Заключение. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФЛЕБОЛОГИИ

     По меткому выражению профессора Б. А. Долго-Сабурова, «нарушение оттока крови не менее существенно для организма, чем расстройства ее притока; оно находит широкий резонанс во всей сосудистой системе». И в связи с этим, безусловно перспективным является новое направление — флебология, возникшее, несмотря на многовековое развитие, лишь в последние десятилетия. 

     За длительный период изучения проблемы венозного оттока многое удалось понять, внедрить, исследовать. Однако, до сих пор остается, наверное, как ни в одной другой системе, большое количество «белых пятен» и огромное по масштабам поле для деятельности. 

     Одним из перспективных направлений в этой области является, прежде всего, изучение строения и функционирования системы венозного оттока. 

     Анатомо-физиологические особенности и патофизиология венозной системы нижних конечностей сложны и многообразны. Полное понимание механизмов функционирования этой системы возможно с позиции мышечно-венозной гармонии, исходящей из функционирования различных элементов мышечного насоса и его окружения. Очевидна многочисленность факторов, разрегулирование которых способствует дестабилизации функциональной мышечно-венозной гармонии. Дисгармонизированная система, функционирующая вразнобой, может спровоцировать жестокие удары, способные повреждать клапанные аппараты. В связи с этим важными для дальнейших исследований являются вопросы зависимости функционирования «мышечно-венозной» помпы от состояния фасциальных футляров, особенностей артериального кровоснабжения, нервной регуляции. 

     Гемодинамический подход к оценке состояния венозной системы стал возможнен с развитием постоянноволнового допплера и различных видов сканирования. Сочетание таких положительных качеств, как неинвазивность (а следовательно, возможность неоднократных повторений), высокая информативность, специфичность, возвели современное ультразвуковое исследование в ранг «золотого стандарта» в изучении венозной патологии. Возможности этого метода с каждым днем растут. Безусловно, огромный вклад в это вносят как технические особенности аппаратов (появление новых мультипланарных датчиков, уменьшение их размеров), так и совершенствование компьютерного обеспечения с целью повышения возможности обработки информации, полученной от исследования. Перспективными являются использование функции Вflow, 3D-режима для визуализации морфологических особенностей и функции клапанного аппарата вен, внутрисосудистого ультразвукового исследования, ультразвуковых контрастов. 

     Использование других методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, также позволит ответить на многие насущные вопросы флебологии. 

     Современные хирургические методы коррекции нарушений венозного кровотока являются приоритетными, но они эффективны в ранних стадиях развития венозной гипертензии и оказываются менее радикальными в поздних стадиях патологических изменений, вызванных нарушением кавальной гемодинамики. Развитие концепции хирургического лечения прежде всего ранних форм нарушения венозного оттока должна занять доминирующее место не только в исследовательской, но и в практической деятельности. 

     Восстановительная хирургия в лечении посттромботической болезни предполагает решение двух основных задач: обеспечение свободного оттока крови посредством пересадки аутовенозных трансплантатов при локальной непроходимости глубоких вен и восстановление функции клапанов на путях оттока крови. 

     Первая задача решалась при односторонних окклюзиях подвздошных вен путем перекрестного аутовенозного шунтирования, что позволяет обеспечить свободный отток крови из нижней конечности. 

     Более сложным является решение второй задачи по восстановлению функции клапанов на путях оттока крови. Малоизученным остается вопрос о свободной аутотрансплантации клапанов в реканализованные глубокие вены. Имеется реальная возможность улучшения результатов лечения посттромботической болезни на основе широкого применения восстановительных операций на глубоких венах в специализированных центрах сосудистой хирургии. 

     Очевидно, что в практике хирургического лечения онкологических больных вполне оправданным является применение малотравматичных реконструктивных операций с целью устранения тяжелых проявлений окклюзии магистральных вен у онкологических больных в поздних стадиях заболевания. Перспективным является применение специальных фильтровстентов у этих пациентов. 

