчатки, при поиске несостоятельных коммуникантных вен в индуративно измененной кожной ткани, в послеоперационном периоде нередко возникали обширные краевые некрозы раны и язвы. В процессе выполнения этих операций обычно перевязываются и перфорантные артерии, что впоследствии значительно усугубляет трофические изменения (рис.1).

Рис.1. Хирургические доступы для перевязки коммуникантных вен.

а- по Cockett; б- по Linton; в- по Felder

Одним из основных механизмов рецидива язв голени является переключение венозной гипертензии из глубоких вен голени через вены стопы в зону язвы. Попытки в достаточной степени скорригировать кровоток в глубоких венах путем формирования «фасциального чулка» из глубокой фасции голени, перевязки или резекции бедренной и подколенной вены, в расчете на развитие коллатералей с полноценными клапанами оказались неэффективными и от применения этих операций почти полностью отказались. Более простым дополнением к операции Линтона явилась перевязка задних большеберцовых вен в нижней трети голени. Выбор задних большеберцовых вен был обусловлен их наибольшей функциональной значимостью в оттоке крови с периферии. Устранение патологического рефлюкса крови по этим венам в вены стопы и венозной гипертензии в этом бассейне способствовало стойкому заживлению трофических язв, уменьшению отеков. Однако, несмотря на это, оставшиеся неперевязанными коммуникантные вены голени при последующем рецидиве венозной гипертензии и декомпенсации регионарной венозной гемодинамики, в конечном итоге, приводили к рецидиву заболевания. С целью устранения рефлюкса крови из глубоких вен голени на широком протяжении, снижения венозного давления и улучшения дренажной функции «мышечно-венозной помпы» голени А.Н. Веденским была предложена надлодыжечная резекция задних большеберцовых вен на протяжении 5-6 см. устранение венозной гипертензии путем централизации кровотока в этих случаях способствовало более стойким результатам лечения, в связи с чем несколько позже эта операция была включена в комплекс оперативных вмешательств, объединенных общим названием – «операция разобщения». Обеспечение максимально изолированного кровотока по глубоким и поверхностным венам путем тотальной субфасциальной перевязки перфорантных вен, перевязки большой и малой подкожных вен выше приустьевых притоков с использованием модифицированного доступа Фельдера позволило избавить многих пациентов от страданий, связанных с прогрессированием заболевания, повторными трофическими язвами, а в конечном итоге — от тяжелой инвалидности. Однако необходимость выполнения достаточно протяженных продольных разрезов кожи в зоне трофических изменений не избавила от почти типичных для этих вмешательств послеоперационных осложнений. В качестве альтернативы этому методу А.Н. Веденским была предложена методика дистанционной окклюзии задних большеберцовых вен. Она позволяет сохранить перфорантные артерии и устранить ретроградный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и в вены стопы, ограничивая тем самым распространение венозной гипертензии на зону трофических расстройств.

Для этой цели позади медиальной лодыжки из разреза длиной 3 см обнажается сосудистый пучок. Обе задние берцовые вены перевязываются и пересекаются в нижнем углу раны, а в центральные концы вводится обтурирующий материал ‑ полоски шириной 2-3 мм из большой подкожной вены. В результате операции устраняется ретроградный кровоток по расширенным надлодыжечным перфорантным венам и по расширенным задним берцовым в плантарные вены стопы. Таким образом, из малотравматичного и довольно косметичного доступа решается проблема, которая требовала ранее двух операций ‑ перевязки надлодыжечных перфорантных вен и дистальной резекции задних берцовых вен.

Развитие общей эндоскопической хирургии стимулировало разработку миниинвазивных подходов в хирургии вен. Это прежде всего проявилось внедрением в клиническую практику методики субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен (СЭДПВ).

 Использование хирургического доступа к зоне трофических расстройств с применением эндоскипической техники позволяет значительно снизить частоту гнойно-некротических и других видов осложнений (с 20-50% и более при традиционной операции Линтона до 10-15% при эндоскопическом варианте операции), уменьшить сроки госпитализации (рис.2).