     В настоящее время все большую популярность приобретает эндовазальная коагуляция подкожных вен под ультразвуковым контролем. Высокая стоимость процедуры радиочастотной коагуляции (РК) — 2500 $ — способствовала развитию конкурирующей методики — эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК). Стоимость этой процедуры в 1,5—2 раза ниже РК. К недостаткам ЭВЛК относят более выраженный, по сравнению с РК, послеоперационный болевой синдром, частоту ожогов кожи. 

     Патогенетически обоснованная консервативная терапия может быть достаточно эффективной, что позволяет рассматривать ее как компонент превентивного лечения целого ряда заболеваний, связанных с венозной гипертензией. 

     Внедрение методов физиотерапевтического и восстановительного лечения требует своего дальнейшего изучения. 

     По мнению ведущих отечественных и иностранных флебологов, основными задачами в ближайшие годы во флебологии являются: 

1. Мониторинг оценки результатов новых технологий, включая отдаленный период. 
2. Определение показаний к применению каждого из методов как хирургического, так и консервативного лечения. 
3. Дальнейшие исследования по разработке пластических операций на клапанах глубоких вен (в частности, разработка искусственных венозных клапанов). 
4. Использование флеботоников и флебопротекторов в сочетании с компрессией для стимуляции закрытия венозных язв и профилактики их рецидивов. Влияние консервативной терапии в этом направлении представляется крайне важным. 
5. Методом выбора при лечении илеофеморального тромбоза в современных условиях является тромбэктомия с наложением артериовенозной фистулы, которая все чаще используется в хирургической флебологии. 
6. Генетические исследования в развитии ХВН. 

     Существенным направлением в изучении нарушений венозного оттока является оценка деятельности лимфатического русла. О тесной связи, как морфологической, так и функциональной, между венозной и лимфатической системами известно давно. Однако не до конца еще определена кардинальная тактика лечения больных с ХВННК при поражении лимфатического аппарата. 

     Таким образом, исследования, посвященные выявлению наиболее ценных маркеров патологических процессов венозной стенки, предшествующих появлению ее необратимых из менений, должны способствовать совершенствованию системы профилактики заболеваний вен и повышению качества лечения больных хронической венозной недостаточностью. 

     Оптимальная хирургическая тактика при эндовенозной термооблитерации должна опираться на знание путей распространения патологических рефлюксов крови в каждой конкретной клинической ситуации. 

     В лечении тромбофилий необходим персонализированный подход к ведению пациентов, в котором учитываются индивидуальные особенности каждого пациента, результаты генетического обследования, что позволяет повысить эффективность и безопасность проводимого лечения, снизить риск рецидивов тромбоэмболии, в том числе фатальных, а также сократить число инвалидизирующих форм течения заболевания. 

     Тромбозы глубоких вен остаются важной проблемой не только флебологии, но и всех отделений стационаров. При анализе клинической практики и существующих рекомендаций создан и оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм хирургического и терапевтического лечения. 

     Лечение трофических язв нижних конечностей как осложнений ХЗВНК остается одним из самых дорогих в структуре нозологий отделений гнойной хирургии. По данным многочисленных публикаций, экономические затраты на лечение пациентов с осложненными ВТЯ формами ХВН нижних конечностей не уменьшаются. Клинический опыт показывает, что только современное комплексное лечение позволяет добиться эпителизации даже застарелых, обширных по площади трофических язв. 

     Консервативная терапия в лечении ХЗВНК позволяет существенно улучшить результаты лечения хронической венозной недостаточности, улучшить качество жизни, повысить социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. 

     А полноценная организация флебологической помощи в амбулаторных центрах позволит максимально объединить все направления лечения ХЗВНК, осуществить широкий спектр профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, а в случае необходимости подготовить и своевременно направить для лечения в специализированное стационарное подразделение. 

     Плодотворная совместная работа НМХЦ им. Н. И. Пирогова с физическим и математическим факультетами МГУ им. М. В. Ломоносова, НИИ им. А. Н. Баха, Институтом общей физики им. А. М. Прохорова (ИОФРАН), Институтом лазерных и информационных технологий (г. Троицк) в области экспериментальных исследований позволит оптимизировать методики эндовенозной термооблитерации и улучшить результаты хирургического устранения рефлюкса по магистральным поверхностным венам.