 

Рис. 2. Операционный доступ при эндоскопической диссекции перфорантных вен.

 Необходимость выполнения СЭДПВ возникает в случаях трудно поддающихся лечению и/или рецидивирующих трофических язв при посттромботической болезни, которые почти всегда имеются на фоне обширного очага липодерматосклероза и гиперпигментации. При инструментальном обследовании у таких больных, как правило, определяется интенсивный низкий олиго- или мультиперфрантный сброс через несостоятельные перфорантные вены, локализующиеся непосредственно в зоне трофических нарушений. Значимость перфорантного сброса и обширность трофических изменений являются решающими аргументами в пользу СЭДПВ.

В настоящее время целесообразность оперативного удаления поверхностных варикозно расширенных вен в сочетании с одновременной перевязкой недостаточных коммуникантных вен при ПТБ ни у кого не вызывает сомнений. Подлежат удалению только патологически измененные поверхностные вены, ухудшающие условия оттока из конечности, а вены, сохранившие полноценный клапанный аппарат, должны бережно сохраняться. Какой вид коррекции гемодинамики в системе глубоких вен голени должен быть применен у каждого конкретного больного должно решаться на основании комплексного всестороннего обследования нарушений оттока крови в каждом конкретном случае. В связи с этим применение превентивных и многоэтапных операций по коррекции регионарных нарушений флебогемодинамики при различных стадиях посттромботической болезни, а также изучение их эффективности представляется нам правомерным и перспективным.

Реконструктивные и восстановительные операции

В последнее десятилетие благодаря появившимся новым способам экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов, применению микрохирургической техники, возможности оптимальной коррекции лимфооттока широкое развитие получила реконструктивно-восстановительная хирургия посттромботической болезни.  Все виды реконструктивных операций можно разделить на три группы:

1. Операции, обеспечивающие свободный отток посредством шунтирования при сегментарных окклюзиях вен;

2. Восстановление функции клапанов в реканализованных венах путем их свободной пересадки (аутотрансплантации), создания искусственных клапанов или направления оттока по крупным ветвям, содержащим полноценные клапаны;

3. Комбинированные операции (сочетание первых двух видов)

Из операций, создающих дополнитель­ные пути оттока крови, наиболее известны сафеноподколенное шунтирование по Уоррену—Тайру и перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (операция Пальма—Эсперона), выполняемое при односторонней окклюзии подвздошных вен.

Рис.3. Схема операции перекрестного аутовенозного шунтирования (Пальма) при односторонних окклюзиях подвздошных вен

Предложение E. Palma о лечении односторонних окклюзий подвздошных вен посредством перекрестного аутовенозного шунтирования было значительным шагом в реконструкции периферической венозной системы . Предложенная техника наложения шунта в поперечном направлении ‑ в проекции путей естественной компенсации оттока крови по коллатералям – позволяет улучшить состояние венозной гемодинамики больной конечности. Однако в более отдаленном послеоперационном периоде часто возникали тромбозы, вследствие чего не обеспечивалась надежность и долговременность функционирования шунта и отношение к этим операциям стало более сдержанным.

Различные приемы артериализации кровотока посредством наложения временных артериовенозных фистул приводили к перегрузке венозной системы и формированию перегрузочной венозной гипертензии, патологической пульсации вен больной конечности и даже затруднению сердечной деятельности вследствие гипертензии в системе нижней полой вены. Небольшие артериовенозные фистулы закрывались самостоятельно, что приводило к тромбозу перекрестного шунта. К тому же необходимость повторного вмешательства для устранения образованной фистулы в совокупности с выше перечисленными отрицательными последствиями способствовала тому, что эти операции не нашли широкого применения. Не получили распространения ввиду значительной травматичности и малой эффективности методики формирования перекрестных шунтов из наружных срамных вен и с использованием поверхностной бедренной вены больной конечности. В дальнейшую разработку хирургического лечения односторонних окклюзий подвздошных вен большой вклад был сделан А.Н. Веденским.

В настоящее время считается, что возможность успешного выполнения реконструктивной операции в этой области зависит от следующих условий:

1. наличие пригодного венозного аутотрансплантата (обычно это большая подкожная вена, полностью или частично утратившая способность к спазму вследствие флебосклероза);

2. создание градиента давления у концов шунта до 100-150 мм.вод.ст. путем перевязки путей коллатерального оттока крови;

3. снижение травматичности и продолжительности основного хирургического вмешательства.

Лечение больных с односторонними подвздошными венозными окклюзиями должно быть разделено на два этапа, из которых операция перекрёстного аутовенозного шунтирования является первым. Второй этап ‑ удаление поверхностных варикозно расширенных вен, перевязка несостоятельных перфорантных вен или обтурация задних большеберцовых вен в пределах зоны трофически измененных тканей в нижней трети голени, эндоскопическая диссекция перфорантных вен выполняется через 3-7 месяцев после первого этапа. Малая травматичность первого этапа позволяет рано активизировать больных после операции, что дополнительно предохраняет шунт от тромбоза. Введение антикоагулянтов производится через 12 часов после операции, что снижает риск образования вокруг шунта гематомы, которая может значительно ухудшить восстановление кровоснабжения адвентиции шунта из окружающих тканей.

Наличие большой подкожной вены, пригодной для формирования шунта и утратившей способность к спазмированию стало основным и определяющим фактором успеха. Градиент давления всегда можно обеспечить, последовательно перевязывая коллатерали. Большинство (92%) оперированных нами пациентов имело варикозную форму посттромботической болезни, а большие подкожные вены, используемые для получения аутотрансплантата, обычно были патологически равномерно расширены. В венозной стенке определялись в большей или меньшей степени явления флебосклероза, клапаны были разрушены или полностью несостоятельны. Выделение аутотрансплантата не сопровождалось его резким спазмом. С учётом вышеперечисленных мер риск тромбоза шунта удалось снизить до 5% при варикозной форме посттромботической болезни. При неблагоприятных условиях для шунтирования риск тромбоза шунта повышается до 50%, о чём больной должен быть осведомлен перед операцией. Неблагоприятные условия, к которым относятся малый диаметр предполагаемого трансплантата (4-5 мм), рассыпной тип строения большой подкожной вены, сохранённая способность её к значительному спазму, отсутствие большой подкожной вены – могут послужить причиной отказа от хирургического вмешательства.

С целью профилактики патологических эктазий шунтов в отдаленные сроки после проведенных вмешательств показано профилактическое укрепление шунта лавсановыми спиралями с внутренним диаметром 9-10 мм.

Эта мера профилактики оказалась достаточно надёжной, но применяли мы ее не у всех пациентов, а только в тех ситуациях, когда аутотрансплантат равномерно эктазирован и при гидравлическом расширении его определялось локальное или диффузное истончение стенки. Спирали одевались только при выраженных эктазиях большой подкожной вены, и с учетом возможности последующего расширения шунта диаметр спирали выбирается больше диаметра шунта, а это в первое время это может ограничить развитие кровоснабжения шунта из окружающих тканей и привести к его тромбозу (рис.4).

Рис.4. Функционирующий перекрестный аутовенозный шунт с лавсановой спиралью через 11 лет после операции.

Опыт более 350 таких операций, выполненных по усовершенствованной методике, показывает, что со временем шунты подвергаются физиологическому расширению и приближаются по диаметру к размеру подвздошной вены здоровой ноги. К настоящему времени можно констатировать, что операция перекрёстного аутовенозного шунтирования при односторонних посттромботических окклюзиях подвздошных вен приводит к значительному улучшению состояния «больной» конечности. Эта операция надолго отодвигает или вовсе предотвращает возникновение декомпенсации венозного оттока из больной конечности и тяжелой инвалидности пациента.

При нарушении оттока крови по бедренной вене возможно выполнение  сафено-поплитеального шунтирования. В настоящее время показаниями к этой операции считаются:

— наличие облитерации или полной реканализации  бедренной вены;

— повышение давления в венах стопы при ходьбе;

— наличие нормальной большой подкожной вены;

— подходящий участок большой подкожной вены для наложения анастомоза.  

В случае полной реканализации глубоких вен обязательным условием является выключение реканализованного участка вены путем ее перевязки или резекции выше анастомоза. В ряде ситуаций необходимо формирование анастомозов с заднеберцовыми, крупными перфорантными и малой подкожной венами.

При наличии сохранившихся клапанов глубокой вены бедра А.Н. Веденским была предложена операция бедренно-глубокобедренного анастомоза. Целью такого вмешательства было устранение патологического рефлюкса крови за счет направления оттока крови через вену с клапанным аппаратом (рис.5).

Рис. 5.Схема операции образования анастомоза между бедренной веной и глубокой веной бедра по типу конец в бок после резекции участка бедренной вены.

Рядом зарубежных авторов была предложены реконструкция венозного оттока из бедренной вены по проксимальному отделу большой подкожной вены с полноценными клапанами. Однако у большинства оперированных больных в послеоперационном периоде был отмечен возврат параметров венозного оттока к дооперационным.

Хирургическая коррекция венозной гипертензии вследствие патологического венозного кровотока должна выполняться после тщательной оценки регионарных нарушений гемодинамики с учетом всех звеньев нарушения оттока крови из нижней конечности. Хирургическая тактика при лечении посттромботической болезни должна учитывать и основываться на следующих положениях:

1.  Посттромботические окклюзии магистральных вен нижней конечности и таза редко бывают изолированными;

2.  При сочетанных тромботических поражениях венозной системы нижних конечностей нарушения венозной гемодинамики обычно связаны с преимущественным поражением одного из сегментов магистральных глубоких вен;

3.  Оперативное лечение посттромботической болезни предполагает многоэтапную коррекцию гемодинамики на основании данных динамического многофункционального обследования больного.

Применяемый на основе этих положений комплекс оперативных вмешательств должен обеспечивать:

§ восстановление функции относительно несостоятельных клапанов вне зоны тромбоза глубоких вен;

§ максимальное разобщение патологических связей глубокой и поверхностной венозных систем посредством перевязки несостоятельных прямых и непрямых коммуникантных вен бедра, голени и стопы;

§ эндовазальную окклюзию реканализованных задних большеберцовых вен на протяжении зоны трофических изменений мягких тканей голени;

§ разобщение патологических сбросов крови из магистральных дуг синусов в систему глубоких вен голени,

В результате перечисленный комплекс оперативных вмешательств нормализует отток крови, восстанавливает нарушенную функцию «мышечно-венозной помпы» голени сочетаясь с малой травматичностью и хорошими косметическими результатами.

На сегодняшний день эта область хирургической флебологии содержит много нерешенных проблем и пока остается за рамками широкого применения. Разработка новых тактических подходов к хирургической коррекции регионарных нарушений венозной гемодинамики по-прежнему является актуальной проблемой современной флебологии.

Список рекомендуемой литературы.

1.  Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах.- Л.: Медицина, 1979.-223 с.

2.  Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. — Л. : Медицина, 1986. — 240 с.

3.  Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. — М.: Медицина, 1972. — 440 с.

4.  Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001. – 664 с.

5.  Стойко Ю.М., Лыткин М.И.. Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. – СПб., 2002. – 276 с.

6.  Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. — 2. ed. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976. — 323 p.

7.  Handbook of venous disorders. 2-nd Edition / Ed. by P. Gloviczki, J.S.T. Yao. — Hodder & Stoughton Educational, 2001 – 613 pp.